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文檔簡介
門牙受傷賠償協議書?甲方(賠償義務人):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________乙方(賠償權利人):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________鑒于乙方門牙因[具體事故原因]受傷,現甲乙雙方就乙方門牙受傷賠償事宜,經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,達成如下協議:一、事故經過及門牙受傷情況[詳細描述事故發生的時間、地點、經過等具體情況,如:于[具體年月日]在[具體地點],乙方因[具體事故原因,如甲方操作不當、意外碰撞等]導致門牙受傷。受傷門牙為[具體描述,如上門牙左側第一顆],受傷情況包括[詳細描述受傷程度,如牙冠折斷、牙髓暴露等]。]二、賠償項目及金額1.醫療費乙方因門牙受傷所產生的醫療費用,憑正規醫療機構出具的收費票據為準,共計人民幣[x]元。該費用已由乙方先行支付,甲方應于本協議簽訂之日起[x]日內一次性支付給乙方。2.誤工費乙方因門牙受傷無法正常工作,誤工期限經雙方協商確定為自受傷之日起至[預計痊愈日期]止,共計[x]天。乙方月工資收入為人民幣[x]元,根據誤工期限計算,誤工費共計人民幣[x]元。甲方應于本協議簽訂之日起[x]日內一次性支付給乙方。3.護理費考慮到乙方門牙受傷后生活需要一定護理,護理費按照每日人民幣[x]元的標準計算,護理期限為[x]天,護理費共計人民幣[x]元。甲方應于本協議簽訂之日起[x]日內一次性支付給乙方。4.營養費根據乙方門牙受傷情況及醫生建議,營養費按照每日人民幣[x]元的標準計算,營養期限為[x]天,營養費共計人民幣[x]元。甲方應于本協議簽訂之日起[x]日內一次性支付給乙方。5.后續治療費鑒于乙方門牙受傷的特殊性,后續可能需要進行進一步治療,經雙方協商,后續治療費暫定為人民幣[x]元。若實際發生的后續治療費用超過暫定金額,乙方有權憑正規醫療機構出具的收費票據要求甲方補足差額;若實際發生的后續治療費用低于暫定金額,剩余部分歸甲方所有。甲方應在乙方實際發生后續治療費用后[x]日內支付相應款項。6.牙齒修復費乙方門牙受傷后需要進行修復,經雙方協商,牙齒修復費用預計為人民幣[x]元。該費用包括但不限于牙齒修復材料費用、人工費用等。甲方應于乙方完成牙齒修復后[x]日內,根據實際發生的修復費用發票支付給乙方。若修復費用超過預計金額,乙方應提供詳細的費用清單及正規發票,甲方應補足差額;若修復費用低于預計金額,剩余部分歸甲方所有。7.精神損害撫慰金乙方門牙受傷給其帶來了一定的精神痛苦,經雙方協商,甲方同意支付乙方精神損害撫慰金人民幣[x]元。該款項于本協議簽訂之日起[x]日內一次性支付給乙方。綜上所述,甲方應向乙方支付的各項賠償費用共計人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。三、支付方式甲方應通過以下方式向乙方支付賠償款:支付至乙方以下銀行賬戶:開戶銀行:__________________銀行賬號:__________________賬戶名稱:__________________甲方應在本協議約定的支付期限內,將賠償款足額支付至上述賬戶。乙方應確保所提供的銀行賬戶信息準確無誤,如因乙方提供信息錯誤導致甲方無法按時支付或支付失敗,責任由乙方承擔。四、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供與門牙受傷及賠償相關的合理證明材料,如醫療診斷證明、費用發票、誤工證明等。在乙方未按照本協議約定履行相關義務時,有權拒絕支付或減少支付賠償款。2.義務按照本協議約定的時間和方式向乙方支付賠償款。協助乙方辦理與門牙受傷賠償相關的保險理賠等手續(如乙方有相關保險),提供必要的證明文件和信息。承擔因本次事故導致乙方門牙受傷所產生的合理賠償責任,不得無故推諉或拒絕履行賠償義務。(二)乙方權利義務1.權利有權按照本協議約定獲得甲方支付的賠償款。在門牙受傷后,有權按照醫生建議進行合理治療和康復,包括但不限于接受必要的檢查、治療、護理等。有權要求甲方協助辦理與賠償相關的事宜,如保險理賠等。2.義務向甲方如實陳述門牙受傷的經過及實際情況,提供真實、有效的證明材料,不得隱瞞或虛報與事故及賠償相關的信息。按照醫生建議進行治療和康復,合理使用賠償款用于門牙受傷的治療、護理、營養等支出,不得將賠償款挪作他用。在獲得甲方支付的賠償款后,簽署收款確認書,并承諾不再就本次門牙受傷事故向甲方主張除本協議約定之外的其他賠償。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款,每逾期一日,應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金,違約金金額按照未支付金額的[x%]計算。同時,甲方應承擔乙方為實現債權所支付的合理費用,如律師費、訴訟費等。2.若乙方違反本協議約定,如未如實提供相關證明材料、挪作賠償款、就本次事故向甲方主張其他賠償等,甲方有權暫停支付或減少支付尚未支付的賠償款,并要求乙方返還已支付的部分賠償款。乙方應在甲方要求的期限內返還相應款項,并按照返還金額的[x%]向甲方支付違約金。若乙方的違約行為給甲方造成其他損失的,乙方應承擔全部賠償責任。六、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(簽字或蓋章):__________________簽訂日期
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