演講人：日期：壓瘡的分級及護理要點CATALOGUE目錄壓瘡的分級概述Ⅰ期壓瘡的護理Ⅱ期壓瘡的護理Ⅲ期壓瘡的護理Ⅳ期壓瘡的護理壓瘡的預防與管理壓瘡治療案例研究01壓瘡的分級概述定義壓瘡是指皮膚或皮下組織在長時間受壓或受到壓力、剪切力等作用后，局部血液循環障礙引起的缺血性壞死或皮膚破損。成因壓力、摩擦力、剪切力等因素導致局部組織缺血、缺氧、營養不良，進而發生壞死。常見于長期臥床、癱瘓、昏迷等患者。壓瘡的定義與成因壓瘡分級的臨床意義評估病情通過分級可以客觀地評估患者的病情，為制定治療和護理計劃提供依據。預測風險根據分級可以預測患者發生壓瘡的風險，采取針對性的預防措施。指導護理不同級別的壓瘡需要不同的護理措施，分級有利于指導護士進行規范化護理。壓瘡分級的四個階段第一階段（淤血紅潤期）皮膚出現紅、腫、熱、痛或麻木，但皮膚表面無破損。02040301第三階段（淺度潰瘍期）皮膚破損嚴重，形成淺層潰瘍，有黃色滲出液和壞死組織，疼痛加劇。第二階段（炎性浸潤期）皮膚出現水泡、破皮或淺層潰瘍，并伴有疼痛、紅腫等癥狀。第四階段（壞死潰瘍期）潰瘍深達肌肉、骨骼或關節，伴有大量壞死組織和膿液，甚至引起敗血癥等嚴重并發癥。02Ⅰ期壓瘡的護理紅腫壓瘡周圍組織溫度升高，出現局部發熱現象。發熱疼痛患者感到壓瘡部位疼痛，尤其在受壓或移動時疼痛加劇。壓瘡部位出現局部紅腫，皮膚完整性尚未破壞。癥狀識別：紅腫、發熱、疼痛定期翻身每2-4小時翻身一次，避免長時間受壓。減壓裝置使用使用減壓床墊、氣墊床等裝置，減輕局部壓力。護理措施：定期翻身、減壓裝置使用保持壓瘡部位皮膚清潔干燥，避免尿液、糞便等刺激。皮膚清潔使用皮膚保護劑，如爽身粉、賽膚潤等，減少皮膚摩擦和受損。皮膚保護預防感染：皮膚清潔與保護03Ⅱ期壓瘡的護理癥狀識別：水皰、破裂、淺表潰瘍水皰表現皮膚局部出現水皰，可伴隨疼痛、瘙癢感，周圍皮膚發紅、腫脹。水皰破裂水皰破裂后，可形成淺表潰瘍，呈現紅色或粉紅色，伴有滲出液。淺表潰瘍潰瘍表面較淺，邊緣整齊，有黃色或白色滲出物，周圍皮膚紅腫。清潔消毒使用生理鹽水或溫和消毒液清洗傷口，去除壞死組織和分泌物，減少感染機會。護理措施：清潔消毒、無菌敷料覆蓋無菌敷料覆蓋選擇無菌紗布或泡沫敷料覆蓋傷口，保持傷口濕潤，促進愈合。定期更換敷料根據傷口情況，定期更換敷料，避免敷料過濕或過干影響傷口愈合。感染控制：抗生素使用與監測抗生素使用在醫生指導下使用抗生素軟膏或口服抗生素，以預防感染或控制感染擴散。感染監測密切觀察傷口情況，如出現紅腫、疼痛、滲出等感染癥狀，及時處理并報告醫生。預防措施保持患者皮膚清潔干燥，避免受壓和摩擦，定期檢查并翻身，預防壓瘡的發生和惡化。04Ⅲ期壓瘡的護理皮膚壞死皮膚破損，形成深度不一的潰瘍，邊緣不整齊，有膿性分泌物。潰瘍形成膿性分泌物傷口感染，出現黃色或綠色的膿液，伴隨異味。局部組織壞死，呈現黑色、褐色或白色，失去正常彈性和光澤。