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文檔簡介
耳膜穿孔私了協議書?甲方:______________________身份證號:______________________聯系地址:______________________聯系電話:______________________乙方:______________________身份證號:______________________聯系地址:______________________聯系電話:______________________鑒于乙方因[具體事件]導致耳膜穿孔,甲乙雙方經友好協商,就乙方耳膜穿孔相關事宜達成如下私了協議:一、事件概述乙方于[具體日期]在[具體地點]因[具體原因]導致耳膜穿孔。事件發生后,乙方及時就醫,目前處于[恢復階段說明]。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定履行相關義務。對協議履行過程進行監督。2.義務向乙方支付本協議約定的賠償款項。協助乙方處理與耳膜穿孔事件相關的合理事宜,如提供必要的證明材料等(如有需要)。(二)乙方權利與義務1.權利獲得本協議約定的賠償款項。要求甲方按照協議約定履行協助義務。2.義務向甲方如實陳述耳膜穿孔事件的詳細經過及自身身體狀況。積極配合甲方處理相關事宜,提供真實有效的病歷、診斷證明等資料。保證不再就本次耳膜穿孔事件以任何理由向甲方主張其他權利,除非出現本協議約定的特殊情形。三、賠償款項及支付方式(一)賠償款項甲方同意向乙方支付賠償款共計人民幣[x]元整(大寫:[大寫金額])。該賠償款包括但不限于乙方因耳膜穿孔所產生的醫療費、誤工費、護理費、營養費、交通費、精神損害撫慰金等一切相關費用。(二)支付方式甲方應在本協議簽訂之日起[x]個工作日內,將賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:______________________賬戶名稱:______________________賬號:______________________四、醫療相關事宜1.乙方應自行承擔后續與耳膜穿孔治療、康復相關的所有費用,但甲方同意在必要時協助乙方聯系相關醫療機構,并提供必要的信息支持(如介紹醫療資源等),協助費用由乙方自行承擔。2.乙方應按照醫生的建議進行治療和康復,定期復查,并向甲方反饋治療進展情況(如有需要)。如因乙方未遵循醫囑導致病情加重或產生其他不良后果,甲方不承擔任何責任。五、保密條款雙方同意對本協議內容及因履行本協議而知曉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協議生效之日起[x]年。六、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付賠償款,每逾期一日,應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金,違約金總額不超過賠償款總額的[x%]。2.若乙方違反本協議約定,未如實陳述事件經過或提供虛假資料,或者違反保密條款,或者就本次耳膜穿孔事件再次向甲方主張權利,乙方應向甲方退還已收取的全部賠償款,并按照賠償款總額的[x%]向甲方支付違約金。同時,乙方應賠償甲方因此遭受的一切損失,包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。七、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(簽字/蓋章):______________________簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字/蓋章):______________________
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