心電圖檢查

（electrocardiogram，ECG）

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胡春燕心電研究與檢測法建立的歷史回顧17世紀(jì)到19世紀(jì)，科學(xué)家們有關(guān)“生物電”和電生理學(xué)方面的研究進(jìn)展對心電的研究，以及心電圖儀和心電圖檢測法的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

心電研究與檢測法建立的歷史回顧

1855年，德國沃爾茲堡的兩位學(xué)者科里克爾和米勒首先使用一種“檢電蛙”直接記錄了心臟的動作電位?？评锟藸柮桌招碾娧芯颗c檢測法建立的歷史回顧

1887年英國生理學(xué)家沃勒（1922年去世）在自己身體表面用“毛細(xì)管靜電計”記錄了第一幅人類的心電圖。該心電圖一直保存至今，成為和倫琴夫人手掌骨x光片同樣珍貴的科學(xué)史資料。心電研究與檢測法建立的歷史回顧

1903年荷蘭萊頓大學(xué)的生理學(xué)教授愛因托芬首次用弦線電流計加以描記，使測定技術(shù)規(guī)范化，并用羅馬字母P、Q、R、S、T命名心電圖各波。

1924年，諾貝爾基金會為表彰他在改進(jìn)心電圖儀的設(shè)計和建立現(xiàn)代心電圖學(xué)方面的貢獻(xiàn)，授予他諾貝爾生理及醫(yī)學(xué)獎。

心電研究與檢測法建立的歷史回顧1911年，依據(jù)他的論文．由英國電器工程師杜德爾(wamduBoisDudddl，1872～1917)設(shè)計出第一批推向市場的這種心電圖描記儀器。

第一節(jié)

臨床心電學(xué)的基本知識

一、心電圖產(chǎn)生的原理：心電圖是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。

心電圖產(chǎn)生的原理心電圖產(chǎn)生的原理

由體表所采集到的心臟電位強(qiáng)度與下列因素有關(guān)：

①與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）成正比

②與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離成反比

③與探查電極的方位和心肌除極的方向構(gòu)成的角度有關(guān)

心電圖產(chǎn)生的原理

注意：在正常人的心電圖中，記錄到的復(fù)極波常與除極波主波方向一致，與單個心肌細(xì)胞不同。是因?yàn)檎Ｈ诵氖业某龢O從心內(nèi)膜向心外膜，而復(fù)極則從心外膜開始，向心內(nèi)膜方向推進(jìn)。

心電圖產(chǎn)生的原理檢測電極方位與心肌除極波形方向的關(guān)系二、心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)

竇房結(jié)→結(jié)間束→房間束→房室結(jié)→希氏束

浦肯野纖維網(wǎng)

興奮始于此竇房結(jié)起搏頻率最高，往下依次頻率減低。房室延擱：激動在房室結(jié)延遲0.05~0.07s心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)左束支右束支三、心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系采用國際通用導(dǎo)聯(lián)體系，稱為常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系肢導(dǎo)聯(lián)：標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)aVR，

aVL，aVF胸導(dǎo)聯(lián)：V1、V2、V3、V4、V5、V6心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系V1V2V3V6V5V4紅黃導(dǎo)聯(lián)連接心電圖各波段的組成及命名第二節(jié)

心電圖的測量和參考數(shù)據(jù)

一、心電圖的測量每毫米橫向間距相當(dāng)于0.04S——走紙速度25mm/S，

每毫米縱向振幅相當(dāng)于0.1mV——定標(biāo)電壓1mV

1.心率的測量

60／

R－R（或P－P）心電圖測量10mm/mV0.20s0.5mV心電圖的測量

2.各波段振幅的測量測量正向波的高度時，應(yīng)以參考水平線上緣垂直地測量到波的頂端；測量負(fù)向波的深度時，應(yīng)以參考水平線下緣垂直地測量到波的底端。

3.各波時間的測量測量各波時間應(yīng)自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣至波形終點(diǎn)的內(nèi)緣

心電圖的測量4.平均心電軸一般指的是平均QRS電軸概念：

心室除極過程中全部瞬間綜合心電向量的綜合。用以說明心室在除極過程這一總時間內(nèi)的平均電勢方向和強(qiáng)度。一般采用投影在前額面的心電軸。正常指向左下方。

心電圖的測量測定方法目測法：看肢導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅲ中QRS波群的主波方向

Ⅰ↑，Ⅲ↑

不偏

Ⅰ↑，Ⅲ↓

左偏

Ⅰ↓，Ⅲ↑

右偏

平均心電軸心電圖的測量臨床意義：

正常人

–

30°～

+90°

左偏

–

30°～–

90°左室肥大，左前分支阻滯右偏

+90°～+180°右室肥厚，左后分支阻滯

極度右偏

–90°～–180°

心電圖軸正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值

二、正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值

1.

