腸內(nèi)營養(yǎng)患者的血糖管理循環(huán)支持循環(huán)支持++營養(yǎng)治療方式PARENTERALNasogastrieNasoduodcmal-Nasojejunal—-(短期膳食)管飼·NCJ(手術(shù)放置)中心靜脈營養(yǎng)經(jīng)外周靜脈中心中心靜脈營養(yǎng)用腸道十它工作起來沒有任何疾病能從饑餓中獲益++腸內(nèi)營養(yǎng)對危重患者的意義薈萃分析亡率標(biāo)準(zhǔn)與指南.重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實(shí)踐專家共識何時開始營養(yǎng)支持?++腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)通過外周或中心靜脈途徑任何原因?qū)е碌奈改c道不能應(yīng)用或不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)或聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)只要胃腸道功能允許并能安全使用，就應(yīng)積極采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持疫功能疫功能的過度增長++腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用范圍老年患者兒童患者胃腸道疾病患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者腫瘤疾病患者重癥患者且腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴(yán)重腹脹或一步惡化嚴(yán)重腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)++腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥并發(fā)癥感染性并發(fā)癥●水代謝異常：高滲性脫水發(fā)生率最高，占比5%-10%,多見于昏迷、氣管切開病人。常發(fā)生于嚴(yán)重營養(yǎng)不良或長期禁食病人，恢復(fù)飲食前幾日發(fā)生率為19%-28%。應(yīng)定期監(jiān)測血糖，防止低血糖風(fēng)險(需要干預(yù)的低血糖標(biāo)準(zhǔn)：3.8應(yīng)定期監(jiān)測血糖，防止低血糖風(fēng)險(需要干預(yù)的低血糖標(biāo)準(zhǔn)：3.8mmo1/)(A)1.32%-38%的住院患者(患或不患有糖尿病)發(fā)生高血糖，3.ICU腸內(nèi)營養(yǎng)患者高血糖的發(fā)生率為15%-17%4.腸內(nèi)營養(yǎng)的非糖尿病患者發(fā)生高血糖的機(jī)率為21.02%,主要發(fā)生在腸內(nèi)營養(yǎng)治療的前4d鼻十二指腸管鼻空腸管一空腸造口管鼻空腸管推薦意見1:鼻胃管應(yīng)作為初始腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的標(biāo)準(zhǔn)途徑推薦意見1:鼻胃管應(yīng)作為初始腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的標(biāo)準(zhǔn)途徑推薦意見2:對于不能耐受經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，且應(yīng)用促胃腸動力藥無效的患者，推薦意見3:對于存在高誤吸風(fēng)險的患者，可考慮行幽門后喂養(yǎng)(多采用空推薦意見3:對于存在高誤吸風(fēng)險的患者，可考慮行幽門后喂養(yǎng)(多采用空腸置管)初始速度：10-20ml/h每4小時監(jiān)測嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等不耐受表現(xiàn)每4h測1次GRV喂養(yǎng)速度每4-8h增加用30mL溫開水沖洗喂養(yǎng)管是否，是速度(10~20ml/h)。同時仔細(xì)監(jiān)測腹部和胃腸道癥狀。3.不耐受喂養(yǎng)或有新發(fā)癥狀(如腹痛、腹脹成腹內(nèi)壓升高)者不應(yīng)增加EN,而應(yīng)依據(jù)癥狀輕重以及是否存在兇險的病理過程(如腸系膜缺血)決定是繼續(xù)慢速進(jìn)行EN還是終止EN鼻飼速度的增加可增加高血糖的發(fā)生風(fēng)險平的明顯波動不利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用發(fā)生高滲性昏迷低血糖反應(yīng)造成或加重患者胃腸道不適減少高血糖及血糖波動要點(diǎn)：減少高血糖及血糖波動要點(diǎn)：1、開始腸內(nèi)營養(yǎng)前測血糖，了解患者基礎(chǔ)血糖情況2、調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)速度后，要加測血糖，了解血糖變化趨勢++腸內(nèi)營養(yǎng)速度對血糖的影響持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)顯著改善安全性持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)顯著改善安全性,包括降低腹瀉、嘔吐、反流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并且更有效地控制血糖，并且可以為吸收能力受限的患者提供最大的營養(yǎng)支持治療。