異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)議書?甲方（就醫(yī)方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)保機構(gòu)或相關(guān)服務(wù)機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因工作、生活等原因需要在異地就醫(yī)，為保障甲方異地就醫(yī)的費用結(jié)算順利進(jìn)行，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就異地就醫(yī)結(jié)算事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.甲方在異地就醫(yī)過程中所產(chǎn)生的符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。2.乙方負(fù)責(zé)按照國家及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定，為甲方提供異地就醫(yī)費用結(jié)算服務(wù)，確保甲方在異地就醫(yī)后能夠及時、準(zhǔn)確地結(jié)算醫(yī)療費用，并享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議及相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，及時、準(zhǔn)確地為其結(jié)算異地就醫(yī)費用。有權(quán)了解異地就醫(yī)費用結(jié)算的流程、標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)信息。在異地就醫(yī)過程中，如遇乙方未按照本協(xié)議履行義務(wù)或違反醫(yī)保政策規(guī)定的情況，有權(quán)向乙方提出異議并要求解決。2.義務(wù)甲方應(yīng)在就醫(yī)前，向乙方或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門了解異地就醫(yī)的相關(guān)政策規(guī)定和備案流程，并按照要求辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。甲方應(yīng)如實提供個人身份信息、醫(yī)保信息及就醫(yī)相關(guān)資料，確保信息真實、準(zhǔn)確、完整。甲方在異地就醫(yī)過程中，應(yīng)遵守就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度，配合醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行治療，并妥善保管好就醫(yī)憑證、費用清單等相關(guān)資料。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定及醫(yī)保政策規(guī)定，及時支付應(yīng)由個人承擔(dān)的醫(yī)療費用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議及相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，提供真實、準(zhǔn)確、完整的個人信息、醫(yī)保信息及就醫(yī)資料。有權(quán)對甲方異地就醫(yī)費用進(jìn)行審核，對于不符合醫(yī)保政策規(guī)定的費用，有權(quán)不予結(jié)算。在辦理異地就醫(yī)費用結(jié)算過程中，如遇甲方提供的信息不實或資料不全等情況，有權(quán)要求甲方補充或更正。2.義務(wù)乙方應(yīng)按照國家及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定，及時、準(zhǔn)確地為甲方辦理異地就醫(yī)費用結(jié)算手續(xù)。乙方應(yīng)向甲方提供異地就醫(yī)費用結(jié)算的流程、標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)信息，并解答甲方的疑問。乙方應(yīng)建立健全異地就醫(yī)費用結(jié)算檔案管理制度，妥善保管甲方的就醫(yī)憑證、費用清單、結(jié)算記錄等相關(guān)資料。乙方應(yīng)定期對異地就醫(yī)費用結(jié)算情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)并解決存在的問題，不斷提高結(jié)算服務(wù)質(zhì)量。三、費用結(jié)算（一）結(jié)算范圍1.甲方在異地就醫(yī)過程中所產(chǎn)生的符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄范圍的醫(yī)療費用。2.對于超出醫(yī)保目錄范圍的醫(yī)療費用，由甲方自行承擔(dān)。（二）結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保報銷比例按照甲方參保地的醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。2.起付線、封頂線等結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按照甲方參保地及就醫(yī)地的醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。（三）結(jié)算方式1.直接結(jié)算甲方在異地就醫(yī)時，選擇已接入異地就醫(yī)結(jié)算平臺的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可通過該平臺實現(xiàn)醫(yī)療費用的直接結(jié)算。即甲方只需支付應(yīng)由個人承擔(dān)的費用，醫(yī)保報銷部分由就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)與乙方直接結(jié)算。甲方應(yīng)在就醫(yī)結(jié)束后，按照醫(yī)療機構(gòu)的要求辦理出院結(jié)算手續(xù)，并確認(rèn)費用結(jié)算情況。如對結(jié)算結(jié)果有異議，應(yīng)及時向就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)或乙方提出。2.手工報銷若甲方在異地就醫(yī)時選擇的醫(yī)療機構(gòu)未接入異地就醫(yī)結(jié)算平臺，甲方應(yīng)先墊付全部醫(yī)療費用，就醫(yī)結(jié)束后，按照甲方參保地醫(yī)保部門的要求，準(zhǔn)備好相關(guān)資料（包括就醫(yī)憑證、費用清單、診斷證明、病歷等），向參保地醫(yī)保部門申請手工報銷。參保地醫(yī)保部門收到甲方的報銷申請后，將對相關(guān)資料進(jìn)行審核，審核通過后，按照醫(yī)保政策規(guī)定將報銷費用支付給甲方。乙方應(yīng)協(xié)助參保地醫(yī)保部門做好手工報銷的相關(guān)工作，包括提供必要的信息、審核資料等。（四）結(jié)算時間1.對于直接結(jié)算的情況，就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在甲方出院或結(jié)算后的規(guī)定時間內(nèi)（具體時間按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的要求執(zhí)行），將甲方的醫(yī)療費用信息上傳至異地就醫(yī)結(jié)算平臺，并與乙方進(jìn)行費用結(jié)算。乙方應(yīng)在收到就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)上傳的費用信息后的規(guī)定時間內(nèi)（一般為[x]個工作日），完成審核并支付醫(yī)保報銷費用。2.對于手工報銷的情況，參保地醫(yī)保部門應(yīng)在收到甲方報銷申請及相關(guān)資料后的規(guī)定時間內(nèi)（一般為[x]個工作日）完成審核，審核通過后，應(yīng)在[x]個工作日內(nèi)將報銷費用支付給甲方。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，導(dǎo)致無法享受異地就醫(yī)醫(yī)保待遇或費用無法正常結(jié)算的，由甲方自行承擔(dān)相應(yīng)后果。2.甲方提供虛假信息或資料，騙取醫(yī)保報銷費用的，乙方有權(quán)追回已報銷的費用，并按照醫(yī)保政策規(guī)定及相關(guān)法律法規(guī)的要求，對甲方進(jìn)行處罰。甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方及醫(yī)保基金造成的損失。3.甲方未按照本協(xié)議約定及時支付應(yīng)由個人承擔(dān)的醫(yī)療費用，逾期超過[x]日的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，并要求甲方支付全部未支付費用及違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方未按照本協(xié)議約定及醫(yī)保政策規(guī)定，及時、準(zhǔn)確地為甲方辦理異地就醫(yī)費用結(jié)算手續(xù)，導(dǎo)致甲方權(quán)益受損的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方泄露甲方個人信息或醫(yī)保信息的，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。3.乙方在審核甲方異地就醫(yī)費用時，故意刁難或不合理拒絕結(jié)算的，甲方有權(quán)向乙方上級主管部門投訴，乙方應(yīng)及時處理并解決問題。如給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[x]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[x]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