第五章護理管理與質量持續改進

一、確立護理管理組織體系

評審標資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核

評審要點

準

5.1.1.1[C]

有在院1.醫院內部1.主管院1.至少5

1.有在院長（或副

長（或副機構設置、長、護理個護理單

院長）領導下的護理

院長）領部門部主任和7Lo

組織管理體系，定期

導下的職責與護理至少3名

專題研究護理管理

護理組組織管理架護士長

工作，實施目標管

織管理理。（）構。（包括科

體系，對2.按照標準配置各2.醫院與科護士長和

護理工層次護理管理崗位室簽定的目病區護士

作實施和人員，崗位職責明標管長）。

目標管確。（）理責任書或

理?，F執行目標

管理

體系中有關

護理管理工

作的

目標。3.院

長辦公會/

院務

會/院行政

會議記錄、

紀要及

相關證明資

料。

【B】符合“C”,并1.工作制度1.院長、

落實崗位職責和管中有關各層主管院

理目標，對各層次護次護長、護理

理管理者有考核。（）理管理人員部主任和

考核的規至少各2

定、執名科護士

行記錄、考長與護理

核結果與績單元護士

效工長。

資發放。

[A]符合“B”,并1.醫院支L護理工

護理管理體系有效持、保障護作中長期

運行。（）理管理規劃與年

體系有效運度計劃執

行的政策、行情況的

措跟蹤督導

施，特別是考核、分

護理人力資析總結、

源配反饋評

置與各個部價，及改

門為護理管進措施的

理工提出與落

作提供支實記錄。

持、保障的2.護理管

政策、理工作持

措施。續改進的

2.實行院長/

主管院長領

導下

的護理垂直

管理模式。

3.健全的護

理質量管

理、控

5.1.1.2[C]

1.醫院護理L醫院護

醫院有1.有護理工作中長

工作中長期理工作中

護理工期規劃、年度計劃，

規劃長期規劃

作中長與醫院總體規劃和

形成過程文形成過程

期規劃、護理發展方向一致。

檔及保障其文檔及保

年度計（）落實障其落實

劃和年2.相關人員知曉規的政策措施的政策措

度總結。劃、計劃的主要內與運行機制施與運行

容。（）2.醫院發展機制

規劃與相應2.醫院發

時期展規劃與

內護理工作相應時期

中長期規內護理工

戈1）、年作中長期

度計劃與執規劃、年

行總結。度計劃與

執行總

結。

【B】符合“C”，并

有措施保障落實護

理工作中長期規劃，

有效執行年度計劃

并有總結。()

[A]符合“B”,并1.護理工作

有對規劃和計劃落中長期規劃

實情況的追蹤分析，與年

持續改進護理工作。度計劃執行

()情況的跟蹤

督導

考核、分析

總結、反饋

評

價，及改進

措施的提出

與落

實記錄。

2.護理管理

工作持續改

進的

5.1.2.1[C]

執行三有建立護理垂直管1.護理垂直

級（醫院理體系的工作方案，管理組織架

-科室-病逐步實行三級（醫院構/或

區）護理-科室-病區）護理管實施方案。

管理組2.三級護理

織體系，管理人員任

逐步建職文

立護理件。

垂直管

理體系，

按照《護

士例》的

規定,實

施護理

[B]符合C,并三級1.護理人力

（醫院-科室-病區）護資源管理

理管理組織體系完（崗位調

善，有效運行。配、職稱晉

升、職務聘

任等）與護

理績效分配

方案、流程

及實施記

錄。

[A]符合B,并1.工作制度1.至少51.至少2

與相關科室及職能中有關護理個與護理例經協調

部門有聯席會議或管理決策與管理工作機制研議

其他協調機制。實施多部門緊密相關的實例。

協調機制的的職能部

規定及協調門的負責

機制運行記人（訪談

錄、議事/決提綱：醫

策/解決問院護理管

題實例證理的協調

明。機制及參

加協調的

實例）。

5.1.2.2[C]

按照《護1.按照《護士條例》1.工作制度1.門診、

士條例》的規定，制定相關制中有關護理病區至少

的規定，度，實施護理管理工人員、崗位名2個護

實施護作。（）及執業管理理單元

理管理2.依法執行護理人的規定。2.

