心電圖檢查

（electrocardiogram，ECG）

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胡春燕心電研究與檢測(cè)法建立的歷史回顧17世紀(jì)到19世紀(jì)，科學(xué)家們有關(guān)“生物電”和電生理學(xué)方面的研究進(jìn)展對(duì)心電的研究，以及心電圖儀和心電圖檢測(cè)法的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

心電研究與檢測(cè)法建立的歷史回顧

1855年，德國(guó)沃爾茲堡的兩位學(xué)者科里克爾和米勒首先使用一種“檢電蛙”直接記錄了心臟的動(dòng)作電位。科里克爾米勒心電研究與檢測(cè)法建立的歷史回顧

1887年英國(guó)生理學(xué)家沃勒（1922年去世）在自己身體表面用“毛細(xì)管靜電計(jì)”記錄了第一幅人類的心電圖。該心電圖一直保存至今，成為和倫琴夫人手掌骨x光片同樣珍貴的科學(xué)史資料。心電研究與檢測(cè)法建立的歷史回顧

1903年荷蘭萊頓大學(xué)的生理學(xué)教授愛(ài)因托芬首次用弦線電流計(jì)加以描記，使測(cè)定技術(shù)規(guī)范化，并用羅馬字母P、Q、R、S、T命名心電圖各波。1924年，諾貝爾基金會(huì)為表彰他在改進(jìn)心電圖儀的設(shè)計(jì)和建立現(xiàn)代心電圖學(xué)方面的貢獻(xiàn)，授予他諾貝爾生理及醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

心電研究與檢測(cè)法建立的歷史回顧1911年，依據(jù)他的論文．由英國(guó)電器工程師杜德?tīng)?wamduBoisDudddl，1872～1917)設(shè)計(jì)出第一批推向市場(chǎng)的這種心電圖描記儀器。

臨床心電學(xué)的基本知識(shí)

一、心電圖產(chǎn)生的原理：心電圖是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形。

心電圖產(chǎn)生的原理心電圖產(chǎn)生的原理

由體表所采集到的心臟電位強(qiáng)度與下列因素有關(guān)：

①與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）成正比

②與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離成反比

③與探查電極的方位和心肌除極的方向構(gòu)成的角度有關(guān)

心電圖產(chǎn)生的原理

注意：在正常人的心電圖中，記錄到的復(fù)極波常與除極波主波方向一致，與單個(gè)心肌細(xì)胞不同。是因?yàn)檎Ｈ诵氖业某龢O從心內(nèi)膜向心外膜，而復(fù)極則從心外膜開(kāi)始，向心內(nèi)膜方向推進(jìn)。

心電圖產(chǎn)生的原理檢測(cè)電極方位與心肌除極波形方向的關(guān)系二、心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)

竇房結(jié)→結(jié)間束→房間束→房室結(jié)→希氏束

浦肯野纖維網(wǎng)

興奮始于此竇房結(jié)起搏頻率最高，往下依次頻率減低。房室延擱：激動(dòng)在房室結(jié)延遲0.05~0.07s心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)左束支右束支三、心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系采用國(guó)際通用導(dǎo)聯(lián)體系，稱為常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系肢導(dǎo)聯(lián)：標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)aVR，aVL，aVF胸導(dǎo)聯(lián)：V1、V2、V3、V4、V5、V6心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系導(dǎo)聯(lián)連接心電圖各波段的組成及命名心電圖的測(cè)量和參考數(shù)據(jù)

一、心電圖的測(cè)量

每毫米橫向間距相當(dāng)于0.04S——走紙速度25mm/S，

每毫米縱向振幅相當(dāng)于0.1mV——定標(biāo)電壓1mV

1.心率的測(cè)量60／

R－R（或P－P）心電圖測(cè)量心電圖的測(cè)量

2.各波段振幅的測(cè)量測(cè)量正向波的高度時(shí)，應(yīng)以參考水平線上緣垂直地測(cè)量到波的頂端；測(cè)量負(fù)向波的深度時(shí)，應(yīng)以參考水平線下緣垂直地測(cè)量到波的底端。

3.各波時(shí)間的測(cè)量測(cè)量各波時(shí)間應(yīng)自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣至波形終點(diǎn)的內(nèi)緣

心電圖的測(cè)量4.平均心電軸一般指的是平均QRS電軸概念：

心室除極過(guò)程中全部瞬間綜合心電向量的綜合。用以說(shuō)明心室在除極過(guò)程這一總時(shí)間內(nèi)的平均電勢(shì)方向和強(qiáng)度。一般采用投影在前額面的心電軸。正常指向左下方。

心電圖的測(cè)量測(cè)定方法目測(cè)法：看肢導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅲ中QRS波群的主波方向

