冠狀動脈微血管疾病診斷和治療中國專家共識（2023版）解讀匯報人：xxx2025-03-25目錄引言冠狀動脈微血管疾病的流行病學(xué)冠狀動脈微血管疾病的診斷技術(shù)冠狀動脈微血管疾病的臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈微血管疾病的治療策略未來研究方向與挑戰(zhàn)結(jié)語01引言發(fā)病率上升重視程度提高診療挑戰(zhàn)促進學(xué)術(shù)交流隨著人們生活方式的改變和老齡化進程的加速，冠狀動脈微血管疾病的發(fā)病率呈上升趨勢，給公共衛(wèi)生帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，人們對冠狀動脈微血管疾病的認(rèn)識逐漸深入，其重要性也日益受到臨床醫(yī)生和研究者的關(guān)注。冠狀動脈微血管疾病因其獨特的病理生理機制和臨床表現(xiàn)，給診斷和治療帶來了一定的困難，亟需規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的診療指南。專家共識的制定過程匯聚了眾多專家的智慧和經(jīng)驗，有助于促進學(xué)術(shù)交流和學(xué)科發(fā)展，推動冠狀動脈微血管疾病研究領(lǐng)域的進步。共識背景與意義冠狀動脈微血管疾病定義主要影響該疾病主要影響心肌的微循環(huán)，包括微小動脈、毛細(xì)血管和靜脈等，與冠狀動脈大血管疾病相比，其病理生理機制更為復(fù)雜。臨床后果冠狀動脈微血管疾病可導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死等嚴(yán)重心血管事件，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。定義闡述冠狀動脈微血管疾病是指在動脈粥樣硬化性和非動脈粥樣硬化性致病因素的作用下，冠狀前小動脈、小動脈和毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)和功能異常所導(dǎo)致的急性和慢性心肌缺血的臨床綜合征。0302012023版共識的更新內(nèi)容分類細(xì)化01新版共識將冠狀動脈微血管疾病分為四個主要類型和九個臨床亞型，提供了更細(xì)致的分類標(biāo)準(zhǔn)，有助于臨床醫(yī)生更準(zhǔn)確地診斷疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)更新02根據(jù)最新的臨床研究證據(jù)，新版共識對冠狀動脈微血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了更新，更加注重臨床實踐和可操作性，提高了診斷的準(zhǔn)確性和可靠性。治療原則優(yōu)化03新版共識對治療原則進行了優(yōu)化調(diào)整，更加強調(diào)個體化治療和多學(xué)科協(xié)作，為臨床醫(yī)生提供了更全面的治療建議。新增內(nèi)容亮點04新增了關(guān)于冠狀動脈微血管疾病發(fā)病機制、評估方法、預(yù)防策略等方面的內(nèi)容，為臨床醫(yī)生提供了更全面的指導(dǎo)建議，有助于提升診療水平。02冠狀動脈微血管疾病的流行病學(xué)發(fā)病率與性別差異發(fā)病率范圍由于疾病定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，冠狀動脈微血管疾病（CMVD）的發(fā)病率在不同研究中差異較大，從最低的10%至最高的80%不等。性別差異在冠狀動脈非阻塞性心肌缺血（INOCA）相關(guān)的CMVD中，女性發(fā)病率高于男性。例如，一項國際多中心注冊觀察隊列研究顯示，在排除了心外膜大血管狹窄大于50%的686例微血管心絞痛患者中，女性占比64%，多于男性。性別對預(yù)后的影響女性CMVD患者的預(yù)后通常較男性差。