第一篇護理管理制度

第一節護理核心制度

一、分級護理制度

（一）分級護理的定義

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確

定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級

護理和三級護理。

我院由醫生確定分級護理并以醫囑的形式下達，護理人員必須嚴格按照分級

護理要求，落實各項專科護理和基礎護理措施，確保患者護理和安全的需要。

（二）分級護理的原則

確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者

的情況變化進行動態調整。

1.具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1.1病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

1.2重癥監護患者；

1.3各種復雜或者大手術后的患者；

1.4嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

1.5使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

1.6實施連續性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監護生命體征的患者；

1.7其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

2.具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

2.1病情趨向穩定的重癥患者；

2.1手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；如全麻手術后、三四類手術

后必須開具一級護理等級至少1天。

2.3生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

2.4生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

3.具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

3.1病情穩定，仍需臥床的患者；

3.2生活部分自理的患者。

4.具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

4.1生活完全自理且病情穩定的患者；

4.2生活完全自理且處于康復期的患者。

（三）分級護理要點

護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和

醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士在工作中應當關心和愛

護患者，按要求巡視病房，發現患者病情變化、患者有需求或患者有疑問時，應

當及時與醫師或其他醫護人員溝通，及時處理。

1.在分級護理中護士實施的主要護理工作：

1.1密切觀察患者的生命體征和病情變化；

1.2正確實施治療、給藥及護理措施，操作前必須做到一停、二查、三執行,

并觀察、了解患者的反應；

1.3根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

L4提供護理相關的健康指導。

2.特級護理患者護理要點：

2.1嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2.2根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

2.3根據醫囑，準確測量出入量；

2.4根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、

氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

2.5保持患者的舒適和功能體位；

2.6做好床旁交接班。

3.一級護理患者護理要點：

3.1每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

3.2根據患者病情，測量生命體征；

3.3根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3.4根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、

氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

3.5提供護理相關的健康指導。

3.6做好床旁交接班。

4.二級護理患者護理要點：

4.1每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

4.2根據患者病情，測量生命體征；

4.3根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4.4根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

4.5提供護理相關的健康指導。

5.三級護理患者護理要點：

5.1每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

5.2根據患者病情，測量生命體征；

5.3根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

5.4提供護理相關的健康指導。

（四）分級護理標識

確定分級護理等級后，要在住院一覽表和床頭卡設護理標記，一級為紅色，

二級為黃色，三級為藍色標記。

分級護理是護理工作的一項重要管理制度，對臨床護理起著規范性與指導性

作用，做好分級護理工作是護理工作貼近臨床、貼近患者的有效手段，要求全院

護理人員必須嚴格遵守執行護理技術操作規范、疾病護理常規，保證護理服務質

量，各科要及時了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，防范

不良事件的發生，促進護理質量持續改進。

二、交接班制度

交接班制度是保證臨床醫療護理工作連續進行的重要措施。

1.交接班要求。

1.1值班人員必須堅守工作崗位，履行職責，保證各項護理工作正確及時地

進行。

1.2每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進入科室，清點物品。在接班

者未到之前，交班者不得離開崗位。

1.3值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細

交待，與接班者共同做好工作方可離去。必須寫好各項護理記錄單，處

理好用過的物品。日班要為夜班做好一切物品準備，搶救物品齊全。

1.4接班者如發現病情、治療、器械、物品交待不清，應立即查詢。接班時

如發現問題，應由交班者負責；接班后因交接不清，發生護理不良事件

或物品遺失，應由接班者負責。

1.5護理記錄應由值班護士書寫，符合病歷書寫規范。如進修護士或實習護

士記錄時，帶教老師或護士長要負責修改并簽名。

1.6有特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出患者，除與接班護士詳

細交班外，同時應向床位或值班醫生及時聯系、嚴密觀察及早采取相應

措施，必要時向院部匯報，并做好相應記錄。

2.交接班方式。

2.1書面交班：即護理記錄，應簡明清楚，做到客觀、真實、準確、及時、

完整。

2.2口頭交班：由晨間集體及班間口頭交班。晨間集體交班由護士長主持，

全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告。

2.3床頭交班：交接班者共同巡視病房，對危重、搶救、昏迷、大手術、癱

瘓患者、高危壓瘡、高危跌倒、特殊治療及有多根管道患者必須進行床

頭交班。要求：護理記錄單上要寫清、口頭要講清、患者床頭要看清，

如交待不清不得下班。

3.交班內容。

3.1病房三聯交班本：包括住院患者總數、出入院、轉科、轉院、分娩、手

術、死亡人數。

3.2新入院患者、重危患者、大手術前后患者、特殊處理患者（檢查、操作、

治療）、有病情變化及思想情緒波動的患者，須把患者的診斷、病情、

治療、藥物、護理措施、注意事項等交接清楚。

3.3醫囑執行情況，護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對

尚未完成的工作，應向接班者交待清楚。

3.4床邊交班內容包括：

3.4.1主要病情;