Ⅰ↑，Ⅲ↑

不偏

Ⅰ↑，Ⅲ↓

左偏

Ⅰ↓，Ⅲ↑

右偏

平均心電軸平均心電軸

臨床意義：

正常人

–

30°～

+90°

左偏

–

30°～–

90°左室肥大，左前分支阻滯右偏

+90°～+180°右室肥厚，左后分支阻滯

不確定電軸

–90°～–180°

心電軸心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位5.心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位（心臟鐘向轉(zhuǎn)位）自心尖部朝心底部方向觀察，設(shè)想心臟可循其本身長(zhǎng)軸作順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)位。

順鐘向轉(zhuǎn)位：V3呈rS

——

常提示右心室肥厚

逆鐘向轉(zhuǎn)位：V3呈Rs

——常提示左心室肥厚

心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值

正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值

1.

P波

：反映左右兩心房除極的電位變化。⑴形態(tài)：鈍圓形，可有輕度切跡⑵方向：PⅠ、Ⅱ、aVF、V4～V6

↑、PaVR

↓

其余可雙向，倒置或低平⑶振幅：肢導(dǎo)聯(lián)<0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)<0.2mV⑷時(shí)間：

≤0.11S正常心電圖正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值2.PR段（PQ段）：

反映心房的復(fù)極及房室結(jié)和房室束的電活動(dòng)。正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值3.P－R間期：

心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間，從P波的起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)時(shí)間：正常

0.12～0.20s

延長(zhǎng)>0.22S正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值4.QRS波群：

代表全部心室肌除極的電位變化

命名：Q波為首先出現(xiàn)的負(fù)向波

R波為首先出現(xiàn)的正向波

R波后出現(xiàn)的負(fù)向波為S波

S波后出現(xiàn)的正向波為R’波

R’波后出現(xiàn)的負(fù)向波為S’波

若整個(gè)波均為負(fù)向，則稱QS型

QRS波群命名示意圖正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值⑴

時(shí)限：0.06～0.10S，

≤0.11S⑵

波形：在V1～V6中，rS→RS→Rs⑶

振幅

肢導(dǎo):QRS＞0.5mV,胸導(dǎo):QRS＞0.8mV；低于此值為低電壓

RV1≤1.0mV RV5≤2.5mV RV1+SV5≤1.05mV RV5+SV1≤4.0mV(3.5mV)V1R/S<1 V5R/S>1q波：深度<同導(dǎo)聯(lián)1／4R波，時(shí)限<0.04Sv1、v2導(dǎo)聯(lián)一般無(wú)q波，但可呈QS型

胸導(dǎo)聯(lián)QRS波形的演變正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值5.ST段：

表示心室除極剛結(jié)束尚處在緩慢復(fù)極的一段短暫時(shí)間。多為一等電位線，有時(shí)可有輕微偏移。ST段下移

在任一導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)>0.05mVST段上抬

在V1～V2不超過(guò)0.3mV，V3不超過(guò)0.5mV，V4～V6不超過(guò)0.1mV正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值5.

T波：

代表快速心室復(fù)極時(shí)的電位變化⑴形態(tài)：較圓鈍且占時(shí)較長(zhǎng)的一個(gè)波，左右兩肢不對(duì)稱⑵方向：大致與QRS主波的方向一致⑶振幅：T波振幅≥1/10同導(dǎo)聯(lián)R波（除Ⅲ、aVL、aVF、V1~V3）T波顯著增高常見(jiàn)于心梗早期、高血鉀。T波低平或倒置見(jiàn)于心肌損傷、缺血、低血鉀。正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值7.Q-T間期：

從QRS波群的起點(diǎn)至T波終了，代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需時(shí)間。Q-T長(zhǎng)短常與心率有關(guān)，正常0.32～0.44S。

正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值8.

U波：

T波后0.02～0.04S出現(xiàn)的振幅很低的波

方向大致與T波一致，

U波明顯增高常見(jiàn)于低血鉀。

心房、心室肥大

心房肥大一、右房肥大：

1．P波尖而高聳≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出

—“肺型P波”

2．總時(shí)間不延長(zhǎng)即P波寬度不增加常見(jiàn)原因：慢性肺心病，某些先天性心臟病右心房肥大右房肥大心房肥大

二、左房肥大：

1．P波增寬≥0.12S，常呈雙峰型，以Ⅰ、Ⅱ

avL導(dǎo)聯(lián)最明顯——“二尖瓣型P波”

