醫院退款免責協議書?甲方（醫院名稱）：法定代表人：地址：聯系方式：乙方（患者姓名或家屬姓名）：身份證號碼：地址：聯系方式：鑒于乙方在甲方處接受了相關醫療服務，現因[具體退款原因]，雙方經友好協商，就退款事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述乙方于[就醫日期]在甲方[科室名稱]接受了[醫療服務項目名稱]的醫療服務，具體情況如下：1.醫療檢查項目：[檢查項目1]，檢查時間為[具體時間1]，檢查結果為[詳細結果1]。[檢查項目2]，檢查時間為[具體時間2]，檢查結果為[詳細結果2]。......2.治療項目：[治療項目1]，治療時間為[開始時間1][結束時間1]，治療過程描述為[詳細過程1]。[治療項目2]，治療時間為[開始時間2][結束時間2]，治療過程描述為[詳細過程2]。......3.藥品使用：[藥品名稱1]，規格為[具體規格1]，數量為[具體數量1]，使用時間為[用藥時間1]。[藥品名稱2]，規格為[具體規格2]，數量為[具體數量2]，使用時間為[用藥時間2]。......乙方已支付的醫療費用共計人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），明細如下：1.檢查費用：人民幣[大寫金額1]元（小寫：￥[具體金額1]元）。2.治療費用：人民幣[大寫金額2]元（小寫：￥[具體金額2]元）。3.藥品費用：人民幣[大寫金額3]元（小寫：￥[具體金額3]元）。4.其他費用：人民幣[大寫金額4]元（小寫：￥[具體金額4]元）。二、權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照本協議約定審核乙方提交的退款申請及相關證明材料。在乙方違反本協議約定時，有權暫停或終止退款程序，并要求乙方承擔相應責任。2.義務按照本協議約定的退款金額和退款方式，及時、足額地向乙方退還醫療費用。向乙方提供詳細的退款明細清單，包括退款項目、金額及計算依據。對乙方在就醫過程中提交的個人信息和醫療資料予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規另有規定或因履行法定職責需要的除外。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定退還已支付的醫療費用。有權對甲方的退款流程和相關操作進行監督。2.義務向甲方如實提供與退款申請相關的證明材料，包括但不限于病歷、檢查報告、費用清單、繳費憑證等，并確保所提供材料的真實性、完整性和合法性。配合甲方完成退款申請的審核和處理工作，按照甲方要求提供必要的協助和信息。在收到甲方退款后，向甲方出具收款確認憑證。三、退款金額及退款方式（一）退款金額經雙方核對確認，甲方應向乙方退還的醫療費用為人民幣[大寫退款金額]元（小寫：￥[具體退款金額]元）。該退款金額是根據乙方實際接受的醫療服務項目、已產生的費用以及本協議約定的退款范圍計算得出。（二）退款方式甲方將通過以下方式向乙方支付退款：1.銀行轉賬乙方應向甲方提供本人名下的銀行賬戶信息，包括開戶銀行名稱、賬號、戶名等。甲方將在本協議生效后的[x]個工作日內，將退款金額足額轉賬至乙方指定的銀行賬戶。乙方應確保所提供的銀行賬戶信息準確無誤，因乙方提供信息錯誤導致退款未能成功到賬的，甲方不承擔任何責任，乙方應自行承擔由此產生的一切后果，并及時向甲方更正正確的銀行賬戶信息。2.支票支付若乙方選擇支票支付方式，甲方將在本協議生效后的[x]個工作日內，開具以乙方為收款人的支票，并通知乙方領取。乙方應在收到甲方通知后的[x]個工作日內，攜帶有效身份證件至甲方指定地點領取支票。支票的有效期為自開票之日起[x]天，乙方應在有效期內及時辦理支票兌現手續。因乙方未能在規定時間內領取支票或辦理兌現手續導致的一切后果，由乙方自行承擔。四、退款期限甲方應在雙方簽署本協議且完成相關審核手續后的[具體退款期限]個工作日內完成退款支付。如遇特殊情況需要延長退款期限的，甲方應提前通知乙方，并說明延長的原因及預計延長的時間。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額向乙方退還醫療費用，每逾期一日，應按照未退款金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方一次性退還全部未退款金額及按照上述標準計算的違約金。2.若甲方因自身原因導致退款錯誤或退款失敗，應及時采取措施糾正錯誤，并在發現問題后的[x]個工作日內重新完成退款支付。如給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方提供的證明材料存在虛假、偽造或隱瞞重要事實等情況，甲方有權拒絕乙方的退款申請，并要求乙方承擔由此給甲方造成的一切損失。乙方已領取的退款，應如數返還甲方，并按照已退款金額的[x%]向甲方支付違約金。2.若乙方違反本協議約定的配合義務，導致退款申請審核或處理工作延誤的，甲方不承擔任何責任，乙方應自行承擔由此產生的一切后果。如因乙方原因給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權代表（簽字）：______簽訂日期：______年____月____日乙