P波

：

反映左右兩心房除極的電位變化。⑴形態(tài)：鈍圓形，可有輕度切跡⑵方向：PⅠ、Ⅱ、aVF、V4～V6

↑、

PaVR

↓

其余可雙向，倒置或低平⑶振幅：肢導(dǎo)聯(lián)<0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)<0.2mV⑷時間：

≤0.11S正常心電圖正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值2.PR段（PQ段）：

反映心房的復(fù)極及房室結(jié)和房室束的電活動。正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值3.P－R間期：

心房開始除極至心室開始除極的時間，從P波的起點(diǎn)至QRS

波群的起點(diǎn)時間：正常

0.12～0.20s

延長>0.22S正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值4.QRS波群：

代表全部心室肌除極的電位變化

命名：Q波為首先出現(xiàn)的負(fù)向波

R波為首先出現(xiàn)的正向波

R波后出現(xiàn)的負(fù)向波為S波

S波后出現(xiàn)的正向波為R’波

R’波后出現(xiàn)的負(fù)向波為S’波

若整個波均為負(fù)向，則稱QS型

QRS波群命名示意圖正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值⑴

時限：0.06～0.10S，

≤0.11S⑵

波形：在V1～V6中，rS→RS→Rs

⑶

振幅

肢導(dǎo):QRS＞0.5mV,胸導(dǎo):QRS＞0.8mV；低于此值為低電壓

RV1≤1.0mV RV5≤2.5mV RV1+SV5≤1.05mV RV5+SV1≤4.0mV(3.5mV)V1R/S<1 V5R/S>1q波：深度<同導(dǎo)聯(lián)1／4R波，時限<0.04Sv1、v2導(dǎo)聯(lián)一般無q波，但可呈QS型

胸導(dǎo)聯(lián)QRS波形的演變正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值5.ST段：表示心室除極剛結(jié)束尚處在緩慢復(fù)極的一段短暫時間。多為一等電位線，有時可有輕微偏移。ST段下移

在任一導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)>0.05mVST段上抬

在V1～V2不超過0.3mV，

V3不超過0.5mV，V4～V6不超過0.1mV正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值6.T波：

代表快速心室復(fù)極時的電位變化⑴形態(tài)：較圓鈍且占時較長的一個波，左右兩肢不對稱⑵方向：大致與QRS主波的方向一致⑶振幅：T波振幅≥1/10同導(dǎo)聯(lián)R波T波顯著增高常見于心梗早期、高血鉀，T波低平或倒置見于心肌損傷、缺血、低血鉀。

正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值

7.Q-T間期：

從QRS波群的起點(diǎn)至T波終了，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需時間。Q-T長短常與心率有關(guān)，正常0.32～0.44S。

正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值8.

U波：

T波后0.02～0.04S出現(xiàn)的振幅很低的波

方向大致與T波一致，

U波明顯增高常見于低血鉀。

心律失常心律失常診斷體表心電圖最簡便、最重要、最可靠的方法。（90％以上）心臟電生理檢查（約10％）

1971年Wellens將心導(dǎo)管與心臟程序刺激技術(shù)相結(jié)合，開創(chuàng)了心臟電生理檢查的時代。心律失常心律失常按照形成原因分類心激動起源異常竇性心律失常律被動性：逸搏與逸搏心律（房性、房室交界性、室性）失異位心律主動性*期前收縮（房性、房室交界性、室性）常*心動過速（房性、房室交界性、室性）*撲動與顫動（房性、室性）激動傳導(dǎo)異常生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)病理性傳導(dǎo)障礙竇房阻滯房內(nèi)阻滯*房室阻滯（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）室內(nèi)阻滯（左、右束支，左束支分支阻滯）意外傳導(dǎo)：超常傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征單向阻滯伴折返心律失常

一、竇性心律及竇性心律失常的心電圖表現(xiàn)（一）竇性心律的四個特點(diǎn)：

1．一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動來自竇房結(jié)（PⅠ、Ⅱ、aVF、V4~V6↑，PaVR↓）

2．P-R間期≥0.12S3．頻率40～150次/分，正常竇性心律為60～100次/分

4．同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期最大互差應(yīng)≤0.12S。

竇性心律心律失常（二）正常竇性心律

60～100次/分（三）竇性心動過速

>100次/分（四）竇性心動過緩

<60次/分（五）竇性心律不齊

同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期最大互差>0.12S早搏

概念：起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動。是最常見的心律失常。機(jī)制：折返激動觸發(fā)活動異位起搏點(diǎn)的興奮性增高分類：室性房性房室交界性心律失常二、早搏（一）室性早搏

：臨床上最常見

1．提早出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無相關(guān)P波

2．QRS寬大畸形，時間>0.12S，

T波方向與主波方向相反

3．往往有完全性代償間歇

室性早搏室性早搏室性早搏心律失常（二）房性早搏

1．提前出現(xiàn)異位P’波，形態(tài)與竇性P波有所不同

2．P‘-R間期>0.12S，

3．大多為不完全代償間歇

房性早搏房性早搏房性早搏室早房早竇性竇性竇性竇性竇性竇性異位異位心律失常三、

陣發(fā)性心動過速（突然發(fā)生、突然停止）

（一）陣發(fā)性室上性心動過速分為房性與交界性，但常因P’不易辨別，故統(tǒng)稱為室上性心動過速

⑴QRS波形態(tài)正常

⑵頻率160～250次/分

⑶節(jié)律快而規(guī)則

陣發(fā)性室上性心動過速心律失常（二）陣發(fā)性室性心動過速

⑴QRS波寬大畸形，時限通常>0.12s

⑵頻率140～200次/分

⑶節(jié)律可稍不齊有時可見保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位

陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速撲動及顫動產(chǎn)生機(jī)制：心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，同時伴有一定的傳導(dǎo)障礙，形成環(huán)形激動及多個微小折返。心律失常四、撲動及顫動（一）心房撲動（心房內(nèi)形成環(huán)形激動的結(jié)果）

1．無正常P波，代之以連續(xù)的大鋸齒狀F波，波幅大致一致，間隔規(guī)則，頻率250～350次/分，常以2:1或

4:1下傳

2．心室律規(guī)整

3．QRS波形態(tài)正常

房撲房撲房撲心律失常（二）心房顫動：常見

1．無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波，頻率350～600次/分