創傷性脊髓損傷的進展2025創傷性脊髓損傷(SCI)發生于圍繞并保護脊髓的組織(韌帶、肌肉和骨骼結構)無法吸收創傷所產生的能量之時。脊髓可能會因創傷而直接受損，也可能因骨頭或椎間盤碎片的移位而間接的過伸、過屈和軸向壓縮等劇烈運動，進而造成骨骼和韌帶損傷，最終引度，而頸椎因其高活動度和低穩定性成為了最易從病理生理學角度來看，創傷性脊髓損傷(SCI)可分為原發性損傷和繼樞灰質的血流，因缺氧和缺血導致局部梗死。相最初的0至2小時內。隨后進入繼發性損傷階段。這是由初始損傷引發的軸突膜的穩定性，造成脊髓變性和神經溶解的繼發性損傷階段又可分為幾個時期：急性期(2至48小時),在這一時期，由于最初的創傷，細胞膜發生脂質過氧化反應，從而釋放出自由基；胞和星形膠質細胞發生凋亡。在亞急性期(持續2天至2周),吞噬活性增強和星形膠質細胞增殖會導致膠質瘢痕的后，在中間期(2周至6個月)和慢性期，膠質瘢痕會逐漸成熟并使損傷◆低血壓，即收縮壓(SBP)低于90mmHg,是急性脊髓損傷后常見的能障礙會因損傷平面的不同而有所差異。頸椎和上胸椎(T6以上)水平的損傷會引發更為嚴重的心血管功能紊亂。縮壓在90mmHg及以上對于降低進一步缺血性損傷的風險至關重要。早期且恰當糾正神經源性休克的方法包括靜脈輸注液體以恢復正常血容量，能。鑒于脊髓損傷后的第一周內存在血流動力學和自主神經功能不穩定◆在創傷性脊髓損傷(tSCI)的治療中，控制低血壓至關重要，同時也建議提升平均動脈壓。根據2008年脊髓醫學聯合會以及美國神經外科醫師的指南(2013年),在脊髓損傷后的頭七天，應將平均動脈壓的目標值維持在85mmHg以上，理想情況下應保持在85至90mmHg之間。盡管提升血壓已成為急性創證據質量較低。就神經功能恢復而言，這種方證實，并且在全球不同地區，這些指南的實施情況年美國神經外科醫師協會/神經外科醫師大會指南的修訂催生了一項新的顧，考察了平均動脈壓與神經功能變化之間的討論，委員會決定維持先前關于急性脊髓損傷均動脈壓目標值，建議在損傷后的前3至7天內，將平均動脈壓的最低值維持在75至80mmHg,最高值維持在90至95mmHg。重要的是，平均動脈壓的上限僅適用于那些需要積極干預平均動脈壓低于85mmHg與神經功能缺乏改善相關，而將平均動脈壓維持在85毫米汞柱及以上似乎與神經功能恢復呈正相關。這種關聯在損傷后的最初2至5天最為明顯，盡管在更短的時間內也可能觀察到改善情況。分級(ASIAImpairmentScale,AIS)為A級的患者，可能比AISD級脈壓與神經功能恢復之間存在明確關聯，或者報告了70至80mmHg的最佳壓力范圍，這與2013年美國神經外科醫師協會/神經外科醫師大會 (AANS/CNS)指南的建議有所不同。一些針對術中平均動脈壓影響的研究顯示，在手術過程中將平均動脈壓維持在70至94mmHg的范圍內，與美國脊髓損傷協會(ASIA)運動評分的改善相關。此外，托雷斯-埃斯平等人運用機器學習技術，確定了76至104mmHg的術中平均動脈壓范在80至96毫米汞柱之間與更好的治療結果相關，而累計暴露于76-(104-117)mmHg范圍之外的平均動脈壓超過93分鐘，則與較差的一個重要的考慮因素是在實現預先設定的平均動脈壓目標值方面存在變對預后產生潛在影響。在孔等人進行的一項前瞻性研究中，設定的平均動脈壓目標值為80mmHg,100%的患者在某些時候的平均動脈壓讀數低于80mmHg,81%的患者讀數低于70mmHg。