牙科正畸協議書模板?甲方（患者姓名）：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（牙科醫療機構名稱）：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方有牙科正畸的需求，乙方具備提供相關醫療服務的資質和能力，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方在乙方處進行牙科正畸事宜達成如下協議：一、服務內容及標的物描述1.正畸治療方案乙方將根據甲方的口腔狀況、牙齒畸形程度等進行全面檢查和評估，為甲方制定個性化的正畸治療方案。該方案包括但不限于正畸治療的目標、方法、步驟、預計療程、所需使用的正畸器械及材料等內容。2.正畸治療服務乙方將按照制定的正畸治療方案，為甲方提供包括但不限于牙齒檢查、診斷、矯治器安裝、調整、復診、保持器制作及佩戴指導等一系列與牙科正畸相關的醫療服務。在治療過程中，乙方應根據甲方的治療進展情況，適時調整治療方案，以確保治療效果達到預期目標。3.正畸器械及材料乙方為甲方正畸治療所使用的器械及材料應符合國家相關質量標準，并向甲方提供詳細的產品信息及使用說明。所使用的正畸器械及材料包括但不限于矯治器（如傳統金屬矯治器、陶瓷矯治器、隱形矯治器等）、弓絲、托槽、橡皮圈、保持器等。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解正畸治療的詳細方案、治療過程、預后效果等相關信息。有權要求乙方按照國家法律法規及行業規范提供優質、安全、有效的醫療服務。有權對乙方的醫療服務質量進行監督，提出合理的意見和建議。在乙方存在違反本協議約定或法律法規規定的情況下，有權要求乙方承擔相應的責任。2.義務向乙方如實告知自身的健康狀況、過敏史、既往病史等與正畸治療相關的重要信息，如因隱瞞或不實告知導致治療出現問題，甲方應自行承擔相應后果。按照乙方的要求按時進行復診，積極配合乙方完成正畸治療的各個環節。在治療期間，如因自身原因需要變更復診時間或暫停治療，應提前[x]個工作日通知乙方。按照本協議約定及時支付正畸治療費用。遵守乙方的醫院規章制度，愛護乙方提供的醫療設施及正畸器械、材料。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實提供與正畸治療相關的信息，并根據甲方的實際情況制定合理的治療方案。有權按照本協議約定收取正畸治療費用。在甲方未按照約定履行義務時，有權暫停或終止正畸治療服務，并要求甲方承擔相應責任。2.義務具備合法有效的牙科正畸醫療資質，并向甲方出示相關證明文件。嚴格遵守國家法律法規及醫療衛生行業規范，以專業、負責的態度為甲方提供正畸治療服務。按照本協議約定為甲方制定詳細、合理的正畸治療方案，并確保治療方案的安全性和有效性。在治療過程中，根據甲方的實際情況及時調整治療方案，并向甲方充分說明調整的原因及預期效果。為甲方提供優質的醫療服務，確保治療過程中的醫療安全。在治療過程中，如因乙方的過錯導致甲方人身損害或財產損失，乙方應承擔相應的賠償責任。妥善保管甲方的病歷資料及治療記錄，建立完整的醫療檔案。在治療結束后，按照國家相關規定為甲方提供病歷副本或其他相關資料。對甲方在正畸治療過程中提出的疑問和要求，及時給予解答和處理。三、費用及支付方式（一）費用明細1.正畸治療費用：共計人民幣______元（大寫：______元整），該費用包含正畸治療方案制定、治療過程中的各項醫療服務、正畸器械及材料費用等，但不包括可能出現的額外檢查、治療費用以及因甲方個人原因導致的重復治療費用。2.其他費用：如因正畸治療需要進行的額外檢查（如x光片、CT掃描等），費用按照實際發生金額另行收取；如需使用特殊的正畸器械或材料，費用按照乙方的收費標準另行收取，并提前告知甲方。（二）支付方式1.甲方應在本協議簽訂之日起[x]個工作日內，向乙方支付正畸治療費用的[x]%作為預付款，即人民幣______元（大寫：______元整）。2.在正畸治療過程中，根據治療進度和乙方的通知，甲方應在每次復診時按照乙方的要求支付相應的治療費用。3.正畸治療結束后，如甲方對治療效果滿意，在乙方完成所有后續服務（如保持器佩戴指導等）且甲方無欠費的情況下，甲方應在[x]個工作日內支付剩余治療費用。四、治療周期及預期效果（一）治療周期正畸治療的周期預計為[x]個月至[x]個月，具體治療周期將根據甲方的牙齒畸形程度、治療進展情況等因素確定。乙方應在治療過程中定期向甲方通報治療進展情況，并根據實際情況合理調整治療計劃。（二）預期效果通過正畸治療，乙方預期能夠改善甲方的牙齒排列不齊狀況，調整咬合關系，使甲方的牙齒達到美觀、健康、功能良好的效果。但由于個體差異及正畸治療的復雜性，實際治療效果可能會與預期存在一定偏差，乙方將盡最大努力達到最佳治療效果。五、保密條款1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[x]年。六、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定按時支付正畸治療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權暫停正畸治療服務，直至甲方支付全部費用及違約金。因甲方逾期支付費用導致治療周期延長或出現其他不利后果，甲方應自行承擔責任。2.若甲方未按照乙方的要求按時復診或擅自中斷治療，導致治療效果受到影響或需要重新制定治療方案的，甲方應承擔由此增加的治療費用及其他相關費用，并按照本協議約定的正畸治療費用總額的[x]%向乙方支付違約金。3.若甲方違反乙方的醫院規章制度或損壞乙方提供的醫療設施及正畸器械、材料，甲方應照價賠償，并承擔相應的修復或更換費用。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定為甲方提供正畸治療服務或提供的服務不符合國家法律法規及行業規范，乙方應承擔相應的違約責任，包括但不限于退還甲方已支付的費用、按照本協議約定的正畸治療費用總額的[x]%向甲方支付違約金、賠償甲方因此遭受的損失等。2.若乙方在正畸治療過程中因過錯導致甲方人身損害或財產損失，乙方應按照國家法律法規的規定承擔相應的賠償責任。3.若乙方未妥善保管甲方的病歷資料及治療記錄，導致甲方的權益受到損害，乙方應承擔相應的賠償責任。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協議履行過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，雙方可另行協商并簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議存在沖突之處，以補充協議為準。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月