24小時持續(xù)輸入時血糖波動最小腸內(nèi)營養(yǎng)液中含有一定濃度的鈉離子，鼻飼通過影響小腸上皮細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體的順濃建議對大多數(shù)重癥患者，選擇標(biāo)準(zhǔn)配方建議對大多數(shù)重癥患者，選擇標(biāo)準(zhǔn)配方EN制劑〔推薦強(qiáng)度：(7.7+1.7)分〕ENEN制劑按氮源不同可分力整蛋白型、氨基酸和短肽型重癥患者應(yīng)常規(guī)選擇標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方或高蛋白配方重癥患者應(yīng)常規(guī)選擇標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方或高蛋白配方重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實(shí)踐專家共識(2018)脂肪【長鏈甘油三脂】(30%)+高碳水化合物(55-60%)+蛋白質(zhì)糖尿病配方：單不飽和脂肪酸(35%)+膳食纖維(10-15g/L)+果糖替代標(biāo)準(zhǔn)配方中的部分的碳水化合物糖尿病配方優(yōu)勢糖尿病配方優(yōu)勢2、改善糖化(每100ml)34種+等熱量不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對機(jī)械通氣患者血糖的影響+等熱量不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對機(jī)械通氣患者血糖的影響PBG水平均下降，胰島素用量減少，且研究組的下降·對糖尿病或應(yīng)激性高血糖患者使用含低血糖指數(shù)碳水化合物或高比例單不飽和脂肪酸的糖尿病專用配方腸●腸內(nèi)營養(yǎng)輸注初始速率為10~25ml/h,遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則(A)●開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)后每6~8h評估1次簡易胃腸功能評分，至少連續(xù)2次根據(jù)評分動態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)速度，然后逐級增加到●患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間每4~6h對糖尿病或高血糖患者行血糖監(jiān)測(B)●患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間持續(xù)使用胰島素輸注每小時監(jiān)測1次血糖；連續(xù)3次血糖控制在7.8~10.0mmoVL改為2h監(jiān)測1次(B)三、高血糖的管理：24h更換1次胰島素配制液(B)7.2~10mmoV,保持原有輸注速度；血糖3.9~7.2mmoV,在原有營養(yǎng)液輸注速度基礎(chǔ)上增加10~20m/h(B)知醫(yī)生遵囑處理(A)1腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)低血糖風(fēng)險預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)血糖異常分級1級(假性低血糖)血糖異常分級1級(假性低血糖)2級(無癥狀性低血糖)3級(癥狀性低血糖)4級(嚴(yán)重低血糖)血漿葡萄糖<3.9mmol/L,但無典型低血糖癥狀出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀和神經(jīng)性低血糖癥狀，血漿葡萄糖<3.9mmol/L血漿葡萄糖<2.8mmol/L,需要他人幫助積極補(bǔ)充碳水化合物，需要應(yīng)用胰高血糖素或采取其他矯正措施_注：自主神經(jīng)癥狀包括饑餓感、流汗、焦慮不安、感覺異常、心悸、震顫；體征包括面色蒼白、心動過速、膚壓增寬。神經(jīng)性低血糖癥狀包括虛弱乏力、頭暈、頭痛、意識模糊、行為異常、認(rèn)知障礙、視物模糊、復(fù)視：體征包括中樞性失明、低體溫、癲癇發(fā)作、神志不清腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)低血糖風(fēng)險預(yù)警分級及護(hù)理措施血糖異常分級護(hù)理措施2.及時補(bǔ)充安慰劑或其他簡單的碳水化合物15g(如：150ml新鮮水果汁或可樂15mL蜂蜜、10塊水果糖)2.