例如，一項研究指出，女性INOCA患者的冠狀動脈微血管痙攣最為多見，且CFR減低是其主要不良心血管事件（MACE）的獨立預(yù)測因子。心肌缺血相關(guān)的CMVD部分研究顯示女性發(fā)病率高，且CMVD增加了心血管事件復(fù)合終點的發(fā)生率。心肌梗死相關(guān)的CMVD包括冠狀動脈阻塞性心肌梗死（MIOCA）和冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。在MINOCA中，女性更為多見，且CMVD是MINOCA的重要致病因素。血運重建相關(guān)的CMVD主要表現(xiàn)為無復(fù)流，女性更多見，且預(yù)后較男性差。在擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）中，術(shù)后合并CMVD的女性患者遠期MACE顯著增加。不同臨床類型發(fā)病率差異非動脈粥樣硬化性心臟病相關(guān)的CMVD可見于多種疾病，相關(guān)報道均來自小樣本研究。不同臨床類型發(fā)病率差異總體情況由于隨訪終點和時程的差異，不同研究中CMVD患者的死亡率和心血管不良事件發(fā)生率亦有較大差別。性別對死亡率的影響在較年輕的心梗患者中（不超過50歲），女性在急性心梗后的病死率較男性高2倍。在45～64歲人群中，女性在心梗發(fā)生后5年內(nèi)更易患心力衰竭（心衰）。超過65歲者，女性在心梗后第一年死亡風(fēng)險更高。特定臨床類型的影響在INOCA患者中，CFR減低是MACE的獨立預(yù)測因子，且女性患者預(yù)后不佳。在MINOCA中，嚴(yán)重CMVD患者預(yù)后不良，其全因死亡率雖然低于MIOCA，但仍需引起重視。死亡率和心血管不良事件發(fā)生率治療方法對預(yù)后的影響血運重建相關(guān)的CMVD患者中，女性術(shù)后合并CMVD者遠期MACE顯著增加。因此，在治療過程中應(yīng)充分考慮性別差異對預(yù)后的影響。死亡率和心血管不良事件發(fā)生率03冠狀動脈微血管疾病的診斷技術(shù)冠狀動脈造影與功能性冠狀動脈造影冠狀動脈造影是評估冠狀動脈狹窄程度的經(jīng)典方法，但無法直接顯示微血管病變。功能性冠狀動脈造影結(jié)合了冠狀動脈造影與冠狀動脈血管功能輔助測試，如冠狀動脈內(nèi)乙酰膽堿激發(fā)試驗，用于評估冠狀動脈微血管功能。冠狀動脈內(nèi)多普勒流速測量通過導(dǎo)絲傳感器直接測量微血管功能與藥物冠狀動脈反應(yīng)性測試（如乙酰膽堿），評估冠狀動脈微血管的血流儲備和阻力。冠狀動脈內(nèi)溫度-壓力測量通過溫度-壓力傳感器導(dǎo)絲測量微血管阻力指數(shù)（IMR），評估冠狀動脈微血管的血流儲備和阻力。有創(chuàng)診斷技術(shù)冠狀動脈阻力儲備比（RRR）和心肌阻力儲備（MRR）通過計算冠狀動脈微循環(huán)的血管舒張能力，反映微血管阻力，進一步評估冠狀動脈微血管功能。有創(chuàng)診斷技術(shù)無創(chuàng)診斷技術(shù)心臟磁共振成像（CMR）通過磁場和射頻波生成心臟的詳細(xì)圖像，評估心肌的結(jié)構(gòu)、功能和血流情況，對微血管病變的檢測具有較高的敏感性。經(jīng)胸超聲冠脈血流儲備檢測利用腺苷達到最大充血擴張狀態(tài)，評估冠狀動脈微循環(huán)的血流儲備功能。心肌灌注顯像包括單光子發(fā)射計算機斷層成像（SPECT）和正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（PET），通過注射放射性示蹤劑，觀察心肌的血流分布情況，評估冠狀動脈微血管功能。030201心肌聲學(xué)造影（MCE）通過注射微泡造影劑，觀察心肌的血流灌注情況，評估冠狀動脈微血管功能。血液生化檢查通過檢測血液中的特定標(biāo)志物，如心肌酶譜、炎癥標(biāo)志物和內(nèi)皮功能相關(guān)分子，間接評估冠狀動脈微血管病變的病理生理狀態(tài)。