工作。員準入管理。（）全院具有護

理職稱人員

名單、現崗

位分布、執

業證書與工

資發放表。

【B】符合“C”,并1.護理部、

主管部門對《護士條人力資源部

例》執行及制度落實等相關職能

情況的監督檢查（）部門對護士

條例執行及

相關執業制

度落實的監

督檢查的相

關資料。

[A]符合“B”，并1.對《護士

對落實情況進行追條例》執行

蹤與成效評價，有持與制度落實

續改進。（）監督檢查意

見落實情況

實施追蹤跟

進與效果評

價的數據支

持與實例證

明。

5.1.3.1[C]

實施護1.工作制度

理人員中有關實施

分級管1.實施護理人員分護理人員分1.不同層1.至少5

理，落實層級管理，制定與落級管理、落級護士各個護理單

崗位責實護理崗位職責。（）實護理崗位2名。7Lo

任制，明責任及工作

確臨床規范的規

護理內定。

涵及工

作規范。

2.護理人員知曉本

部門、本崗位的職責

要求。（）

1.全體護士

3.有統一管理的護

名冊與護理

理人員分級管理檔

人員分級管

案。（）

理檔案。

1.醫院護理1.至少5名護士，觀察或模

常規/護理擬5項護理基礎操作。

【B】符合“C”，并

操作規程/

1.護理工作規范并

護理核心制

有效執行。（）

度/護理服

2.科室能定期自查、

務規范/護

分析、整改。（）

理管理與質

3.主管部門履行監

量控制考核

管職責，有定期監管

辦法（包括

檢查的結果反饋和

對科室自

整改意見。（）

查、整改的

要求），并

有相關工作

開展與執行

記錄。2.本

科室自查與

護理部、科

護士長、護

理單元護士

長行

[A]符合“B”,并

分級管理落實有效，

護理工作持續改進

有成效。（）

5.1.4.1[C]

實行護1.護理部1.觀摩/模擬至少5名不同層

理目標1.醫院護理主任/副級護士相關操作。2.（護士

1.有全院護理管理

管理責管理目標與主任，科操作后）科護士長進行質量

目標及各項護理標

任制、崗護理標準/護士長、1.至少5控制點評。3.（科護士長點

準并實施。（）

位職責護理質量評護理單元個護理單評后）護理部及質量管理部

2.相關人員知曉上

明確。價標準及執護長及不7Uo門負責人提出主管部門意

述內容并履行職責。

行、檢查記同層級護見。

()

錄。士至少各

3名。

1.同前款本

【B】符合“C”，并

項下B之2。

1.科護士長負責落

2.規定時間

實本科護理管理目

內護理管理

標及并按標準實施

目標、護理

護理管理。()

標準落實持

2.主管部門對科室

續改進的相

護理管理目標、護理

關數據、實

質量執行有定期的

例證明，以

檢查、評價、分析、

及護理工作

反饋，有整改措施。

患者滿意

()

度。

[A]符合“B”,并

對護理管理目標及

各項護理標準落實

情況有追蹤和成效

評價，有持續改進。

()

5.1.4.2[C]

落實護1.有護理常規和操1.醫院及科

理常規、作規范并及時修訂。室現行護理

操作規()常規和操作

程等，有規范，以及

相應的規定時間內

監督與相關修訂憑

協調機證。*常規

制。與規范目錄

需由權威部

門確定，如

中華護理學

會，等

2.對護理核心制度1.工作制度

（分級護理、查對、中有關對護

交接班、安全輸血等理核心制度

制度）和崗位職責有（分級護理、

培訓、考核。（）查對、交接

班、安全輸

血等制度）

和崗位職責

進行培訓、

考核的規

定。2.對分

級護理、查

對、交接班、

安全輸血等

制度培訓、

考核工

3.相關護理人員掌

握上述內容并執行。

()

