深圳市中醫(yī)院感染內(nèi)科吳澤銘人感染H7N9禽流感診療與防控2021年，我省先后有9個(gè)地市發(fā)現(xiàn)H7N9病例共27例，其中24例未重癥病例，死亡12例〔死亡率44.4%，江門3例，廣州2例，揭陽2例，肇慶2例，汕頭1例，東莞1例，梅州1例〕。2021年1月深圳市確診H7N9病例2例。病例均處于散發(fā)狀態(tài),未發(fā)現(xiàn)流行病學(xué)關(guān)聯(lián)存在家庭聚集性病例〔有限的人傳人的證據(jù)〕人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，重癥肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭早發(fā)現(xiàn),早報(bào)告,早診斷,早治療,加強(qiáng)重癥病例救治,是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。

聚集性病例——是指7天內(nèi)在小范圍(如一個(gè)家庭,一個(gè)社區(qū)等)發(fā)現(xiàn)2例及以上,提示可能存在人際傳播或因共同暴露而感染的人感染H7N9禽流感確診病例或疑似病例(聚集性病例中至少有1例確診病例)概念病原學(xué)禽流感病毒屬于正粘病毒科甲型流感病毒屬禽甲型流感病毒顆粒呈多形性,其中球形直徑80-120nm,有囊膜,基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA〔8個(gè)基因片段〕依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分為16個(gè)H亞型(H1-H16)和9個(gè)N亞型(N1-N9)禽流感病毒可分為高致病性、低致病性和無致病性高致病性禽流感病毒目前只發(fā)現(xiàn)H5和H7兩種亞型正粘病毒科甲型流感病毒屬

病原學(xué)病原學(xué)人感染H7N9禽流感病毒為新型重配病毒,與之前在禽類身上發(fā)現(xiàn)的H7N9相比，其基因序列已發(fā)生變化該病毒的兩個(gè)基因片段來自禽類H7N9病毒，另外六個(gè)基因片段來源于H9N2病毒重配后的H7N9保存了它的外部形態(tài)，也就是病毒外表的血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)；而內(nèi)部的6個(gè)基因片段全部來源于H9N2HA:A/duck/Zhejiang/12/2021(H7N3)-likeNA:A/wildbird/Korea/A14/2021(H7N9)-likeSixinternalgenes:A/brambling/Beijing/16/2021(H9N2)-likeGaoRB,etal,NEJM,2021NovelH7N9病原學(xué)對熱敏感,65℃30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活對低溫抵抗力較強(qiáng),在較低溫度糞便中可存活1周,在4℃水中可存活1個(gè)月對酸性環(huán)境有一定抵抗力,在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上發(fā)病機(jī)制α2,6α2,3&α2,6α2,6α2,6α2,6α2,3α2,3α2,3α2,3ZhouJF,etal.Nature,2021受體結(jié)合特性，2，3&2，6都有H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體和唾液酸α-2,6型受體，更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞.H7N9禽流感病毒感染人體后，誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，致全身炎癥反響，可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭H7N9使人感染的致病機(jī)理——最新研究(2021年12月)感染該病毒的家禽沒有明顯的臨床病癥,病毒僅可以在家禽的上呼吸道有限復(fù)制.然而,這種新型的H7N9病毒對人類卻表現(xiàn)出了強(qiáng)勁的致病力最近,中科院微生物研究所研究顯示(國際?病毒學(xué)雜志?):1)H7N9病毒的PB2、NP、M基因決定了病毒對哺乳動(dòng)物的致病力,這三個(gè)內(nèi)部基因與病毒外表血凝素(HA)和神經(jīng)氨酸酶(NA)共同決定了病毒對人類細(xì)胞的感染能力.2)禽源H7N9病毒感染哺乳動(dòng)物4天后,就會(huì)產(chǎn)生宿主適應(yīng)性關(guān)鍵位點(diǎn)的突變,使病毒迅速實(shí)現(xiàn)從禽到哺乳動(dòng)物的跨種間感染,病毒對哺乳動(dòng)物的毒力顯著增強(qiáng),從而導(dǎo)致宿主的死亡流行病學(xué)傳染源：傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類人感染H7N9風(fēng)險(xiǎn)主要來自活禽市場環(huán)境養(yǎng)殖場內(nèi)未檢測到H7N9,養(yǎng)殖場家禽感染風(fēng)險(xiǎn)很低具備有限的人際傳播能力,但現(xiàn)尚無人際傳播確實(shí)切證據(jù)H7N9禽流感有限人傳人的證據(jù)

