診斷疾病的步驟和臨床思維方法（三）匯報人：XXX臨床診斷的內容第三章診斷的內容與格式第一節診斷是醫師制訂治療方案的依據，它必須是全面概括且重點突出的綜合診斷。診斷內容包括：診斷的內容與格式XXXX醫院1.病因診斷3.病理生理診斷6.伴發疾病診斷5.并發癥的診斷4.分型與分期2.病理解剖診斷工作條理性未完善協作效率待提高7.癥狀或體征原因待診診斷4.疾病的分型與分期1.病因診斷（etiologicaldiagnosis）

根據臨床的典型表現，明確提出致病原因。如風濕性心瓣膜病、結核性腦膜炎、血友病等。病因診斷對疾病的發展、轉歸、治療和預防都有指導意義，因而是最重要的也是最理想的臨床診斷內容。診斷的內容與格式XXXX醫院2.病理解剖診斷（pathologicalanatomydiagnosis）

對病變部位、性質、細微結構變化的判斷，如二尖瓣狹窄、肝硬化、腎小球腎炎、骨髓異常增生綜合征等。其中有的需要組織學檢查，有的也可由臨床表現聯系病理學知識而提出。診斷的內容與格式XXXX醫院3.病理生理診斷（pathophysiologicaldiagnosis）是疾病引起的機體功能變化，如心功能不全、肝腎功能障礙等，它不僅是機體和臟器功能判斷所必需的，而且也可由此作出預后判斷和勞動力鑒定。診斷的內容與格式XXXX醫院4.疾病的分型與分期不少疾病有不同的分型與分期，其治療及預后意義各不相同，診斷中亦應予以明確。如大葉性肺炎可有逍遙型、休克型；傳染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等多種類型；肝硬化有肝功能代償期與失代償期之分。對疾病進行分型、分期可以充分發揮其對治療選擇的指導作用。診斷的內容與格式XXXX醫院5.并發癥的診斷

并發癥（complication）是指原發疾病的發展或是在原發病的基礎上產生和導致機體臟器的進一步損害。雖然與主要疾病性質不同，但在發病機制上有密切關系。如慢性肺部疾病并發肺性腦病、風濕性心瓣膜病并發亞急性感染性心內膜炎等。診斷的內容與格式XXXX醫院6.伴發疾病診斷伴發疾病或合并癥（comorbidity）是指同時存在的、與主要診斷的疾病不相關的疾病，其對機體和主要疾病可能產生影響，如齲齒、腸蛔蟲病等。診斷的內容與格式XXXX醫院7.癥狀或體征原因待診診斷

有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常常用主要癥狀或體征的原因待診作為臨時診斷，如發熱原因待診、腹瀉原因待診、黃疸原因待診、血尿原因待診等，對于待診病例應根據臨床資料的分析和評價，提出可能性較大的診斷，可按可能性大小排列，反映診斷的傾向性。如：發熱原因待診：①傷寒；②惡性組織細胞病待排除。黃疸原因待診：①藥物性肝內膽汁淤積性黃疸；②毛細膽管型肝炎待排除。對“待診”病人提出診斷的傾向性有利于合理安排進一步檢查和治療，并應盡可能在規定時間內明確診斷。如果沒有提出診斷的傾向性，僅僅一個癥狀的待診等于未作診斷。診斷的內容與格式XXXX醫院慢性支氣管炎急性發作期慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病室性期前收縮心功能Ⅱ級呼吸衰竭Ⅱ型肺性腦病頸椎病1.風濕性心瓣膜病(病因診斷)主動脈瓣關閉不全(病理形態診斷)左心功能不全,心功能Ⅲ級(病理生理診斷)2.亞急性感染性心內膜炎(并發癥)3.結腸腺瘤性息肉(伴發疾病)診斷舉例一:診斷舉例二:臨床綜合診斷傳統上應寫在病歷記錄末頁的右下方。診斷之后要有醫師簽名，以示負責。臨床綜合診斷內容和格式舉例如下：診斷的內容與格式XXXX醫院

診斷書寫要求第二節整體原則

需將所有診斷依據重要性詳細羅列，同時納入過去重要且目前未愈或存在相關性的疾病。診斷書寫要求XXXX醫院1.疾病診斷名稱的書寫要符合國際疾病分類的基本原則

（1）明確診斷情況：對于已明確診斷的疾病，必須書寫規范的診斷名稱。若存在已確定的臨床病理分型，要具體寫出。（2）未明確診斷情況：尚未明確診斷的，應書寫“待查”，并在“待查”之下列出臨床上首要考慮的可能診斷。診斷書寫要求XXXX醫院1.疾病診斷名稱的書寫要符合國際疾病分類的基本原則

（3）遵循國際疾病分類標準標準權威性：人類疾病種類繁多，診斷書寫需依照世界衛生組織編寫的《國際疾病分類》標準的最新版本執行。該分類對于國際、國內疾病分類資料的交流對比具有唯一性、權威性及重要性。分類軸心系統：這是一個多軸心分類系統，主要涵蓋病因軸心、部位軸心、病理軸心和臨床表現軸心。每個疾病診斷由一個或多個表示分類軸心的醫學術語構成，例如：“輸卵管積水”，包含部位軸心（輸卵管）和臨床表現軸心（積水）。“結核性腦膜炎”，包含病因軸心（結核）、部位軸心（腦膜）和臨床表現軸心（炎癥）。診斷書寫要求XXXX醫院1.疾病診斷名稱的書寫要符合國際疾病分類的基本原則

（3）遵循國際疾病分類標準臨床表現軸心說明：臨床表現軸心含義廣泛，不僅包括如炎癥、積血、膿腫等表現，還涵蓋臨床對疾病急慢性的描述，以及疾病的分級、分期等情況。書寫完整性要求：診斷書寫務必規范、完整，尤其修飾詞和限定詞不可省略。一定要明確寫出疾病的具體部位，杜絕出現籠統診斷。診斷書寫要求XXXX醫院2.

初步診斷多項時的書寫原則主次分明要求：若初步診斷包含多項內容，應做到主次清晰。主要診斷定義：主要診斷是與病人主訴或治療需求最為緊密相關的單一醫學診斷。實際上，很多病人除主要診斷外，還存在其他額外診斷。診斷書寫順序：書寫診斷時，可遵循傳統習慣排列先后順序。一般而言，主要的、急性的、原發的、本科的疾病排列在前；次要的、慢性的、繼發的、其他科的疾病排在后面（具體可參考綜合診斷格式舉例）。診斷書寫要求XXXX醫院3.

病案首頁主要診斷的選擇標準世界衛生組織及我國規定：當就診者患有不止一種疾病、損傷或存在多種情況時，需依據特定標準選擇病案首頁的主要診斷。“三最”原則：選取對就診者健康危害最大、耗費醫療資源最多、住院時間最長的（“三最”）疾病作為主要診斷；若存在導致死亡的疾病，則將其作為第一診斷。病因診斷優先：若病因診斷能夠涵蓋疾病的臨床表現，優先選擇病因診斷作為主要診斷。臨床表現為診治目的：若疾病在發展過程中呈現出不同危害程度的臨床表現，且本次住院以其中某種臨床表現作為診治目標，此時選擇該臨床表現作為主要診斷。并發癥治療情況：