資助醫療協議書范本?甲方（資助方）：姓名：______________________身份證號碼：________________聯系地址：________________聯系電話：________________乙方（受資助方）：姓名：______________________身份證號碼：________________聯系地址：________________聯系電話：________________鑒于乙方患有[具體疾病名稱]，需要進行相應的醫療治療，但因經濟困難無法承擔全部醫療費用，甲方愿意對乙方提供醫療資助。根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經友好協商，就甲方資助乙方醫療事宜達成如下協議：一、資助醫療服務的具體描述（一）資助項目甲方資助乙方進行針對[具體疾病名稱]的以下醫療項目：1.診斷費用：包括但不限于各項檢查、檢驗費用，如[列舉具體檢查項目，如x光、CT、MRI、血液檢查、病理檢查等]，以明確病情診斷。2.治療費用：涵蓋與治療該疾病相關的所有費用，如藥物費用（包括[列舉主要治療藥物名稱]等）、手術費用（如有手術治療，詳細說明手術名稱及費用）、住院費用（包括床位費、護理費、診療費等）、康復費用（如康復訓練、理療等費用，列舉具體康復項目及費用范圍）。3.其他費用：因該疾病治療過程中可能產生的其他必要費用，如特殊醫療設備使用費、專家會診費等，[如有，詳細說明具體費用情況；如無，注明"無其他特殊費用產生"]。（二）資助金額及支付方式1.資助金額：甲方本次資助乙方醫療費用的總金額為人民幣[x]元整（大寫：[大寫金額]）。此金額為預計資助總額，實際資助金額將根據乙方實際發生的符合本協議約定的醫療費用為準，但最高不超過上述金額。2.支付方式：甲方將按照以下方式向乙方支付資助款項：在本協議簽訂后的[x]個工作日內，甲方支付資助款項的[x]%，即人民幣[x]元整（大寫：[大寫金額]），作為啟動資金，用于乙方前期的診斷及必要的治療準備。乙方在每次產生符合本協議約定的醫療費用后，應及時向甲方提供詳細的費用清單及相關票據。甲方在收到乙方提供的有效憑證后的[x]個工作日內進行審核，審核通過后，按照實際發生費用的[x]%向乙方支付資助款項，但累計支付金額不超過總資助金額。在乙方完成全部治療且醫療費用結算完畢后，甲方根據最終結算金額與已支付金額的差額，在[x]個工作日內將剩余資助款項支付給乙方。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供真實、準確、完整的醫療信息及費用憑證，以便甲方進行審核和監督。對資助款項的使用情況進行監督和檢查，有權了解乙方醫療費用的支出明細及治療進展情況。如發現乙方存在違反本協議約定使用資助款項或故意隱瞞病情等行為，甲方有權暫停或終止資助，并要求乙方返還已支付的資助款項。2.義務按照本協議約定的金額和支付方式及時向乙方支付資助款項。尊重乙方的隱私，對在資助過程中知悉的乙方個人信息及病情等予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法規另有規定或因履行法定職責需要披露的除外。（二）乙方權利義務1.權利有權按照本協議約定獲得甲方的醫療資助。在符合醫療規范和本協議約定的前提下，自主選擇醫療機構、醫生及治療方案。2.義務向甲方如實告知自身病情、病史及治療需求等信息，不得隱瞞或虛報。嚴格按照醫生的建議進行治療，積極配合醫療機構的各項診療安排，確保治療效果。妥善保管所有與醫療費用相關的票據、清單等憑證，并及時向甲方提供。如因乙方原因導致票據丟失或損壞，影響甲方審核及資助款項支付的，乙方應承擔相應責任。未經甲方書面同意，不得將資助款項用于本協議約定以外的其他用途。治療結束后，應及時向甲方提供詳細的治療總結報告，包括治療效果、費用結算情況等。三、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付資助款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方支付已逾期未支付的資助款項及違約金，同時賠償乙方因此遭受的損失。2.若甲方違反保密義務，向第三方泄露乙方個人信息及病情等，應向乙方支付人民幣[x]元整（大寫：[大寫金額]）的違約金，并承擔乙方因此遭受的全部損失（包括但不限于精神損害賠償等）。如因甲方泄露信息導致乙方受到行政處罰或法律糾紛的，甲方應負責處理并承擔全部法律責任。（二）乙方違約責任1.若乙方提供虛假信息或隱瞞病情等，甲方有權立即終止資助，乙方應返還甲方已支付的全部資助款項，并按照資助總額的[x]%向甲方支付違約金。如乙方的行為給甲方造成損失的，乙方應承擔全部賠償責任。2.若乙方違反本協議約定將資助款項用于其他用途，甲方有權要求乙方返還相應款項，并按照該款項金額的[x]%向甲方支付違約金。如乙方拒絕返還，甲方有權通過法律途徑追回款項，并要求乙方承擔因此產生的全部費用（包括但不限于訴訟費、律師費等）。3.若乙方未按照本協議約定及時向甲方提供醫療費用憑證或治療總結報告等，每逾期一日，應按照資助款項金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權暫停支付資助款項，直至乙方補齊相關材料為止。4.若乙方擅自中斷治療或不配合醫療機構的診療安排，導致治療效果不佳或病情惡化，乙方應自行承擔由此產生的全部后果，包括但不限于繼續治療的費用及可能對身體造成的損害。同時，乙方應返還甲方已支付的未用于合理治療部分的資助款項，并按照該部分款項金額的[x]%向甲方支付違約金。四、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、其他條款（一）協議變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽訂書面協議。2.在履行本協議過程中，若因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因導致本協議無法繼續履行或部分無法履行的，雙方應協商解決善后事宜，互不承擔違約責任。如因上述原因需要解除本協議的，雙方應按照已履行情況結算資助款項，多退少補。（二）協議生效與期限1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協議有效期至乙方完成全部治療且醫療費用結算完畢，雙方按照本協議約定履行完各自義務之日止。（三）協議份數本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：______________________簽訂日期：_____