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文檔簡介
人身傷害責任協議書?甲方(傷害方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________乙方(受害方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________鑒于甲方在[具體事件發生地點]因[具體事件經過]對乙方造成了人身傷害,現雙方根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,在平等、自愿、公平的基礎上,就人身傷害賠償事宜達成如下協議:一、人身傷害事實及相關情況1.事件經過:[詳細描述事件發生的時間、地點、起因、經過和結果,包括甲方的行為導致乙方人身傷害的具體情形]。2.傷害情況:乙方因甲方的行為遭受了[具體身體部位]的傷害,經[醫療機構名稱]診斷為[具體傷情診斷結果],目前乙方身體狀況[簡要描述乙方目前的身體恢復情況或仍存在的不適等]。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權了解乙方治療情況及相關費用支出情況。在本協議履行過程中,如對乙方提供的相關證據有異議,有權要求乙方作出合理說明或提供進一步的證明材料。2.義務承擔因其行為給乙方造成人身傷害的全部責任,包括但不限于醫療費用、誤工費、護理費、營養費、交通費等相關損失的賠償責任。按照本協議約定的方式和時間向乙方支付賠償款項。積極配合乙方進行治療,并協助乙方辦理與傷害賠償相關的手續,提供必要的證明材料。不得再就本次人身傷害事件向乙方提出任何不合理的要求或主張權利。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定支付賠償款項,以彌補因人身傷害所遭受的損失。在治療過程中,有權根據自身身體狀況選擇合適的醫療機構進行治療。2.義務如實向甲方陳述人身傷害的情況及治療過程,提供真實有效的醫療診斷證明、費用清單等相關證據材料。積極配合治療,遵循醫囑,盡量減少因自身原因導致的損失擴大。按照本協議約定,接受甲方支付的賠償款項,并不得再就本次人身傷害事件向甲方提出除本協議約定之外的其他賠償要求。三、賠償項目及金額1.醫療費用:乙方因本次人身傷害產生的醫療費用共計人民幣[x]元,該費用已由乙方自行墊付。甲方同意在本協議簽訂之日起[x]個工作日內一次性支付給乙方。乙方應提供真實有效的醫療費用發票及相關病歷資料作為支付憑證。2.誤工費:根據乙方提供的工作證明及收入流水,乙方因本次人身傷害導致誤工[x]天,誤工費共計人民幣[x]元。甲方應在支付醫療費用的同時,一并支付該誤工費。3.護理費:考慮到乙方受傷后需要專人護理,護理費按照每天人民幣[x]元的標準計算,共計護理[x]天,護理費總計人民幣[x]元。甲方應在支付醫療費用和誤工費時,支付該護理費。4.營養費:經雙方協商,營養費按照每天人民幣[x]元的標準計算,共計[x]天,營養費共計人民幣[x]元。甲方應在上述款項支付時,支付營養費。5.交通費:乙方因就醫、復查等產生的交通費用共計人民幣[x]元,乙方應提供相應的交通票據作為憑證。甲方應在支付其他賠償款項時,支付交通費。以上各項賠償費用總計人民幣[x]元(大寫:[大寫金額表述])。四、支付方式甲方應通過以下方式向乙方支付賠償款項:1.銀行轉賬:甲方應在本協議簽訂之日起[x]個工作日內,將賠償款項一次性轉賬至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________2.現金支付:若甲方確有困難無法通過銀行轉賬支付全部款項,經乙方書面同意后,可部分采用現金支付方式,但現金支付金額不得超過總賠償金額的[x]%。甲方應在雙方約定的時間和地點,將現金支付給乙方,并要求乙方出具收款收條。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金,同時甲方還應承擔乙方因主張權利所產生的合理費用,包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。2.若乙方違反本協議約定,未如實向甲方陳述人身傷害情況或提供虛假證據材料,甲方有權要求乙方返還已支付的賠償款項,并承擔因此給甲方造成的損失。同時,乙方應按照本協議總賠償金額的[x]%向甲方支付違約金。3.如因一方違約導致對方提起訴訟或仲裁等法律程序解決爭議,違約方應承擔對方因該法律程序所產生的全部費用,包括但不限于律師費、訴訟費、仲裁費、鑒定費、差旅費等。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議履行完畢后,雙方就本次人身傷害事件的權利義務關系即告終結,雙方均不得再以任何理由就本次事件向對方主張權利。3.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的地方,以補充協議為準。甲方(簽字/蓋章):__________________日期:______年____月____日乙方(簽字/
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