工傷結清協議書模板?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發生工傷事故，現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，就乙方工傷事故的處理及相關費用的結清事宜，經友好協商，達成如下協議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方______工作場所，因從事______工作任務時，不慎發生工傷事故，導致乙方______（具體受傷部位及傷情）。事故發生后，乙方被立即送往______醫院進行救治，經診斷為______。乙方共住院治療______天，于____年__月__日出院。二、工傷認定及勞動能力鑒定情況1.甲方在乙方工傷事故發生后，及時按照規定為乙方申請了工傷認定。____年__月__日，乙方所受傷害被認定為工傷。2.經[勞動能力鑒定機構名稱]鑒定，乙方的勞動能力鑒定結論為______級傷殘，停工留薪期為______個月，自____年__月__日起至____年__月__日止。三、已支付費用情況自乙方工傷事故發生后至本協議簽訂之日，甲方已為乙方支付了以下費用：1.醫療費用共計人民幣______元，其中甲方直接支付給醫院______元，已報銷工傷保險基金支付______元。2.住院伙食補助費人民幣______元。3.停工留薪期工資人民幣______元，支付方式為______（具體支付方式，如按月支付、一次性支付等）。4.護理費人民幣______元，支付方式為______。5.其他已支付的費用（如有）：______，金額為人民幣______元。四、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供與工傷事故處理及費用結算相關的真實、有效的證明材料。有權對乙方的工傷情況及相關費用支出進行核實。2.義務按照法律法規及本協議的約定，及時、足額向乙方支付各項工傷待遇費用。協助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定及工傷保險待遇申報等相關手續。承擔乙方因工傷事故所產生的合理的醫療費用（符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的費用），并按照規定為乙方申請工傷保險基金支付。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照法律法規及本協議的約定支付各項工傷待遇費用。有權享受法律法規規定的工傷保險待遇及其他相關權益。2.義務如實向甲方陳述工傷事故發生的經過及傷情，提供真實、有效的證明材料。積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定及工傷保險待遇申報等相關手續。按照醫囑進行治療和康復，遵守醫院的各項規章制度。在收到甲方支付的工傷待遇費用后，簽署收款確認書。五、工傷待遇費用結算及支付1.根據乙方的工傷認定、勞動能力鑒定結論及相關法律法規的規定，甲方應向乙方支付以下工傷待遇費用：一次性傷殘補助金：乙方的傷殘等級為______級，按照乙方本人工資______元/月計算，一次性傷殘補助金金額為人民幣______元（計算公式：本人工資×傷殘等級對應的月數，即______×______=______）。一次性工傷醫療補助金：按照當地上年度職工月平均工資標準計算，乙方的一次性工傷醫療補助金金額為人民幣______元（具體標準及計算方式：當地上年度職工月平均工資×[一次性工傷醫療補助金月數]，即______×______=______）。一次性傷殘就業補助金：按照當地上年度職工月平均工資標準計算，乙方的一次性傷殘就業補助金金額為人民幣______元（具體標準及計算方式：當地上年度職工月平均工資×[一次性傷殘就業補助金月數]，即______×______=______）。停工留薪期工資差額：乙方實際停工留薪期為______個月，甲方已支付停工留薪期工資人民幣______元，按照乙方本人工資______元/月計算，停工留薪期工資差額為人民幣______元（計算公式：本人工資×停工留薪期月數已支付停工留薪期工資，即______×____________=______）。后續治療費：經雙方協商一致，甲方同意支付乙方后續治療費人民幣______元，用于乙方因工傷所需的后續康復、治療等費用。其他工傷待遇費用（如有）：______，金額為人民幣______元。2.上述各項工傷待遇費用總計人民幣______元。甲方應在本協議簽訂之日起______個工作日內，將上述費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________六、工傷責任及爭議解決1.甲乙雙方確認，乙方所受工傷事故系在為甲方工作過程中發生，甲方已按照法律法規及本協議的約定承擔了相應的責任，支付了各項工傷待遇費用。乙方承諾，在收到甲方支付的全部工傷待遇費用后，不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他權利，包括但不限于經濟賠償、補償、社會保險待遇等。2.若乙方違反本協議約定，向甲方主張本協議約定之外的權利或再次要求甲方支付本協議已結算支付的費用，乙方應退還甲方已支付的全部費用，并按照退還費用金額的______%向甲方支付違約金。同時，乙方應承擔甲方因處理相關事宜所產生的一切費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。3.本協議履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的地方，以補充協議為準。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________