【B】符合“C”,并同5.131款

1.護理單元對護理本項下B之

常規、操作規程、護1與2

理核心制度落實情

況有自查、分析、反

饋及整改。()

2.主管部門履行監

管職責，有定期檢

查、分析、反饋，有

改進措施。（）

[A]符合“B”,并1.護理常

按照《臨床護理實踐規、操作規

指南》，完善護理常程與核心制

規、操作規程、護理度的制定、

核心制度落實好，持修訂符合

續改進（）有成效。《臨床護理

實踐指南》，

并有持續改

進的數據資

料與實例證

明。

5.1.4.3[C]

護理單1.各護理單元有能

元有專體現專業性和適用

科護理性的?？谱o理常規。

常規,具()

有專業

性、適用

2.護理人員掌握本1.至少5

性。專業的專科護理常名不同護

規并執行。（）理單元、

不同層級

的護士。

【B】符合“C”,并1.科室專科

在實施?？谱o理常護理常規有

規過程中，定期補定期補充、

充、修改與完善。（）修改和完善

記錄/憑證。

[A]符合“B”,并1.規定時間1.至少3

1.?？谱o理落實好。內醫院開展個新技術

()新項目、新/新項目。

2.對開展的新項目、技術目錄，

新技術有相應的專以及相應專

科護理常規補充和科護理常規

完善。（）補充和完善

的記錄、成

果。

5.1.4.4[C]

能提供1.有修訂制度、職1.工作制度1.至少51.不同層級的護理管理者與

體現適責、常規等相關文件中關于護理個護理單護士至少各5名。

時修訂的規定與程序（）制度、職責7Uo

并有修2.修訂后的文件，和常規等文

訂標識有試行一修改一批件修訂的規

的護理準一培訓一執行的定、程序與

制度，修程序。并有修訂標修訂標識要

訂部分識。（）求。2.規定

時間內經修

均遵守【B】符合“C”，并1.不同層

相關法1.相關護理管理人訂護理制級護理管

律、法規員知曉修訂規定與度、職責和理人員與

和規章。程序。（）常規等文件護士至少

2.護理人員知曉修原始檔案。各5名。

訂后的相關制度。（）

[A]符合“B”，并

對修訂后制度的執

行情況有追蹤與評

價，持續改進有成

效。（）

5.1.4.5[C]

定期開1.有護理管理制度1.工作制度

展護理培訓計劃并落實。（）中關于開展

管理制2.護理人員掌握相護理管理制

度的培關護理管理制度。（）度培訓的規

訓，有培定，以及落

訓記錄。實規定要求

的護理管理

制度培訓計

劃與執行文

件。

【達到“B”級】符1.相關主管1.門（急）

合“C”，并部門對護理診和病區

主管部門對培訓落管理制度培的至少5

實情況有檢查和督訓情況實施個護理單

促。（）多種形式檢元。（訪

[A]符合“B”,并查、督促，視主要內

對培訓后的效果情并對檢查、容：規定

況，有追蹤與評價，督促反饋意時間內主

有持續改進。（）見的落實情管檢查和

況予以追蹤督促，以

評價的執行及針對檢

文件。查、督

二、護理人力資源管理

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核

5.2.1.1[C]

有護理人員管1.有適合醫院1.護理人員1.不同部1.同5.L4.4款本項下C之1。

理規定，對各項實際情況的護管理規定、門不同層

護理工作有統理人員管理規護理崗位職級的護理

一、明確的崗位定、崗位職責責、工作標管理人員

職責和工作標和工作標準。準、履職要與護士至

準，有考評和監()求，以及考少各5名

督。2.相關人員知評、監督規

曉本部門、本定。

崗位的人員資

質與履職要

求。()