2021年3月末江蘇無錫的兩位H7N9患者及43位密切接觸人群第一例在接觸活禽后5-6天發(fā)病;第二例是其女兒,發(fā)病前沒有與活禽接觸,但直接接觸到她父親的口腔分泌物.兩例均被確診為H7N9感染,其別離的毒株基因型完全相同——H7N9病毒具有人際傳播的可能性43位密切接觸者：只有第二例的丈夫有輕微臨床病癥,但H7N9病毒檢測為陰性.所有密切接觸人群抗體均為陰性兩例患者感染之后沒有出現(xiàn)H7N9感染爆發(fā)現(xiàn)象——人際傳播范圍有限,并且不可持續(xù)沒有血緣關(guān)系的人接觸病人的分泌物發(fā)生感染的可能性不大禽類對該病毒相比照較易感,而一般人群由于不同種屬受體的特異性不同(人和禽對H7N9病毒的受體不同)那么很難感染H7N9禽流感人間大流行的風(fēng)險(xiǎn)?1、中科院北京生命科學(xué)院最新研究成果—?Science?雜志安徽株--能結(jié)合禽源受體和人源受體,具備了在人群中普遍流行的可能性;H7N9仍具備強(qiáng)結(jié)合禽源受體的能力,而人呼吸道上有很多帶禽源受體的黏液素,束縛了病毒的擴(kuò)散,使H7N9病毒目前僅具備有限的人際傳播能力,無法有效傳播上海株--偏好性地結(jié)合禽源受體2、?SCIENCE?香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院的最新研究：H7N9病毒能在雪貂之間通過密切接觸有效傳播及通過空氣飛沫有限度地傳播H7N9病毒可感染豬,引發(fā)呼吸道感染及輕度肺炎,但受感染的豬不能有效將病毒傳播至其他密切接觸的豬H7N9禽流感人間大流行的風(fēng)險(xiǎn)?1、?美國病理學(xué)雜志?9月10日公布的一項(xiàng)新研究顯示:H7N9病毒在下呼吸道中黏附上皮細(xì)胞的數(shù)量較上呼吸道更多,其感染下呼吸道比上呼吸道更容易,能同時(shí)有效感染上下呼吸道—H7N9病毒具有在人際間有效傳播并導(dǎo)致嚴(yán)重肺炎從而引起大流行的潛在可能H7N9病毒能比其他病毒更集中地黏附在鼻甲,氣管與支氣管的纖毛細(xì)胞上—H7N9病毒具有有效人傳人的潛力2、高福團(tuán)隊(duì)2021年9月5日在?科學(xué)?雜志上：自2021年4月以來,H7N9以上海為中心向周圍傳播,每到一個(gè)新地區(qū),H7N9都與當(dāng)?shù)仉u群中的H9N2病毒發(fā)生重配,更換內(nèi)部基因H7N9的某些流行病毒株已經(jīng)在四個(gè)關(guān)鍵的氨基酸位點(diǎn)發(fā)生突變,獲得了和人類上呼吸道細(xì)胞結(jié)合的能力流行病學(xué)傳染源：傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類人感染H7N9風(fēng)險(xiǎn)主要來自活禽市場環(huán)境養(yǎng)殖場內(nèi)未檢測到H7N9,養(yǎng)殖場家禽感染風(fēng)險(xiǎn)很低具備有限的人際傳播能力,但現(xiàn)尚無人際傳播確實(shí)切證據(jù)流行病學(xué)傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物直接接觸病毒感染者污染的環(huán)境傳播至人無證據(jù)說明人類食用禽肉或禽蛋會(huì)感染禽流感病毒標(biāo)準(zhǔn)工藝高溫高壓烘干消毒制作出來的羽絨及制品，不可能帶禽流感病毒，是平安的流行病學(xué)易感人群：目前尚無確切證據(jù)顯示人類對H7N9禽流感病毒易感.但中國H7N9禽流感病毒感染者年齡包括2歲到81歲,提示所有年齡段的人對H7N9都沒有免疫力高危人群：在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者,如從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員活禽市場暴露是人感染H7N9禽流感發(fā)病的危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)潛伏期：一般為7天以內(nèi)病癥：流感樣病癥,如發(fā)熱,咳嗽,少痰,可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥患者病情開展迅速,多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎:體溫大多持續(xù)在39℃以上,出現(xiàn)呼吸困難,可伴有咯血痰;可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征,膿毒癥,感染性休克,甚至多器官功能障礙,局部可出現(xiàn)縱隔氣腫,胸腔積液等目前對于是否有輕型病例或其他臨床表現(xiàn)尚不清楚但感染H7N9病毒并非全部重癥；也并非所有重癥肺炎都是H7N9病毒引起的實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低.重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少,可有血小板降低血生化檢查：多有CK,LDH,ALT,AST,CRP升高,MYO可升高病原學(xué)檢測：(1)甲型流感病毒抗原篩查：呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測,但僅可作為初篩實(shí)驗(yàn)(2)核酸檢測：對患者呼吸道標(biāo)本采用realtimePCR(或RT-PCR)檢測到H7N9禽流感病毒核酸(3)病毒別離：從患者呼吸道標(biāo)本中別離H7N9禽流感病毒(4)特異性抗體：動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高影像學(xué)檢查胸片或肺部CT:發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像重癥患者病變進(jìn)展迅速,呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像,可合并少量胸腔積液發(fā)生ARDS時(shí),病變分布廣泛2021-1-82021-1-13肺部CT肺部CT41歲女性H7N9感染者，起病第7天肺部CT63歲男性H7N9感染者，起病第11天診斷根據(jù)流行病學(xué)接觸史〔發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史〕、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,可作出人感染H7N9禽流感的診斷在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下,根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果,特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒,或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性,可以診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：符合上述臨床病癥及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征,甲型流感病毒通用引物陽性并排除了季節(jié)性流感,可以有流行病學(xué)接觸史。確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn),并且呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性重癥病例:肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例*29診療流程重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感(含甲型H1N1流感)鑒別與細(xì)菌性肺炎鑒別與傳染性非典型肺炎(sARS)、新型冠狀病毒肺炎鑒別與腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎鑒別

----鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查*32

發(fā)燒〔流感樣病癥〕，肺炎流行病學(xué)接觸史與禽接觸史〔死禽、野禽、家禽市場、宰殺〕在禽流感疫〔地〕區(qū)一周內(nèi)到過疫點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室從事有關(guān)禽流感病毒研究抗生素經(jīng)驗(yàn)治療奧司他韋〔75mgBid〕排除或確診(+)繼續(xù)治療(-)繼續(xù)治療隔離觀察48hr呼吸道分泌物〔鼻、咽喉〕送檢〔禽流感病毒亞型特異抗原、核酸〕〔－〕〔＋〕早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療“流行區(qū)〞重癥肺炎+WBC正常或降低治療〔1〕對臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療:對癥治療：可吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等抗病毒治療：應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物中醫(yī)藥治療：加強(qiáng)支持治療,監(jiān)測和預(yù)防并發(fā)癥：抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用治療抗病毒藥物使用原那么在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用發(fā)病超過48小時(shí)亦可使用

重點(diǎn)在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例A.有密切接觸者〔包括醫(yī)護(hù)人員〕出現(xiàn)流感樣病癥者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例B.有根底疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例C.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要抗病毒藥物的流感樣病例D.其他不明原因肺炎病例③甲流病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例,有以下情形者使用原那么抗流感病毒藥物重癥患者治療應(yīng)入院治療,對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持,發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療呼吸功能支持：〔1〕機(jī)械通氣：參照ARDS機(jī)械通氣的原那么進(jìn)行①無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和〔或〕低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。②有創(chuàng)正壓通氣：鑒于局部患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。〔2〕體外膜氧合(ECMO)∶傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和(或)通氣時(shí),有條件時(shí),推薦使用ECMO〔3〕其他:俯臥位通氣或高頻振蕩通氣〔HFOV〕治療〔2〕1、循環(huán)支持：加強(qiáng)循環(huán)評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者早期容量復(fù)蘇，及時(shí)合理使用血管活性藥物有條件進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療2、其他治療：在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染中醫(yī)治療1、辨證治療⑴毒邪犯肺主癥：發(fā)熱，惡寒，咽痛，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，咳嗽，少痰，苔白，脈浮滑數(shù)。病機(jī)：毒邪襲于肺衛(wèi)，致肺衛(wèi)蘊(yùn)邪，肺失宣降。治法：清熱解毒，宣肺透邪。根本方及參考劑量：柴

胡10g

黃

芩12g

炙麻黃6g

炒杏仁10g銀

花10g

連

翹15g

牛蒡子15g

羌

活10g茅蘆根各15g

生甘草6g加減：咳嗽甚者加炙枇杷葉、浙貝母；惡心嘔吐者加竹茹、蘇葉。轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)因根底疾病或合并癥較重，需較長時(shí)間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后，可轉(zhuǎn)出隔離病房至相應(yīng)病房或科室進(jìn)一步治療。體溫正常，臨床病癥根本消失，呼吸道標(biāo)本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性，可以出院。預(yù)后人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、根底疾病、合并癥等*43各地衛(wèi)生部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有貯備以下人群應(yīng)考慮達(dá)菲等對有需要的流感等患者；疑似病例和確診病例，應(yīng)盡早足量使用；明顯流感樣病癥及有相關(guān)暴露史者對高熱伴流感樣病癥且外周血白細(xì)胞降低或正常的病例，可考慮使用密切接觸者預(yù)防性服藥43人感染H7N9禽流感患者

的救治體會(huì)人感染H7N9患者重癥化的預(yù)測指標(biāo)可能包括：1〕明顯、持續(xù)的淋巴細(xì)胞減少2〕明顯降低的CD4+T淋巴細(xì)胞和白蛋白3〕明顯升高的乳酸脫氫酶(LDH)和C反響蛋白(CRP〕病情進(jìn)展的關(guān)鍵階段：病程極期〔病程第5-13天〕在病程極期的關(guān)鍵性治療可能是救治人感染H7N9禽流感患者的有效治療手段：1〕早期聯(lián)合抗病毒2〕早期、短程、適量使用甲基強(qiáng)的松龍和人免疫球蛋白等免疫支持治療3〕嚴(yán)格的負(fù)平衡液體控制早使用達(dá)菲治療的重要