盡管每小時進行一次測量，但這些低血壓發作的確切持續時間無法確了脊髓損傷后最初5天的每分鐘數據，發現平均動脈壓每分鐘波動約3mmHg。在他們的研究中，平均動脈壓僅在24%的時間內維持在85至90mmHg的目標范圍內，大多數記錄(57±16%)超過了90mmHg。這些發現表明，試圖嚴格遵守目標平均動脈壓水平可能會導致過度治療。有情況下都能實現該目標，也不能確保預防低血壓或高血壓發作。總體而言，這些數據表明，在急性創傷性脊髓損對頸椎出血性挫傷患者的回顧性研究并未發現平恢復產生負面影響。最新的血流動力學管理指南建議，在損傷后的3至7天內將平均動脈壓維持在75至95mmHg的范圍內。這種方法使臨床醫驗證的方案來指導在脊髓損傷患者的血流動力藥。2008年脊髓醫學聯合會指南建議，應根據脊髓損傷的平面來選擇a1和β1受體的多巴胺和去甲腎上腺素是合理的選擇。在這些情況下，單顫動等不良反應。動物模型研究表明，在維持血壓和增加脊髓血流量(SCBF)方面，去甲腎上腺素可能比其他血管升壓藥更有效。在一項對豬的實驗研究中，給予去甲腎上腺素以逐漸升其對脊髓血流量的影響。結果顯示，當平均動脈壓低于50毫米汞柱時，血流量會下降，而在50至100mmHg的平均動脈壓范圍內，血流量會顯著增加。然而，將平均動脈壓升高到100mmHg以上并不會導致血流量進一步增加。在一項小型前瞻性交叉研究中，阿爾上腺素和多巴胺對11名急性脊髓損傷患者鞘內壓(ITP)和脊髓灌注壓 于支持脊髓損傷患者平均動脈壓的靜脈血管升壓藥在臨床上的應用有限。像偽麻黃堿和米多君這樣的口服血管活性藥物輔助藥物，用于升高血壓，并有可能縮短患者在住院時間。然而，在推薦這些藥物常規用于急性對于T6以上的脊髓損傷，使用多巴胺和去甲腎上腺素等混合腎上腺素能脈壓(MAP)與脊髓內壓力(ISP)之差，通常近似用鞘內壓(ITP)來表示，其表達式為SCPP=MAP-ISP。這表明脊髓灌注壓并非僅僅取決于平均動脈壓。因此，僅調整平均動脈壓而不考慮并不足以在所有患者中優化脊髓血流量(SCBF)。目前已探索出兩種測量脊髓內壓力的方法。第一種方法是在脊方法測量的是腦脊液所施加的壓力。后一種且在需要時有可能進行腦脊液引流。然而，其平面以下的壓力，可能無法準確反映損傷部位的明這兩種方法的安全性，但它們都存在潛在的并發癥。臨床研究表明，相較于平均動脈壓，脊髓灌注壓可能是神經功來測量)維持在50mmHg以上，是神經功能改善的有力斯奎爾及其同事發表了一項涉及93名患者的研究結果，該研究表明，將脊髓灌注壓維持在大于65mmHg,與12個月時總運動評分的恢復呈線這個脊髓灌注壓閾值為目標是一種更合理的方法。脊髓灌注壓可以通過灌注壓降至65mmHg以下時才開始引流；經驗性引流，即無論脊髓灌注組同時接受平均動脈壓升高和腦脊液引流治療，目標是使鞘內壓在5天內低于10mmHg。與對照組相比，腦脊液引流組的平均鞘內壓降低，并且在6個月時運動評分有顯著改善。作者得出結論，腦脊液引流是一種在脊他研究并未證明使用腰大池導管進行腦脊液引急性脊髓損傷期腦脊液引流和脊髓灌注壓的相關研究已證明了它們的安全性。然而，關于它們在改善神經功能結果方面有效性的數據仍然有限。蛛網膜下腔引流管監測脊髓灌注壓5天，并使用靜脈輸液和血管升壓藥將脊髓灌注壓維持在≥65mmHg,已成為脊髓損傷治療的標準做法。隨著臨床建議。