[B]符合1.醫院護理1.至少5

“C”，并人員名冊、個護理單

1.各護理崗位人員崗位分7Lo

人員符合相關布及相關護

崗位職責和工理崗位人員

作標準的要資質管理。

求。（）1.規定時間

2.主管部門定內相關主管

期對護理人員部門實施護

的工作進行績理人員工作

效考核，包括績效（包括

工作數量、工工作性質、

作質量等內數量、質量、

容。（）效率和效果

[A]符合等）考核，

“B”，并以及對考核

對護理人員管工作及提出

理工作有追蹤改進意見落

和評價，持續實情況實施

改進有成效。追蹤與評價

()的相關資

料。2.護理

人員績效工

資發放表。

3.護理

5.2.1.2[C]

對各級護理人1.有各級護理1.工作制度

員資質進行嚴人員資質審核中有關護理

格審核。規定與程序，人員資質審

并執行。（）核的（包括

2.相關人員知護士專業技

曉資質審核規術職稱資

定與履職要質、護理能

求。（）級分層資

質、專科護

士和特殊崗

位護士資

質，等）規

定、程序與

審核資料。

[B]符合

“C”，并

1.相關人員符

合相關執業資

質的要求。（）

2.主管部門監1.相關主管

管并執行。部門對護理

崗位人員資

質審核、變

更等情況予

以及時、準

確監督、檢

查與處置的

執行記錄/

檔案。

[A]符合1.規定時間

“B”，并內對護理人

對護理人員資員資質審核

質審核管理中管理中存在

存在的問題與的問題與缺

缺陷，有追蹤陷的追蹤檢

和評價，持續查、分析、

改進有成效。反饋與評價

()工作憑證；

2.護理人員

資質審核管

理工作持續

改進有成效

的實例與數

據證明。

5.2.1.3[C]

有聘用護理人1.有聘用護理1.護理崗位1.同1.新上崗

員資質、崗位技人員的資質、人員聘用規5.2.1.1本人員（包

術能力及要求、崗位技術能力定（包括資項下C之括入職不

薪酬的相關制及要求。（）質、崗位技lo滿1年各

度規定和具體2.有薪酬的相術能力、合種用工形

執行方案，并有關制度、規定同制護士錄式人員）、

執行記錄。和具體執行方用與管理、特殊崗位

案。（）薪酬標準確護理人

3.聘用護理人定、護理績員、入職

員知曉本崗位效考核與津10年或以

資質與履職要貼分配、能上護理人

求。（）級評定與崗員至少各

位職責、培5名。

訓考核標

準，等），

以及規定執

行的具體方

案與落實憑

證。

[B]符合1.工作制度1.至少5

“C”，并中關于有關個護理單

1.有相關職能職能部門及7Uo

部門（人事部、用人科室共

護理部）及用同管理護理

人科室共同管崗位聘用人

理的用人機制員的規定。

()

2.聘用護理人

員符合相關聘

用的要求。（）

[A]符合1.醫院護理

“B”，并人員薪酬發

聘用護理人員放表

對薪酬制度滿

意程度較高。

()

5.2.1.4[C]

有全院護理人1.有保障護理1.工作制度1.匿名問1.醫院從

員的人員名冊、人員實行同工中有關保障卷調查不事不同崗

薪酬、享有福利同酬，并享有護理人員實同級別護位性質護

待遇、參加社會相同的福利待行同工同理管理人理工作的

保險等信息，落遇和社會保險酬，并享有員與臨床在編與合

實同工同酬。薪（醫療、養老、相同的福利護士各同護士至

酬向臨床一線失業保險）的待遇和社會10名（其少各10

和關鍵崗位傾制度。（）保險（醫療、中任職/名。

斜，體現多勞多2.護理人員每養老、失業入職不滿

得，優績優酬。年離職率W保險）的規3年和超

10%o()定。2.包含過6年的

人員崗位、各不少于

用工形式、3人）。

薪酬、休假、

津貼、福利

待遇、社會

保險等信息

的醫院護理

人員名冊或

數據信息。

3.規定時間

內護理崗位

人員變動數

據信息。

[B]符合

“C”，并

落實不同用工

形式的護理人

員同工同酬、

享有同等福利

待遇、社會保

險等待遇。（）

[A]符合

“B”，并

1.護理人員對

薪酬和福利待

遇滿意程度較

高。（）

2.護理人員每

年離職率W

5%o（）

5.2.1.5[C]

