醫院放棄檢查協議書?甲方（醫院方）：名稱：[醫院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫院地址]聯系方式：[聯系電話]乙方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號碼：[身份證號]地址：[患者地址]聯系方式：[聯系電話]鑒于乙方因自身身體狀況等原因，向甲方提出放棄某些特定檢查項目的需求，經雙方友好協商，依據《中華人民共和國民法典》相關規定，達成如下協議：一、協議背景及目的乙方在甲方處就診，經醫生初步診斷后，建議乙方進行一系列相關檢查以進一步明確病情，但乙方基于自身對病情的認知、經濟狀況、身體承受能力等多方面因素考慮，決定放棄部分檢查項目。雙方經充分溝通，為明確雙方權利義務，特簽訂本協議，以保障雙方合法權益，避免后續可能產生的爭議。二、標的物或服務具體描述1.擬放棄的檢查項目檢查項目一：[具體檢查項目名稱1]，該檢查通過[簡要介紹檢查原理]，旨在[說明該檢查對于診斷病情的作用]。檢查項目二：[具體檢查項目名稱2]，采用[檢查方法]，能夠幫助醫生了解[該檢查所針對的身體狀況方面]。......（如有多個擬放棄的檢查項目，依次詳細描述）2.放棄檢查可能產生的影響甲方已向乙方充分說明，放棄上述檢查項目可能導致乙方病情無法得到全面、準確的診斷，進而影響后續治療方案的制定和治療效果。若因放棄檢查導致病情延誤或未能及時發現潛在的健康問題，乙方可能需要承擔由此產生的不利后果。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方如實告知其身體狀況、病史、家族病史等與病情相關的信息，以便在乙方放棄檢查的情況下，仍能為乙方提供盡可能準確的診斷和治療建議。在乙方簽署本協議后，對于因乙方放棄檢查而可能出現的診斷不明確、治療效果不佳等情況，甲方不承擔因乙方放棄檢查直接導致的額外責任，但甲方應盡合理的注意義務，依據現有信息為乙方提供適當的醫療服務。2.義務向乙方詳細說明擬放棄檢查項目對于診斷病情的重要性、必要性以及放棄檢查可能產生的風險和后果，確保乙方在充分了解相關信息的基礎上，自愿做出放棄檢查的決定。甲方應提供清晰、易懂的書面告知材料，并由乙方簽字確認已收到并理解告知內容。在乙方放棄檢查后，甲方仍應根據乙方的癥狀、體征及現有檢查結果，盡專業職責為乙方制定合理的治療方案，并在治療過程中密切關注乙方病情變化，及時調整治療措施。妥善保管與乙方此次就診相關的病歷、檢查報告等資料，按照醫療檔案管理規定保存，以備后續可能的查詢和復診使用。（二）乙方權利與義務1.權利有權自主決定是否放棄某些檢查項目，在簽署本協議前，乙方有充分的時間考慮放棄檢查的利弊，并可就任何疑問向甲方醫生咨詢。在甲方按照本協議履行義務的情況下，乙方有權要求甲方提供符合醫療規范的診斷和治療服務。2.義務向甲方如實告知自身身體狀況、病史、家族病史等與病情相關的信息，不得隱瞞或虛報重要信息，否則應承擔由此導致的一切不利后果。在簽署本協議前，仔細閱讀并充分理解甲方提供的關于放棄檢查項目的風險告知書內容，明確知曉放棄檢查可能帶來的風險和后果。如乙方對告知內容有任何疑問，應及時向甲方醫生詢問，確保在完全理解的情況下簽署本協議。按照甲方制定的治療方案積極配合治療，按時服藥、定期復診等。若乙方因自身原因不配合治療，導致病情加重或出現其他不良后果，乙方應自行承擔責任。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定向乙方充分說明放棄檢查項目的風險和后果，導致乙方在不完全知情的情況下簽署本協議，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括乙方因該不完全知情簽署協議而遭受的直接經濟損失以及乙方因病情延誤可能產生的合理預期損失（如因病情惡化需要額外支付的醫療費用、誤工費等），但具體賠償金額需根據實際情況，由雙方協商確定或通過合法途徑解決（如申請醫療糾紛調解、提起訴訟等）。同時，甲方應采取措施彌補因未充分告知給乙方造成的影響，如重新向乙方詳細說明相關情況，完善告知程序等。2.乙方違約責任若乙方未如實告知甲方與病情相關的重要信息，導致甲方基于錯誤信息為乙方提供診斷和治療服務，乙方應承擔由此給甲方造成的一切損失，包括但不限于甲方因誤診而采取錯誤治療措施所產生的醫療成本增加、因可能引發的醫療糾紛而產生的處理費用等。同時，乙方應按照甲方的要求，配合提供真實信息，以便甲方對后續治療方案進行調整。若乙方違反本協議約定，未按照甲方制定的治療方案配合治療，甲方有權暫停對乙方的治療服務，直至乙方認識到錯誤并承諾改正。若乙方的違約行為給自身病情造成嚴重惡化，乙方應自行承擔全部責任，甲方不承擔因乙方違約導致的超出正常醫療服務范圍的責任。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協議履行過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。3.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續履行本協議其他無爭議的條款。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，雙方可另行協商補充，并以書面形式作為本協議的附件，與本協議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權代表（簽字）：______簽訂日期：_____