第二十四章利尿藥和脫水藥第一節利尿藥利尿藥(Diuretics)1.碳酸酐酶抑制藥:如乙酰唑胺。2.滲透性利尿藥:甘露醇。3.袢利尿藥:如呋噻米、依他尼酸等。4.噻嗪類利尿藥:如噻嗪類等。5.保鉀利尿藥:如螺內酯、氨苯蝶啶等。一、利尿藥作用的生理學基礎腎單位：腎小體（腎小球+腎小囊）+腎小管尿液的生成：腎小球濾過、腎小管和集合管的再吸收和及分泌。原尿180L、Na+600g，終尿1-2L、Na+3-5g。（一）腎小球的濾過功能。（二）腎小管和集合管的重吸收功能。1.近曲小管：Na+重吸收的主要部位。1)Na+重吸收的方式：Na+通道以及H+-Na+交換2)

抑制該段重吸收，在以下各段可出現代償性重吸收而抵消部分利尿作用。不是利尿藥作用的主要部位。3)代表：低效利尿劑，如乙酰唑胺。2.髓袢降枝細段：水通透性。3.髓袢升枝粗段髓質和皮質部1)Na+35%，對水不通透。通過Na+-K+-2Cl-共同轉運系統影響腎臟的濃縮稀釋功能（尿液稀釋；髓質間液高滲，在尿液濃縮中發揮重要作用）。2)代表：高效利尿藥，如呋噻咪4.遠曲小管1)Na+-Cl-共同轉運載體介導，對水不通透，進一步稀釋小管液。2)代表：中效利尿藥，如氫氯噻嗪。5.集合管：受醛固酮調節，保Na+排K+作用。抗利尿激素作用位點，促進水的重吸收。代表：低效利尿劑，如螺內酯、氨苯蝶啶二、常用的利尿藥（一）高效利尿藥，又稱袢利尿藥呋噻咪（furosemide，速尿）【藥理作用】：1.利尿作用：利尿作用迅速強大。位點：髓袢升枝粗段和皮質部。機制：抑制Na+-K+-2Cl-共同轉運系統。2.擴張血管:抑制PG脫氫酶，使PGE2含量增加。【體內過程】

口服吸收迅速完全;以有機酸的形式經腎小管分泌排泄或腎小球濾過而原型排出。半衰期受腎功能的影響，腎功能不良者半衰期明顯延長。【臨床應用】1.急性肺水腫和腦水腫。2.其他嚴重水腫。3.急慢性腎功能衰竭。4.高鈣血癥。5.加速毒物的排泄。【不良反應】1.水電解質紊亂:低血容量、低血鈉、低血鉀、低氯性堿中毒、長期應用可導致低血鎂。2.耳毒性:有劑量依賴性。3.高尿酸血癥。4.其他：升高血糖血脂;胃腸道、過敏反應（與磺胺類有交叉過敏反應）;致畸等。（二）中效利尿藥噻嗪類（thiazides)氫氯噻嗪（hydrochlorthiazide）為代表。【藥理作用】１.利尿作用:作用溫和、持久。位點：遠曲小管近端機制：抑制Na+-Cl-共同轉運系統，對碳酸酐酶有一定的抑制作用。促進PTH調節鈣的重吸收，使尿鈣減少。2.抗利尿作用:機制未明。3.降壓作用:基礎降壓藥的一種。

早期通過減少血容量而降壓，后期可通過擴張外周血管而產生降壓作用【體內過程】口服吸收迅速完全，原型經腎小管分泌排泄。【臨床應用】1.水腫。2.高血壓病。3.腎性尿崩癥和加壓素無效的垂體性尿崩癥。腎高鈣結石的預防。

【不良反應及應用注意】1.水電解質紊亂2.高尿酸血癥：競爭泌酸孔道，干擾尿酸排泄。3.代謝變化：高血糖癥和高脂血癥。4.其他：過敏、胃腸道等反應。（三）保鉀利尿藥低效能利尿藥螺內酯(spironolactone)又稱安體舒通(antisterone)【藥理作用】

人工合成甾體類藥物，結構與醛固酮相似，競爭醛固酮受體，表現出排鈉保鉀的作用。利尿作用弱、慢、持久。【臨床應用】1.用于與醛固酮升高有關的頑固性水腫。2.充血性心力衰竭【不良反應】

高鉀血癥;少數出現頭痛、嗜睡、皮疹;性激素樣作用;腎功能不良者慎用。氨苯蝶啶(triamterene)和阿米洛利(amiloride)1.作用在遠曲小管和集合管，利尿機制是直接阻斷Na+通道，減少Na+重吸收而利尿。同時減少鉀的分泌。2.常與中效或強效利尿劑合用治療各種頑固性水腫。3.

腎功能不全者慎用、高血鉀者禁用。乙酰唑胺（acetazolamide）【作用與作用機制】1.可逆的強效的碳酸酐酶抑制劑。利尿作用部位主要在近曲小管,抑制HCO3-重吸收而減少Na+、、水的重吸收。2.可抑制腎臟以外部位的碳酸酐酶活性，減少房水和腦脊液的生成，從而降低眼內壓和腦脊液壓力并改善PH值。【臨床應用】1.治療青光眼。2.急性高山病：登山前使用有預防作用。3.堿化尿液。4.糾正代謝性堿中毒。5.其他：癲癇的輔助治療、周期性麻痹等。【不良反應】1.過敏反應：與磺胺類有交叉過敏反應。2.代謝性酸中毒：高氯性堿中毒。3.尿結石：高磷酸鹽和高鈣尿。4.失鉀。5.其他毒性

第二節脫水藥又稱滲透性利尿劑，是一類非電解質，具有增