2．波幅改變不明顯

常見(jiàn)原因：二尖瓣狹窄

左心房肥大心房肥大三、左、右房均肥大：

既異常高大又增寬而呈雙峰型的P波

心室肥大心室肥大正常時(shí)，因左室肌肥厚于右室肌，故左心室在綜合心電向量中占優(yōu)勢(shì)。一、左室肥大

⑴QRS最大向量增大，

⑵QRS時(shí)限延長(zhǎng)，

⑶∵心肌供血不足→ST-T改變心室肥大1.QRS波群電壓增高

胸導(dǎo)聯(lián):

RV5>2.5mV或RV5+SV1>4.0mV（男）

>3.5mV（女）肢導(dǎo)聯(lián):RI>1.5mV，RaVL>1.2mV，RaVF>2.0mV或

RI+SⅢ>2.5mV2.額面心電軸左偏3.QRS總時(shí)間在0.10～0.11S之間心室肥大4.并存ST-T改變：

①

以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向、倒置

ST段下移≥0.05mV②

以S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波直立，ST抬高左室高電壓為基礎(chǔ)+其他陽(yáng)性指標(biāo)（一項(xiàng)或一項(xiàng)以上）→左室肥大

心室肥大二、右室肥大

1．V1導(dǎo)聯(lián)中

R/S≥1，V5導(dǎo)聯(lián)

R/S≤1，少數(shù)可見(jiàn)V1導(dǎo)聯(lián)呈

QS，qR型

2．RV1+SV5>1.05mV（重癥>1.2mV）,aVR導(dǎo)聯(lián)中R/S或R/q≥13．電軸右偏

4.ST-T改變，右胸導(dǎo)聯(lián)（V1

、V2）T波雙向、倒置，ST段壓低

心室肥大三、左、右室均肥大

1.左、右有可能相互抵消較接近正常者。

2.只表現(xiàn)出一側(cè)心室肥大，而另一側(cè)心室肥大的圖形被掩蓋。

3.雙側(cè)心室肥大表現(xiàn)

心肌缺血及ST-T異常改變

心內(nèi)膜下心肌缺血—高大T波心外膜下心肌缺血—T波倒置缺血時(shí)ST段的改變—呈水平或下垂下移≥0.05mV心肌梗死一、基本圖形

“

缺血型”改變

T波改變

——內(nèi)膜面

T波對(duì)稱性、高而直立

外膜面

T波倒置

“

損傷型”改變

ST段偏移

——心內(nèi)膜

ST段壓低

心外膜

ST段弓背向上抬高

“

壞死型”改變

病理性Q波或異常Q波（>0.04S，加深）

心肌梗死二、心梗的圖形演變及分期T波變化最早，其次為ST段，最后出現(xiàn)壞死波，前兩者以后可逐漸恢復(fù)，但Q波一般永久保持。1．早期

數(shù)分鐘or數(shù)小時(shí)①ST上抬

②T波振幅增加

③未出現(xiàn)異常Q波

2．急性期

數(shù)小時(shí)or數(shù)日or數(shù)周①T波由直立→倒置

②ST上抬→等電位線

③出現(xiàn)異常Q波

心肌梗死

3．近期（亞急性期）數(shù)周至數(shù)月

①

倒置T波逐漸變淺

②

S-T段基本恢復(fù)

③

異常Q波仍存在4．陳舊期3～6個(gè)月或更久①

T波由倒置轉(zhuǎn)為直立②異常Q波持續(xù)存在

心梗圖形的演變及分期超急性期:高大T波,數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)急性期;ST段呈弓背向上抬高,異常Q波,T波倒置,數(shù)小時(shí)-數(shù)周近期(亞急性期):異常Q波和T波倒置,數(shù)周-數(shù)月陳舊期:異常Q波有或無(wú),T波異常有或無(wú),＞3-6個(gè)月心肌梗死-近期心肌梗死-陳舊期

心肌梗死三、心梗的定位診斷前間壁——V1、V2、V3

側(cè)壁——Ⅰ、aVL、V5、V6下壁——Ⅱ、Ⅲ、aVF 后壁——V7、V8廣泛前壁——V1、V2、V3、V4、V5、V6局限前壁——V3、V4（V5）

心律失常心律失常診斷體表心電圖最簡(jiǎn)便、最重要、最可靠的方法。（90％以上）心臟電生理檢查（約10％）

1971年Wellens將心導(dǎo)管與心臟程序刺激技術(shù)相結(jié)合，開(kāi)創(chuàng)了心臟電生理檢查的時(shí)代。心律失常心律失常按照形成原因分類心激動(dòng)起源異常竇性心律失常律被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律（房性、房室交界性、室性）失異位心律主動(dòng)性*期前收縮（房性、房室交界性、室性）常*心動(dòng)過(guò)速（房性、房室交界性、室性）*撲動(dòng)與顫動(dòng)（房性、室性）激動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)病理性傳導(dǎo)障礙竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯*房室阻滯（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）室內(nèi)阻滯（左、右束支，左束支分支阻滯）意外傳導(dǎo)：超常傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征單向阻滯伴折返心律失常一、竇性心律及竇性心律失常的心電圖表現(xiàn)（一）竇性心律的四個(gè)特點(diǎn)：