無創(chuàng)診斷技術(shù)04冠狀動脈微血管疾病的臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)勞力性胸痛這是最常見的癥狀，表現(xiàn)為在體力活動或情緒激動時出現(xiàn)胸痛，與嚴(yán)重冠脈狹窄患者的胸痛很難區(qū)分。胸痛單次發(fā)作持續(xù)時間較長，50%以上發(fā)作持續(xù)10分鐘以上，停止運動后不適持續(xù)數(shù)分鐘。心肌缺血相關(guān)的臨床表現(xiàn)胸痛特征大多數(shù)發(fā)生在絕經(jīng)后女性，且大多數(shù)患者經(jīng)歷分娩引起的胸痛。胸痛時硝酸甘油無效，甚至可能使胸痛加重。伴隨癥狀可能伴有呼吸困難、心悸、乏力、頭暈、惡心、嘔吐、牙痛、下頜痛等，但并非都同時出現(xiàn)，且在不同個體中的表現(xiàn)可能有所差異。心肌梗死相關(guān)的臨床表現(xiàn)典型癥狀胸痛是首發(fā)癥狀，常出現(xiàn)在心前區(qū)或胸骨后，可能呈壓榨性、刀割樣或燒灼感，且程度較重。疼痛可能放射到頸部、左臂、背部、下巴、牙齒或上腹部等部位。胸痛特點胸痛常持續(xù)時間長，一般超過半小時，休息或使用硝酸甘油片不能緩解。伴隨癥狀可能伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增加、心動過速、呼吸困難、意識障礙、煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感等癥狀。部分患者可能出現(xiàn)低血壓和休克，表現(xiàn)為肢體冰冷、黏膜發(fā)紺、皮膚顏色灰白、尿量減少等。胃腸道癥狀下壁心肌梗死患者更可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹脹痛、腸脹氣、呃逆等癥狀。心肌梗死相關(guān)的臨床表現(xiàn)接受擇期PCI的患者，可能出現(xiàn)CMVD相關(guān)心絞痛，表現(xiàn)為PCI術(shù)后肌鈣蛋白水平升高、反復(fù)心絞痛以及主要不良心血管事件、死亡、心梗和再次PCI的風(fēng)險增加。PCI術(shù)后癥狀如果CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)生心絞痛，在大多數(shù)情況下應(yīng)考慮合并CMVD。其機制涉及冠脈微血管的結(jié)構(gòu)和功能異常，可能與手術(shù)期間的心臟驟停、體外循環(huán)、心肌缺血和炎癥反應(yīng)有關(guān)。CABG術(shù)后癥狀血運重建相關(guān)的臨床表現(xiàn)心肌缺血相關(guān)的CMVD診斷標(biāo)準(zhǔn)包括有典型臨床癥狀、心肌缺血的客觀證據(jù)（如勞累誘發(fā)或自發(fā)性典型胸痛伴心電圖ST段壓低、SPECT顯示可逆性心肌灌注缺損等）、冠脈造影顯示冠脈正常或冠狀動脈壁不規(guī)則或管腔狹窄<50%、排除非心原性胸痛和其他心臟疾病等。心肌梗死相關(guān)的CMVD診斷標(biāo)準(zhǔn)包括有典型的臨床癥狀、心肌梗死的實驗室證據(jù)（如心肌酶升高、心電圖ST段抬高等）、冠脈造影顯示冠脈正常或冠狀動脈壁不規(guī)則或管腔狹窄<50%、排除其他心臟疾病等。血運重建相關(guān)的CMVD診斷標(biāo)準(zhǔn)包括有典型臨床表現(xiàn)、PCI或CABG術(shù)后冠脈內(nèi)多普勒超聲顯示冠脈血流儲備降低、微循環(huán)阻力指數(shù)增加等。診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程診斷流程首先通過臨床表現(xiàn)和初步檢查懷疑CMVD，然后進行心電圖、心肌酶、冠狀動脈造影等進一步檢查，結(jié)合患者的病史、癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果，綜合判斷是否符合CMVD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程05冠狀動脈微血管疾病的治療策略綜合治療結(jié)合藥物治療、生活方式干預(yù)和手術(shù)治療等多種手段，全面改善患者的冠狀動脈微血管功能。