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文檔簡介
醫院死亡家屬協議書?甲方(醫院方):名稱:[醫院全稱]法定代表人:[姓名]地址:[醫院地址]聯系方式:[聯系電話]乙方(家屬方):姓名:[家屬姓名1]性別:[性別]身份證號碼:[身份證號1]地址:[家庭住址1]聯系方式:[聯系電話1]與死者關系:[與死者具體關系,如配偶、子女等]姓名:[家屬姓名2]性別:[性別]身份證號碼:[身份證號2]地址:[家庭住址2]聯系方式:[聯系電話2]與死者關系:[與死者具體關系,如配偶、子女等]鑒于患者[患者姓名]在甲方醫院接受治療,最終不幸死亡,為妥善處理相關事宜,甲乙雙方經平等、自愿、充分協商,就醫院死亡相關事宜達成如下協議:一、標的物或服務具體描述患者[患者姓名]于[入院日期]因[病情簡述]入住甲方醫院,甲方按照醫療規范對患者進行了相應的診斷、治療及護理服務。但最終患者于[死亡日期]在醫院不幸去世。二、權利義務(一)甲方權利義務1.甲方有權要求乙方提供與患者治療、死亡相關的真實信息及資料,以便進行準確的醫療記錄和后續處理。2.甲方應當按照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,對患者實施醫療救治。在患者救治過程中,盡到合理的診療注意義務,保障醫療服務的質量和安全。3.患者死亡后,甲方有義務按照規定對尸體進行妥善處理,并及時通知乙方。處理方式應符合相關法律法規及醫療衛生行業的通行做法。4.甲方應當向乙方提供患者在院期間的病歷資料,包括但不限于門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、檢驗報告、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。病歷資料應當客觀、真實、完整,不得隱匿、偽造、篡改或者銷毀。(二)乙方權利義務1.乙方有權要求甲方對患者的診療過程進行合理說明,包括病情診斷、治療措施、用藥情況等,甲方應當如實解答。2.乙方應當配合甲方進行醫療救治工作,按照醫院的要求提供患者的病史、過敏史等相關信息,并簽署必要的醫療文書。3.患者死亡后,乙方應當按照甲方的安排,及時辦理尸體交接及相關手續。如乙方對尸體處理有特殊要求,應當在合理時間內提出,并與甲方協商一致。4.乙方應當尊重醫學科學,理解醫療行為的局限性。不得干擾醫院的正常醫療秩序,不得侮辱、誹謗、威脅、毆打醫務人員或者侵犯醫務人員的人身自由、人格尊嚴。三、費用及支付1.關于患者在醫院治療期間所產生的醫療費用,乙方應當按照醫院的收費標準及時結清。具體費用明細以醫院出具的收費清單為準。2.若乙方對醫療費用存在疑問,有權在規定時間內提出查詢申請,甲方應當予以配合并作出合理說明。四、保密條款1.雙方應對在處理本次醫院死亡事件過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意,不得向任何第三方披露。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[x]年。五、違約責任1.若甲方違反本協議約定,未按照規定提供病歷資料或對尸體處理不當等,給乙方造成損失的,應當承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于直接經濟損失、精神損害撫慰金等。具體賠償金額根據實際損失情況及相關法律規定確定。2.若乙方違反本協議約定,未及時結清醫療費用或干擾醫院正常醫療秩序等,甲方有權采取相應措施,包括但不限于暫停提供相關服務、追究法律責任等。乙方應承擔由此給甲方造成的一切損失。3.任何一方違反保密條款的約定,應當向對方支付違約金[x]元,并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約金不足以彌補對方損失的,違約方還應當繼續賠償。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方(蓋章):__________________法定代表人或授權代表(簽字):______簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字):__________________簽訂日期:___
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