癥狀識別：皮膚壞死、潰瘍、膿性分泌物護理措施：清創、負壓引流清創處理去除壞死組織和膿液，減輕感染癥狀，促進傷口愈合。負壓引流保持傷口清潔使用負壓吸引裝置，將傷口內的膿液和滲出物引出，促進傷口愈合。定期更換敷料，保持傷口干燥和清潔，避免交叉感染。123促進愈合：抗生素治療與營養支持抗生素治療根據藥敏試驗結果，選擇合適的抗生素進行全身或局部治療，控制感染。030201營養支持提供高蛋白、高維生素、高熱量的食物，促進傷口愈合和身體康復。并發癥預防密切觀察傷口情況，及時發現并處理并發癥，如感染、骨髓炎等。05Ⅳ期壓瘡的護理癥狀識別出現深度組織損傷，傷口深度可達肌肉、肌腱或骨表面。深部潰瘍傷口周圍出現黑色、焦痂或腐爛的組織，伴有惡臭。壞死組織可見骨骼或關節，且傷口難以愈合。骨暴露外科清創清除壞死組織和腐肉，減輕傷口感染。植皮手術在徹底清創后，可進行自體皮膚移植，促進傷口愈合。護理措施抗生素應用根據傷口情況選擇合適的抗生素，以控制感染。全身支持包括營養支持、糾正低蛋白血癥、維持水電解質平衡等，提高患者整體健康水平。綜合治療06壓瘡的預防與管理定期變換體位選擇減壓床墊，分散身體壓力，降低壓瘡風險。減壓床墊使用體位調整側臥位時盡量保持30°側傾，以減少臀部壓力。每2-3小時翻身一次，避免長時間壓迫同一部位。定期變換體位與減壓床墊使用皮膚護理與營養支持皮膚清潔保持皮膚干燥、清潔，避免尿液、糞便等刺激。護膚品選用營養支持選用無刺激、透氣性好的護膚品，避免皮膚過敏。提供高蛋白、高維生素飲食，促進皮膚修復和抵抗力。123患者教育與家屬指導患者教育讓患者了解壓瘡的危害，掌握預防壓瘡的方法。030201家屬指導指導家屬如何正確照顧患者，協助患者翻身、清潔皮膚等。隨訪與評估定期隨訪患者，評估壓瘡預防效果，及時調整措施。07壓瘡治療案例研究案例一：Ⅰ期壓瘡的護理與預防患者情況一位長期臥床的老年患者，尾部骶骨處出現紅斑，壓之不褪色，診斷為Ⅰ期壓瘡。護理措施定期翻身，避免同一部位長時間受壓；使用壓瘡預防床墊；保持皮膚清潔干燥，避免潮濕和排泄物刺激。預防措施加強營養，增強機體抵抗力；定期按摩受壓部位，促進血液循環；避免摩擦和剪切力。案例二：Ⅱ期壓瘡的感染控制一位截癱患者，骶尾部出現水皰，部分水皰破裂，有黃色滲出液，診斷為Ⅱ期壓瘡合并感染。患者情況局部清創，清除壞死組織和滲液；使用抗感染藥物進行局部和全身治療；加強翻身和體位調整，避免感染擴散。護理措施保持創面清潔干燥，定期更換敷料；密切監測感染指標，及時調整治療方案。感染控制案例三：Ⅲ期壓瘡的清創與愈合患者情況一位昏迷患者，背部出現深度潰瘍，可見肌肉和骨骼，診斷為Ⅲ期壓瘡。護理措施進行徹底清創，去除壞死組織和腐肉；使用促進傷口愈合的藥物和敷料；加強全身營養支持，促進愈合。愈合過程定期觀察創面愈合情況，調整治療方案；加強換藥和消毒，防止再次感染。一位長期臥床的老年患者，臀部出現大面積深度潰瘍，伴有嚴重感染和組織壞死，診斷為