管控危險因素包括戒煙、減輕體重、充分控制血壓、治療糖尿病和相關(guān)的代謝異常、良好的血脂管理、合理膳食和定期運動等。個體化治療根據(jù)患者的具體病情、臨床表現(xiàn)和合并癥情況，制定個性化的治療方案，確保治療的有效性和安全性。一般治療原則抗缺血治療尼可地爾是治療原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛的首選推薦藥物。一線抗缺血藥物還有β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，若不能耐受β受體阻滯劑可采用伊伐布雷定代替。也可采用雷諾嗪、ACEI控制心絞痛癥狀。對原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛，可選用咪貝拉地爾和法舒地爾治療，后者對微血管痙攣有效。藥物治療藥物治療控制危險因素藥物高血壓患者首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素拮抗劑(ARB)治療。他汀類可改善動脈粥樣硬化和內(nèi)皮功能。研究顯示，口服降糖藥或應(yīng)用胰島素控制血糖可改善冠狀動脈微血管內(nèi)皮功能。二甲雙胍可減輕體重、降低胰島素抵抗、改善乙酰膽堿介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性微血管功能、減少心電圖ST段壓低幅度，減輕心絞痛癥狀。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT2)抑制劑可改善血管內(nèi)皮功能、抑制平滑肌細(xì)胞增殖、抑制內(nèi)皮細(xì)胞氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，進而改善CMVD。中成藥治療一些中成藥如通心絡(luò)膠囊等，對微血管病變療效較好，具有用藥適應(yīng)癥的患者，在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用可以使患者胸悶、胸痛、心絞痛等癥狀逐漸恢復(fù)。<fontcolor="accent1"><strong>健康飲食</strong></font>推薦患者采用地中海飲食模式，攝取足量的水果、蔬菜、豆類、纖維素、不飽和脂肪酸、堅果和魚類，減少精細(xì)碳水、紅肉、飽和脂肪酸以及乳制品的占比，合并高血壓的患者還應(yīng)限制鹽的攝入。<fontcolor="accent1"><strong>規(guī)律運動</strong></font>建議患者堅持輕中度的體育活動，例如日常步行、家務(wù)勞動，以及一周1～2次的體育鍛煉。具體運動強度可以根據(jù)運動負(fù)荷心電圖、運動負(fù)荷超聲心動圖的結(jié)果以及患者基本情況進行個體化調(diào)整。<fontcolor="accent1"><strong>體重管理</strong></font>推薦患者適當(dāng)控制體重，BMI控制在18.5~23.9kg/m2，以減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險。生活方式干預(yù)心理干預(yù)對于存在焦慮、抑郁等心理障礙的患者，應(yīng)及時進行心理干預(yù)，必要時尋找心理醫(yī)生協(xié)助。生活方式干預(yù)冠狀動脈介入術(shù)對于存在冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或堵塞的患者，可以考慮進行冠狀動脈介入術(shù)，包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)和支架植入術(shù)等。冠狀動脈搭橋術(shù)其他手術(shù)治療手術(shù)治療與介入治療對于不適合進行介入治療的患者，或者冠狀動脈病變較為復(fù)雜的患者，可以考慮進行冠狀動脈搭橋術(shù)。