護理人員能夠有護理人員相1.工作制度1.至少101.觀察或

獲得與其從事應崗位職業防中有關護理個護理單模擬針刺

的護理工作相護制度及醫療人員崗位職元。（職傷、汞外

適應的衛生防保健服務的相業防護及接業暴露的泄等的處

護與醫療保健關規定。（）受醫療保健局風險科理。

服務。服務的規室為必檢

定。點位，包

括但不局

限于手術

室、ICU、

急診、透

析性、放

射科等）。

[B]符合1.相關主管1.至少5

“C”，并部門對護理個護理單

保障上述制度人員相應崗元。（訪

和規定得到落位職業防護視主要內

實。（）制度及醫療容：特殊

保健服務的崗位【影

相關規定實像科、手

施培訓，并術室、供

對落實情況應室、肝

的監管病科、腫

瘤科，等】

的護理人

員的職業

防護措施

與設施。

[A]符合1.規定時間

“B”，并內主管部門

對上述制度落對護理人員

實情況有追蹤相應崗位職

和評價，持續業防護制度

改進有成效。及醫療保健

()服務的落實

情況進行追

蹤、評價和

持續改進的

案例/資料。

5.2.2.1[C]1.醫院護理1.至少51.至少51.至少10

有護理單元護1.按照醫院的人員名冊、名住院病個護理單名住院患

理人員人力配規模合理配置崗位名錄、人。2.問7Uo者。

置的依據和原護理人員。（）實際開放床卷調查

則。2.護理人員分位數，以及20位住院

管患者護理級規定時間內患者對護

別符合護理人醫院工作量理工作滿

員能級水平。報表。2.工意程度。

()作制度中有3.院長/主

3.每位護士平關不同能級管院長及

均負責病人數護理人員分護理部主

<8人，并體管相應護理任。

現護理人員能級別患者的

力與病人危重規定（包括

程度相符的原護理人力資

則。（）源配置與調

整的依據、

【B】符合

原則、程序、

“C”，并

薪酬與績效

每位護理人員

平均負責病人考核等），

以及特殊情

數W8人，并

體現護理人員況下合理調

配護理人力

能力與病人危

重程度相符的資源的規

原則。（）定。3.醫院

[A]符合局風險、重

“B”，并勞科室護

能夠依據護理士、?？谱o

人員能力、專士的數量、

業特點，合理崗位分布、

配置護理人力工作量與績

資源，效果良效考核數據

好。（）信息。

5.2.2.2[C]

有各級護理管1.各級護理管1.工作制度

理部門緊急護理部門有緊急中有關醫院

理人力資源調護理人力資源護理人力資

配的規定，有執調配的規定，源緊急調配

行的方案。有執行方案。的規定、程

()序、執行方

2.相關護理管案與實施流

理人員知曉緊程。

急護理人力資

源調配規定的

主要內容與流

程。（）

[B]符合1.醫院護理1.至少31.觀摩/模擬護理人員儲備

“C”，并人員儲備名儲備護庫人員緊急調配情況。

1.有護理人員（數據信理人員。

儲備，可供緊息）庫資料，

急狀態或特殊以及儲備人

情況下調配使員參加專業

用。（）培訓、考核

2.對儲備人員的工作文

有培訓1、考核。件。

[A]符合1.緊急狀態

“B”，并下儲備護理

有緊急情況下人力資源調

人力資源調配配、演練方

演練，持續改案、記錄與

進。（）持續改進相

關證明。

5.2.3.1[C]

