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文檔簡介
工地摔傷出院協議書?甲方(傷者):______________________性別:______身份證號:______________________地址:______________________聯系電話:______________________乙方(用人單位或相關責任方):______________________法定代表人:______地址:______________________聯系電話:______________________鑒于甲方在乙方工地工作期間不慎摔傷,現已出院,為妥善解決甲方受傷后的相關事宜,甲乙雙方根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,經友好協商,達成如下協議:一、事故經過及受傷情況甲方于______年______月______日在乙方位于______________________的工地工作時,因______________________原因不慎摔傷,后被送往______________________醫院進行救治,經診斷為______________________(詳細傷情描述)。二、協議目的本協議旨在明確甲乙雙方在甲方工地摔傷事件中的權利義務,妥善解決甲方受傷后的醫療費用、賠償事宜等,確保雙方合法權益得到保障,避免后續糾紛。三、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方支付因本次事故產生的合理醫療費用、誤工費、護理費、營養費等各項賠償費用。有權要求乙方按照本協議約定履行相關義務。2.義務如實向乙方陳述事故經過及受傷情況,提供真實有效的醫療診斷證明、病歷等相關資料。積極配合乙方進行事故調查及后續處理工作,按照乙方要求提供必要的協助。遵循醫囑進行康復治療,定期復查,如因自身原因延誤治療或康復,應自行承擔相應后果。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方提供真實、準確的事故信息及相關資料,以便核實事故情況。有權對甲方的賠償要求進行合理審查,對不合理部分提出異議。2.義務承擔甲方因本次事故產生的合理醫療費用,包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。具體支付方式為:乙方應在甲方提供正規醫療票據后的______個工作日內,按照實際發生金額支付給甲方。若乙方對醫療費用的合理性存在疑問,有權要求甲方提供詳細的費用清單及相關證明,經雙方共同核實后確定最終支付金額。按照相關法律法規及本協議約定,向甲方支付誤工費、護理費、營養費等其他賠償費用。誤工費計算標準為:甲方受傷前______個月的平均工資(如有工資條等證明材料),誤工期限根據醫院出具的診斷證明及休假建議確定,最長不超過______個月。護理費按照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算,護理期限根據甲方實際需要確定。營養費按照每天______元的標準計算,營養期限根據醫院出具的營養期證明確定,最長不超過______個月。乙方應在本協議簽訂后的______個工作日內,將誤工費、護理費、營養費一次性支付給甲方。協助甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,提供必要的證明材料及協助。若因乙方原因導致工傷認定或勞動能力鑒定無法順利進行,乙方應承擔由此給甲方造成的全部損失。負責安排甲方進行必要的康復治療,如甲方因康復治療產生額外費用,在合理范圍內由乙方承擔。康復治療應遵循專業醫生的建議,在雙方認可的醫療機構進行。對甲方在康復期間進行定期回訪,了解甲方康復情況,提供必要的幫助和指導。四、賠償費用及支付方式(一)醫療費用乙方已支付甲方在______________________醫院治療期間的醫療費用共計人民幣______元(大寫:______元整)。對于甲方后續因本次事故可能產生的與傷情相關的醫療費用,如確屬必要且合理,乙方仍應承擔支付責任。(二)誤工費根據甲方提供的工資證明及醫院診斷證明,乙方應支付甲方誤工費共計人民幣______元(大寫:______元整)。(三)護理費經雙方協商,乙方應支付甲方護理費共計人民幣______元(大寫:______元整)。(四)營養費乙方應支付甲方營養費共計人民幣______元(大寫:______元整)。(五)支付方式乙方應在本協議簽訂后的______個工作日內,將上述誤工費、護理費、營養費共計人民幣______元(大寫:______元整)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:______________________賬戶名稱:______________________賬號:______________________五、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方違反本協議約定,未如實陳述事故經過或提供虛假資料,乙方有權解除本協議,并要求甲方返還已支付的全部賠償費用。同時,甲方應承擔乙方因此遭受的全部損失,包括但不限于重新核實事故情況產生的費用、因甲方違約導致的其他法律糾紛費用等。2.若甲方在康復期間未遵循醫囑進行治療,自行中斷康復或從事不利于康復的活動,導致傷情惡化或產生額外費用,乙方不再承擔該部分費用及相關責任,且甲方應返還乙方已支付的與惡化后傷情相關的賠償費用。(二)乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償費用,每逾期一日,應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付全部賠償費用及違約金,同時承擔甲方為實現債權而產生的全部費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若乙方拒絕協助甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,或因乙方原因導致手續辦理延誤或無法辦理,乙方應賠償甲方因此遭受的全部損失,包括但不限于預期的工傷待遇損失、因延誤治療導致的傷情加重損失等。六、爭議解決如甲乙雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款(一)協議生效本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。(二)協議變更與補充本協議的任何變更或補充需經雙方協商一致,并簽訂書面協議。變更或補充協議與本協議具有同等法律效力。(三)保密條款雙方應對在本協議簽訂及履行過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密,未經對方書面同意,不得向任何第三方披露或使用。如有違反保密條款的行為,違約方應承擔因此給對方造成的全部損失。甲方(簽字或蓋章):______________________簽訂日期:______年______月_
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