及時經(jīng)胃腸道(不能經(jīng)口進(jìn)食者通過鼻胃管或空腸管)補(bǔ)充葡萄糖15g或其他簡單的碳水化合物15g腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)低血糖風(fēng)險預(yù)警分級及護(hù)理措施血糖異常分級血糖異常分級2.及時經(jīng)胃腸道(不能經(jīng)口進(jìn)食者通過鼻胃管或空腸管)補(bǔ)充葡萄糖15-20g或其他簡單的碳水化合物(如15~20mL蜂蜜、150~200ml新鮮水果或可樂：10-13塊水果糖等)4級(嚴(yán)重低血糖)3.血糖監(jiān)測：每15分鐘監(jiān)測一次末梢血糖，直至血糖正4級(嚴(yán)重低血糖)2.遵醫(yī)囑靜脈滴注葡萄糖溶液(15min內(nèi)輸注完畢),標(biāo)準(zhǔn)初始劑量為15-20g;對低血糖導(dǎo)葡萄糖(10%或20%葡萄糖溶液),或遵醫(yī)囑立即予以胰高血糖素肌注或皮下注射，若不能恢復(fù)正常3.嚴(yán)重低血糖昏迷患者，每10分鐘監(jiān)測14.當(dāng)意識恢復(fù)時，如存在復(fù)發(fā)性低血糖(反復(fù)發(fā)生低血糖)的風(fēng)險，則補(bǔ)充10-20g碳水化合物(如1杯脫脂牛奶、100-200ml新鮮水果汁或可樂等)+腸內(nèi)營養(yǎng)期間如何安全有效的管理血糖?1、血糖控制的目標(biāo)2、胰島素使用方案3、注意影響因素2020年糖尿病醫(yī)學(xué)診療實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)綱要2020年糖尿病醫(yī)學(xué)診療實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)綱要危重癥患者：對持續(xù)性高血糖患者應(yīng)立即開始胰島素治療，起始閾值不超過10mmol/L,一指南共識治療指南(摘譯)在患者入住ICU后或接受營養(yǎng)支持推薦等級：GPP-強(qiáng)一致性(93%一致)。A-強(qiáng)一致性(93%一致)?；A(chǔ)治療生理鹽水39ml+胰島素40u,其含量1u/ml,使用微量泵泵入，泵調(diào)整方法調(diào)整方法入院時測定末梢血糖同時送實(shí)驗(yàn)室血糖，明確血糖增高，啟動胰素治療●起始劑量依據(jù)血糖濃度而定要求在12~24h內(nèi)使血糖達(dá)到控制目標(biāo)島素敏感性下降，胰島素劑量宜加倍測定連續(xù)3次以上達(dá)控制目標(biāo)，測定頻率可由1~2h改為4h一次胰島素使用方案表-1胰島素使用方案表-1無糖尿病病史有糖尿病病史143658胰島素使用方案表-2胰島素使用方案表-2在表1基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)方案停止胰島素泵入，予血糖小于4.0mmol/L通知醫(yī)生停止胰島素泵入，腸內(nèi)營養(yǎng)≥前次血糖維持原有劑量q1h測血糖一次較前下降胰島素減半泵入升高>1.1mmol/L增加1u/h連續(xù)3次血糖在此區(qū)間，調(diào)整為q4-6h降低<0.6mmol/L升高<1.1mmol/L維持原來胰島素量降低>0.6mmol/L減少1u/h胰島素使用方案表-2胰島素使用方案表-2在表1基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)方案升高>1.1mmol/L胰島素增加1u/h泵入升高<1.1mmol/L或降低<維持原來胰島素劑量降低>2.8mmol/L胰島素減少2u/h泵入降低>2.8mmol/L維持原來胰島素劑量降低<2.8mmol/L或較前升高增加2u/h泵入降低>4.4mmol/L胰島素減少2u/h泵入q30min血糖連續(xù)執(zhí)行3次>16.7mmol/L連續(xù)執(zhí)行兩次通知醫(yī)生降低<4.4mmol/L維持原來胰島素劑量增加4u/h泵入1.停止胰島素泵入，予50%葡萄糖20ml靜推Q30min血糖<4.0mmol/L通知醫(yī)生2.停止胰島素泵入，如果前次血糖<6.7mmol/L予50%葡萄糖20ml靜推≥前次血糖3.維持原來胰島素劑量降低<0.6mmol/L降低>0.6mmol/L5.停止胰島素泵入升高>11.1mmol/L6.胰島素增加1U/h泵入升高<11.1mmol/L或降低<0.6mmol/L7.維持原來胰島素劑量降低>0.6mmol/L8.胰島素減少1U/h泵入升高>1.1mmol/L9.胰島素增加1U/h泵入升高<1.1mmol/L或降低<2.8mmol/L10.維持原來胰島素劑量降低>2.8mmol/L11.胰島素減少2U/h泵入降低>2.8mmol/L12.維持原來胰島素劑量降低<2.8mmol/L或較前升高13.胰島素增加2U/h泵入降低>4.4mmol/L14.胰鳥素減少2U/h泵入Q30min血糖連續(xù)3次>16.7mmol/L,或16連續(xù)執(zhí)行兩次通知醫(yī)生降低<4.4mmol/L15.維持原來胰島素劑量較前升高16.按表1給予負(fù)荷量靜推，增加胰島素劑量4U/h泵入1.操作過程對檢測結(jié)果的影響(部位、方法、消毒劑)2.病人因素對血糖的影響(疾病因素、藥物因素、