1.護理人員人1.醫院護理1.至少5

根據收住患者

力資源配備與人力資源配個護理單

特點、護理等級

醫院的功能、置核定方案7Uo

比例、床位使用

任務及規模一（包括科室

率，合理配置人

致。床位設置調

力資源。（1）臨床一線整、變化時

護理人員占護護理人力資

理人員總數三源配置的調

95%o整）。2.醫

（2）病房護理院護理人員

人員總數與實名冊、護理

際床位比不低人力資源崗

于0.4：1。位分布（重

(3)ICU護點查看

士與實際床位ICU、手術

之比不低于室的配置情

2.5?3:1。況）與實際

職條件，有實務與任職條

例可查。（）件的護理崗

位說明書。

3.護理人員專1.醫院聘任1.10份護

業技術職稱聘制度有關護理人員專

任符合醫院聘理人員專業業技術職

任制度規定。技術職稱聘稱晉升與

()任規定。聘用檔

案。

[B]符合1.同本條款

“C”，并本項下C之

1.病房護理人lo2.護理人

員總數與實際力資源配置

床位比不低于適應專業特

0.5：1(床位點，合理有

使用率2效的實例或

93%)□()數據證明。

2.病房護理人

員總數與實際

床位比不低于

0.6：1(床位

使用率2

96%,平均住

院日小于10

天）。（）

3.基于護理工

作量配置護理

人員。（）

[A]符合

“B”，并

能夠依據專業

特點，合理配

置護理人力資

源，效果良好。

()

5.2.3.2[C]1.護理工作1.至少5

對護理人力資1.有為實行彈制度中有關名不同層

源實行彈性調性護理人力資對護理人力級護士。

配。源調配的人員資源實行彈

儲備。（）性調配的規

2.有保障實施定，包括人

彈性人力資源力資源儲

調配的實施方備、調配的

案和實施效方案、程序、

果。（）保障措施與

實施記錄，

以及實施的

效果評價。

[B]符合1.醫院實施/1.至少3

“C”，并實行護理彈個實行護

根據收住患者性人力資源理彈性人

特點、護理等調配科室或力資源調

級比例、床位專業的名錄配科室或

使用率，在部及有關管理專業護理

分科室或部分規范。2.護單元。

專業實施實行理部統一調

彈性人力資源配全院護理

調配。()人力資源的

方案、程序、

[A]符合

管理與執行

“B”，并

記錄，并對

護理人員由護

執行情況實

理部門統一調

施持續的跟

配，效果良好。

蹤、動態管

()

理。3.護理

部統一調配

護理人力

5.2.4.1[C]1.醫院基于1.不同護1.至少5

護理工作理單元不個護理單

量、質量、同層級護7Uo

患者滿意理管理人

建立基于護理1.有基于護理

度、護理難

工作量、質量、工作量、質量、員和護士

度及技術要

患者滿意度、護患者滿意度、至少各5

理難度及技術護理難度及技求的績效考名。

要求的績效考術要求績效考核方案形成

過程中不同

核辦法與評優、核方案。（）

階段版本，

晉升、薪酬掛2.績效考核方

以及形成過

鉤。案制定應充分

征求護理人員程中征求護

意見。（）理人員意見

[B]符合的方式、數1.10名不

“C”，并量、內容與同崗位、

1.績效考核方處理結果。不同層級

2.護理工作

案能夠通過多護士（須

種途徑方便護績效考核結包括獲評

理人員查詢，果在護理人先進、職

知曉率2員評優、職稱晉升或

80%o（）稱晉升、職加薪的護

2.績效考核結務聘任及薪士）在規

酬確定方面

果與評優、晉的應用。定時間內

升、薪酬掛鉤?？冃Э己?/p>

()檔案。

[A]符合1.10名不

“B”，并同科室不

績效考核方案同崗位護

能夠體現優勞士(至少

優得，多勞多需包括5

得，調動護理名在高風

人員積極性險崗位、

()。重勞崗位

工作護

士）在規

定時間內

的薪酬發

放憑證。

5.2.5.1[C]

有護理人員在1.有護理人員1.培訓制度1.至少5

職繼續教育培在職繼續教育中有關護理個護理單

訓和考評。培訓與考評制人員在職繼7Lo

度（）續教育培訓

2.有護理人員與考評的規

在職繼續教育定。2.護理

計劃，并有專人員在職繼

職部門和專人續教