根據(jù)患者的具體病情，還可以考慮進行其他手術(shù)治療，如內(nèi)膜剝脫術(shù)、激光血管成形術(shù)等。06未來研究方向與挑戰(zhàn)發(fā)病機制深入研究冠狀動脈微循環(huán)結(jié)構(gòu)異常：進一步探討遺傳因素（如RAAS、過氧化物酶體增殖物激活受體及內(nèi)皮素等基因的多態(tài)性）和神經(jīng)體液機制（如高血壓狀態(tài)下RAAS激活、細(xì)胞因子、黏附分子及內(nèi)皮素等高表達以及炎性細(xì)胞積聚）在冠狀動脈微血管疾病發(fā)病中的作用。冠狀動脈微血管阻塞：研究急性冠脈閉塞和心肌再灌注損傷引發(fā)的一系列生化和代謝反應(yīng)，以及冠脈介入治療可能產(chǎn)生的微血栓和斑塊碎片對微血管阻塞的影響。冠狀動脈微血管功能異常：深入分析內(nèi)皮依賴性血管舒張異常、非內(nèi)皮依賴性血管舒張異常、微血管痙攣和心臟交感神經(jīng)元功能障礙等機制，以及它們?nèi)绾喂餐瑢?dǎo)致微血管的收縮功能增強。新型診斷技術(shù)開發(fā)在現(xiàn)有腺苷、雙嘧達莫、乙酰膽堿的基礎(chǔ)上，進一步探索腺苷A2A受體選擇性激動劑Regadenoson和尼可地爾等新型血管活性藥物在診斷中的應(yīng)用。血管活性藥物試驗優(yōu)化經(jīng)胸超聲冠脈血流顯像(TTDE)、心肌聲學(xué)造影(MCE)、單光子發(fā)射計算機斷層成像(SPECT)、正電子發(fā)射型計算機斷層顯像(PET)、心臟磁共振成像(CMR)、CT灌注掃描(CTP)等無創(chuàng)傷性診斷技術(shù)的準(zhǔn)確性和可靠性，提高診斷效率。無創(chuàng)傷性診斷技術(shù)研究冠脈造影、冠脈內(nèi)溫度-壓力測量、冠脈內(nèi)多普勒流速測量、冠脈痙攣誘導(dǎo)試驗等創(chuàng)傷性診斷技術(shù)的最新進展，探索其在復(fù)雜病例診斷中的應(yīng)用價值。創(chuàng)傷性診斷技術(shù)治療效果評估與優(yōu)化藥物治療評估對β受體阻滯劑、他汀類藥物、雌激素治療等常用藥物的治療效果進行系統(tǒng)性評估，明確其在不同臨床分型中的療效和安全性。介入治療優(yōu)化生活方式干預(yù)針對急診PCI、擇期PCI和CABG等血運重建相關(guān)CMVD，研究如何優(yōu)化介入治療策略，減少并發(fā)癥，提高治療效果。探討飲食、運動、戒煙等生活方式干預(yù)措施在冠狀動脈微血管疾病預(yù)防和治療中的作用，為制定綜合治療方案提供依據(jù)。07結(jié)語疾病定義與分類冠狀動脈微血管疾病（CMVD）是指在動脈粥樣硬化性和非動脈粥樣硬化性致病因素的作用下，冠狀前小動脈、小動脈和毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)和功能異常所導(dǎo)致的急性和慢性心肌缺血的臨床綜合征。共識將CMVD分為4個主要類型和9個臨床亞型，為臨床醫(yī)生提供了清晰的診斷框架。流行病學(xué)特征CMVD的流行病學(xué)數(shù)據(jù)多來源于歐美國家人群，部分研究納入了亞洲人群。發(fā)病率因疾病定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同而有所差異，范圍從10%至80%不等。在冠狀動脈非阻塞性心肌缺血（INOCA）患者中，女性CMVD的發(fā)病率高于男性。發(fā)病機制共識對CMVD的發(fā)病機制進行了深入剖析，包括冠狀動脈微血管結(jié)構(gòu)異常、微血管阻塞、微血管功能異常等，并新增了冠脈血流的調(diào)節(jié)機制等內(nèi)容，為理解CMVD的病理生理過程提供了重要依據(jù)。共識總結(jié)共識評價了經(jīng)典和最新的診斷技術(shù)，包括血管活性藥物試驗、無創(chuàng)性診斷技術(shù)和有創(chuàng)性診斷技術(shù)等，并給出了規(guī)范的診斷流程和標(biāo)準(zhǔn)，有