維持脊髓灌注壓是急性創傷性脊髓損傷血流動力學管理的主要目標。AO脊柱學會的最新指南建議避免收縮壓降至90mmHg以下，并建議在損傷后的3至7天內將平均動脈壓維持在75至95mmHg之間(弱推薦)。然而，以脊髓灌注壓(通過脊髓內壓力或鞘內壓計算得出)模臨床試驗進行驗證。目前正在開發新興的實時方面存在異質性，這表明一種通用的血流動力學管理策略可能并不可行。能夠處理大量數據集的人工智能和機器學習的整合，有望實現更個性化、手術時機進神經功能恢復、預防或減輕繼發性損傷(即神經保護)的重要性，那么后8至12小時；早期——24小時內；晚期——48至72小時。另一方面，阿拉比定義了以下閾值：超早期——小于12小時；早期——小于24小時；晚期——大于24小時。創傷性脊髓損傷不僅包括原發性損傷，過程涉及由初始損傷引發的一系列病理生理療時間窗”仍未明確界定。盡管在文獻中通常以24小時作為區分早期手上，目前大多數臨床指南所依據的證據有限，對于在傷后最初24小時內中等質量的證據和強烈的推薦等級建議，對于急性創傷性脊髓損傷患者，無論損傷平面如何，都應將早期手術作為一種選擇。在這種情況下，24小時被視為區分早期手術和晚期手術的時間閾值。然而，同一指南指出，基于當前的證據，無法推薦“超早期”手術(小于8至12小時),這是識，以及現有研究結果存在不一致性。為了支持這一觀點，一項前瞻性、觀察性、多中心臨床試驗(SCI-POEM)的結果最近已發表，該試驗旨在評估早期手術(小于12小時)與延遲手術治療(大于12小時且小于14天)相比，是否能通過下肢運動評分衡量出更好的神經功能恢復情況。該試驗納入了291名患者，其中159名被分配到早期治療組，135名被分后的早期手術減壓在12個月時并未在臨床和統計學上帶來顯著的改善。蓋了炎癥反應、水腫、缺血、小膠質細胞激活、自由基和谷氨酸的釋放、脂質過氧化以及脫髓鞘等方面[87,88]。為了減輕繼發性脊髓損傷的影藥物進行了測試。像米諾環素、尼莫地平、替拉扎特和納洛酮(部分研究是將其與甲潑尼龍聯合使用)等藥物，并沒有進入后續的臨床試驗階段。其中值得注意的例子包括利魯唑、粒細胞集落刺激因子(G-CSF)以及泛應用的藥物只有皮質類固醇類藥物，特別是的相關臨床試驗結果過去是、現在依然是爭論和爭議的焦點。皮質類固止脂質過氧化。該藥物之前被用作治療腦腫瘤的抗炎藥，1984年進行的和有效性。1990年開展的美國國家急性脊髓損傷研究(NASCIS)IⅡ期試驗，對受傷后最初8小時內的患者進行了研究，結果表明，甲潑尼龍應先以30mg/kg的劑量進行首次靜脈推注，在24小時內完成輸注，隨后以5.4mg/kg/小時的速度持續輸注23小時。隨著這項試驗以及后續的NASCISII期試驗(如果患者在受傷后3至8小時內接受治療，則將輸注時間再延長24小時)結果的公布，大劑量甲潑尼龍用于急性脊髓損傷且可能較為嚴重的副作用。赫爾伯特在2013年進行的一項詳細綜述顯NASCISIⅡ期和ⅢI期試驗存在局限性，但對于在最初8小時內接受甲潑斯在對包括七位作者和相關方案的隨機試驗初8小時內接受甲潑尼龍治療的患者，其運動指數在6個月時出現了適度的改善。在采用24小時治療方案時，沒有觀察到副作用的顯著增加，盡小時治療方案在并發癥方面沒有顯著差異。鑒于這些因素，目前尚未就使用如NASCIS試驗中那樣的大劑量甲潑尼龍方案來治療急性脊髓損傷制定正式的推薦意見。在傷后最初8小時內給予甲潑尼龍