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文檔簡介
顧客受傷賠償協議書?甲方(賠償義務人):姓名:__________________性別:______年齡:______身份證號碼:__________________聯系電話:__________________住址:__________________乙方(賠償權利人):姓名:__________________性別:______年齡:______身份證號碼:__________________聯系電話:__________________住址:__________________鑒于乙方在甲方經營場所內消費過程中受傷,現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規,在平等、自愿、公平的基礎上,經友好協商,就乙方受傷賠償事宜達成如下協議:一、事件概述[具體日期],乙方在甲方位于[詳細地址]的經營場所內進行[消費項目]消費時,因[具體事故原因]導致身體受到傷害。乙方受傷后,當即被送往[醫院名稱]進行治療,經診斷為[具體傷情]。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供與本次受傷事件相關的真實、完整的醫療診斷證明、病歷、費用清單等資料。在法律法規允許的范圍內,對乙方提出的賠償要求進行合理抗辯,并根據實際情況核實賠償金額的合理性。2.義務積極協助乙方進行治療,墊付乙方在受傷后緊急救治階段所需的必要醫療費用,但該墊付行為不視為甲方對乙方受傷承擔全部責任。按照本協議約定的時間和方式向乙方支付賠償款項。采取合理措施避免類似事故再次發生,對經營場所的設施設備進行定期檢查、維護,確保其安全性和可靠性。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定支付相應的賠償款項,以彌補因受傷所遭受的損失。在法律法規允許的范圍內,要求甲方承擔因本次受傷事件導致的合理費用,包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、營養費、交通費等。2.義務向甲方如實陳述受傷經過及身體狀況,提供真實、有效的醫療診斷證明、病歷、費用清單等資料。積極配合甲方辦理保險理賠等相關事宜,提供必要的協助和信息。按照醫囑進行治療和康復,避免因自身原因導致傷情加重或延誤康復。三、賠償項目及金額(一)醫療費乙方因本次受傷在[醫院名稱]治療期間所產生的醫療費共計人民幣[x]元,該費用以醫院出具的正式發票為準。甲方已墊付醫療費人民幣[x]元,在本協議簽訂后,乙方應將已墊付的醫療費發票原件交付給甲方,以便甲方辦理保險理賠手續。經雙方核對,甲方尚需向乙方支付醫療費差額人民幣[x]元。(二)誤工費根據乙方提供的工作證明及收入流水,乙方因受傷無法正常工作,誤工期間共計[誤工天數]天,誤工費按照乙方受傷前月平均工資人民幣[x]元計算,誤工費總計人民幣[x]元。乙方應向甲方提供單位出具的誤工證明、工資停發證明及完稅證明等相關材料,以證實誤工費的真實性和合理性。(三)護理費考慮到乙方受傷后的護理需求,乙方聘請護工進行護理,護理期限為[護理天數]天,護理費標準為每天人民幣[x]元,護理費共計人民幣[x]元。乙方應提供護工的身份證明、護理費收據等相關憑證。(四)營養費根據乙方的傷情及醫生建議,乙方需要加強營養輔助康復,營養費共計人民幣[x]元。(五)交通費乙方因就醫及復查產生的交通費用,憑有效票據計算,共計人民幣[x]元。乙方應提供與就醫時間、地點相符的交通票據原件。(六)精神損害撫慰金本次受傷給乙方身體和精神造成了一定的痛苦,甲方同意向乙方支付精神損害撫慰金人民幣[x]元,以彌補乙方精神上的損失。綜上所述,甲方應向乙方支付的各項賠償款總計人民幣[賠償總金額]元。此賠償款為一次性終結賠償,包含了乙方因本次受傷所遭受的全部損失,雙方確認此后乙方不得就本次受傷事件再向甲方主張任何其他賠償或費用。四、賠償支付方式及時間甲方應在本協議簽訂之日起[x]個工作日內,將上述賠償款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額向乙方支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金,同時承擔乙方因主張權利所產生的合理費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若乙方違反本協議約定,未如實提供相關資料或故意隱瞞事實,導致甲方無法正常辦理保險理賠或其他相關事宜,乙方應返還甲方已支付的全部賠償款項,并承擔由此給甲方造成的一切損失。六、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議履行完畢后,雙方基于本次受傷事件的權利義務即告終結,雙方相互之間不再承擔任何責任。3.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(簽字/蓋章):__________________簽訂日期:______年____月____日
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