1．一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（PⅠ、Ⅱ、aVF、V4~V6↑，PaVR↓）

2．P-R間期≥0.12S3．頻率40～150次/分，正常竇性心律為60～100次/分

4．同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期最大互差應(yīng)≤0.12S。

竇性心律心律失常（二）正常竇性心律

60～100次/分（三）竇性心動(dòng)過(guò)速

>100次/分（四）竇性心動(dòng)過(guò)緩

<60次/分（五）竇性心律不齊

同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期最大互差>0.12S早搏

概念：起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)。是最常見(jiàn)的心律失常。機(jī)制：折返激動(dòng)觸發(fā)活動(dòng)異位起搏點(diǎn)的興奮性增高分類：室性房性房室交界性早搏二、早搏（一）室性早搏

：臨床上最常見(jiàn)

1．提早出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無(wú)相關(guān)P波

2．QRS寬大畸形，時(shí)間>0.12S，T波方向與主波方向相反

3．往往有完全性代償間歇

室性早搏室性早搏早搏（二）房性早搏

1．提前出現(xiàn)異位P’波，形態(tài)與竇性P波有所不同

2．P‘-R間期>0.12S，3．大多為不完全代償間歇

房性早搏房性早搏早搏（三）交界性早搏

1．提早出現(xiàn)的QRS－T波群（大多數(shù)形態(tài)正常），其前無(wú)P波

2．其前、其中、其后可有逆行P’波

3．代償間歇往往完全

室早房早竇性竇性竇性竇性竇性竇性異位異位心律失常三、

陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（突然發(fā)生、突然停止）

（一）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速分為房性與交界性，但常因P’不易辨別，故統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過(guò)速

⑴QRS波形態(tài)正常

⑵頻率160～250次/分

⑶節(jié)律快而規(guī)則

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心律失常（二）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

⑴QRS波寬大畸形，時(shí)限通常>0.12s

⑵頻率140～200次/分

⑶節(jié)律可稍不齊有時(shí)可見(jiàn)保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位

陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速撲動(dòng)及顫動(dòng)產(chǎn)生機(jī)制：心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，同時(shí)伴有一定的傳導(dǎo)障礙，形成環(huán)形激動(dòng)及多個(gè)微小折返。心律失常四、撲動(dòng)及顫動(dòng)

（一）心房撲動(dòng)（心房?jī)?nèi)形成環(huán)形激動(dòng)的結(jié)果）

1．無(wú)正常P波，代之以連續(xù)的大鋸齒狀F波，波幅大致一致，間隔規(guī)則，頻率250～350次/分，常以2:1或

4:1下傳

2．心室律規(guī)整

3．QRS波形態(tài)正常

房撲房撲房撲心律失常（二）心房顫動(dòng)：常見(jiàn)

1．無(wú)正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波，頻率350～600次/分

2．心室律絕對(duì)不規(guī)則

3．QRS波形態(tài)一般正常

房顫房顫心律失常（三）心室撲動(dòng)

無(wú)正常QRS－T波，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率200~250次/分。心律失常（四）心室顫動(dòng)無(wú)正常QRS－T波，出現(xiàn)大小不等、極不均勻的低小波，頻率200~500次/分房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ°A-VBPR間期延長(zhǎng)Ⅱ°A-VB

部分P波不能下傳Ⅲ°A-VB

全部P波不能下傳房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ°A-VB：

P-R間期延長(zhǎng)>0.20S或兩次結(jié)果比較，心率沒(méi)有改變而P-R間期延長(zhǎng)超過(guò)0.04S

房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°A-VB：部分P波后QRS波脫漏

Ⅰ型（莫氏Ⅰ型）文氏現(xiàn)象：

P-R間期↑→直至QRS脫落房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°A-VB：部分P波后QRS波脫漏

Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）：

P-R間期恒定(正常or延長(zhǎng))，但部分P波后無(wú)QRS波群

房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ°A-VB：

P波與QRS波群毫無(wú)關(guān)系，房率>室率

電解質(zhì)紊亂和藥物影響電解質(zhì)紊亂血清電解質(zhì)無(wú)論是升高或降低都會(huì)影響到心肌的除極、復(fù)極、以及激動(dòng)的傳導(dǎo)。通過(guò)心電圖的圖形改變可以提示存在電解質(zhì)紊亂。高血鉀血清K