醫院分期還款協議書?甲方（債權人）：姓名：__________________身份證號：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（債務人）：姓名：__________________身份證號：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________鑒于乙方在甲方醫院接受了[具體醫療服務項目名稱]的治療服務，因乙方目前經濟狀況等原因，無法一次性支付全部醫療費用，經雙方友好協商，達成如下分期還款協議：一、標的物或服務具體描述1.醫療服務詳情乙方于[具體日期]在甲方醫院接受了[詳細描述醫療服務內容，如手術名稱、治療方案等]的治療服務。該醫療服務旨在解決乙方[闡述病情及治療目的]的健康問題。甲方已按照醫療規范和專業要求，為乙方提供了全面且優質的醫療服務，包括但不限于手術操作、護理、藥物治療、檢查檢驗等環節，確保治療的有效性和安全性。2.醫療費用明細經雙方核算確認，乙方本次治療服務產生的總醫療費用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。該費用涵蓋了掛號費、診療費、手術費、藥費、醫療器械費、護理費、床位費、檢查費、檢驗費等與本次治療相關的所有費用。各項費用的具體明細如下：掛號費：人民幣[x]元診療費：人民幣[x]元手術費：人民幣[x]元（如涉及多項手術，分別列出每項手術費用及總額）藥費：人民幣[x]元（列出主要藥品名稱及金額）醫療器械費：人民幣[x]元（說明器械名稱及費用）護理費：人民幣[x]元（按照護理級別及天數計算）床位費：人民幣[x]元（住院天數×每日床位費標準）檢查費：人民幣[x]元（各項檢查項目及費用明細）檢驗費：人民幣[x]元（各項檢驗項目及費用明細）其他費用：人民幣[x]元（詳細說明其他費用的構成及金額）二、權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照本協議約定要求乙方按時足額支付分期款項。如乙方未按照協議約定履行還款義務，甲方有權采取法律規定的措施維護自身權益，包括但不限于要求乙方一次性支付剩余全部款項、追究乙方違約責任、通過法律途徑追討欠款等。在乙方還款期間，有權對乙方的還款情況進行監督和核查。2.義務按照醫療規范和雙方約定，為乙方提供質量合格、安全有效的醫療服務。向乙方提供詳細的醫療費用清單，確保費用明細清晰、準確、合理，并在乙方有疑問時給予解釋和說明。在乙方按照協議約定正常還款的情況下，不得干擾乙方的正常生活和工作。（二）乙方權利與義務1.權利在按照本協議約定按時足額還款的前提下，享受甲方提供的相應醫療服務。對甲方提供的醫療服務質量有異議時，有權在合理期限內提出，并要求甲方給予合理說明和解決方案。在還款過程中，如因不可抗力等特殊原因導致暫時無法按時還款，有權在提前通知甲方的情況下，申請適當延長還款期限或協商調整還款計劃。2.義務按照本協議約定的還款方式、還款期限和還款金額，按時足額向甲方支付分期款項。向甲方如實提供個人身份信息、聯系方式、經濟狀況等相關資料，如有變更應及時通知甲方。配合甲方進行必要的回訪、核查等工作，確保協議履行的真實性和準確性。按照甲方的要求，在規定時間內提供必要的還款證明或相關資料。三、還款計劃1.還款期限乙方應自本協議簽訂之日起，分[x]期向甲方償還醫療費用。具體還款期限如下：第一期：自協議簽訂之日起[x]個工作日內，償還人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。第二期：于[具體日期1]償還人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。第三期：于[具體日期2]償還人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。......第x期：于[具體日期x1]償還人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。2.還款方式乙方應通過以下方式向甲方支付分期款項：銀行轉賬：乙方應將每期還款金額足額轉賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________銀行賬號：__________________其他方式（如有）：[詳細說明其他可能的還款方式及要求]四、違約責任1.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定的還款期限、還款金額按時足額支付分期款項，每逾期一日，應按照未還款金額的[x%]向甲方支付逾期違約金。如乙方逾期超過[x]日仍未還款，甲方有權宣布本協議項下的全部剩余款項立即到期，乙方應一次性支付剩余全部醫療費用及相應的逾期違約金。乙方如有任何一期款項逾期未付，甲方有權暫停為乙方提供后續的醫療服務（如有），直至乙方還清逾期款項及違約金。乙方違反本協議約定的其他條款，給甲方造成損失的，應承擔相應的賠償責任，包括但不限于甲方為追討欠款而產生的訴訟費、律師費、差旅費等合理費用。2.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定為乙方提供質量合格、安全有效的醫療服務，或未按照約定提供詳細的醫療費用清單等相關義務，給乙方造成損失的，應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于乙方因醫療服務問題而產生的額外醫療費用、身體損害賠償等。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規的規定。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。3.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續履行本協議其他無爭議的條款。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，雙方可另行協商并簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的，以補充協議為準。3.本協議履行期間，如遇國家法律法規、政策調整等不可抗力因素導致本協議無法繼續履行或部分條款無效的，雙方應協商解決善后事宜，互不承擔違約責任。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期