3.4.2輸液及滴速、穿刺周圍有無滲漏紅腫；

3.4.3全身皮膚：有無紅腫、破損、皮疹、壓瘡、燙傷等；

3.4.4檢查各種導管：是否通暢及有無脫出，觀察引流液的顏色、性狀和量;

3.4.5檢查傷口敷料包扎、滲出情況；

3.4.6專科需特殊觀察的內容和措施；

3.4.7床單位是否整潔干燥。

3.5貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、完好狀態等,

交接班者均應簽全名。

3.6交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工

作的落實情況。

3.7部門間護士交接：接收護士首先要完成對患者的評估，再與轉送護士進

行交接，獲得患者的基本信息，交接內容包括：

3.7.1身份確認；

3.7.2診斷；

3.7.3主要病情；

3.7.4治療；

3.7.5藥物；

3.7.6護理措施；

3.7.7注意事項；

3.7.8輸液及滴速、穿刺周圍有無滲漏紅腫；

3.7.9全身皮膚：有無紅腫、破損、皮疹、壓瘡、燙傷等；

3.7.10各種導管是否通暢及有無脫出，觀察引流液的顏色、性狀和量；

3.7.11傷口敷料滲出情況；

3.7.12專科需特殊觀察的內容；

3.7.13費用等。

三、早會制度

1.早會由科主任或病區護士長主持，應準時到會，不遲到，不缺席，儀表整

潔。

2.每日早會由夜班護士交待前一日病區內患者情況，并重點交待夜間危重患

者情況。

3.主管醫生重點介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項。

4.護士長對交班作出評價，不定期就交班內容進行提問，并布置當日護理及

其它工作重點。

5.傳達各項會議主要內容。

6.早會時間應于15至30分鐘內結束，有業務學習時間可適當延長，但不

應影響正常護理工作。

四、護理查對制度

（一）查對原則

1.在抽血、給藥或輸血時，應至少同時使用二種查對的方法（不得僅以床號

作為識別的依據），并要求患者（或家屬）主動說出患者姓名，經核對無

誤后方可執行。

2.對佩戴腕帶的患者，在執行治療時必須與腕帶信息核對，核對無誤方可執

行。

3.與患者溝通

在實施任何介入或其它有創高危診療活動前，操作者都要用主動與患者溝

通的方式，作為最后查對確認的手段，以確保正確的患者、實施正確的操

作。

4.有疑問時應及時確認澄清。

（二）各項查對制度

1.醫囑查對制度

1.1在常規診療活動中，醫師應以書面形式下達醫囑，護士處理醫囑，應做

到第二人查對。

1.2處理醫囑者及查對者，均須簽全名。

1.3臨時醫囑執行者，要記錄執行時間并簽全名。對有疑問的醫囑，須向有

關醫師詢問清楚后方可執行。

1.4特殊情況下口頭醫囑查對：一般情況下，護士不執行醫師下達的口頭醫

囑。因搶救急危重患者需要下達口頭醫囑時，護士須完整復述確認1遍,

在執行時雙人核查，并保留用過的空安甑，兩人核對后，方可棄去。搶

救結束，執行護士應在醫師據實補記醫囑后，注明執行時間并簽名。

1.5醫囑應班班查對，每日總查對醫囑一次，查對者簽全名。

2.服藥、注射、輸液查對制度

2.1服藥、注射、輸液必須嚴格執行“三查七對”制度（三查：備藥前查、

備藥中查、備藥后查，七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、

用法）。

2.2清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不

符合要求不得使用。

2.3靜脈給藥在配置前要檢查藥品質量：有無變質、變色、渾濁、絮狀、沉

淀及容器裂痕、瓶口有無松動，配置后再次檢查藥物的性狀有無渾濁、

絮狀、沉淀。

2.4同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

2.5擺藥后必須經第二人核對后方可執行。

2.6用藥時必須確認身份；易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史（如需

做皮試的藥物，皮試陰性者方可使用）。使用毒麻、精神類藥物時，要

經過反復核對，用后保留安甑。

2.7發藥或注射時，患者如提出疑問，應及時查對，無誤時方可執行，必要

時與醫生聯系。

2.8觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，

根據醫囑做好處理，并在護理記錄中有記載。

3.輸血查對制度

3.1根據醫囑，輸血及血液制品的申請單，需經二人核對患者床號、姓名、

住院號、血型（含Rh因子）、肝功能，并與患者核實后方可抽血配型。

具體按交叉配血抽血流程執行。

3.2輸血前查對：

3.2.1查采血日期，血液無凝血塊和溶血，血袋有無破損。

3.2.2查輸血單上供血者編號、血型、血袋號與血袋上標簽是否相符，并與

受血者的基本信息（姓名、科室、床號、住院號、血型）、血型鑒定

報告單、醫囑進行核對。

3.2.3查供血者與受血者的交叉配血結果。

3.3輸血前配血報告必須經兩人核對無誤后共同帶病歷到患者床旁再次核

對方可執行（兩人簽全名）。輸血時需注意觀察，保證安全。

3.4輸血完畢，應保留血袋24小時，以備必要時檢驗。

3.5血庫提出后，應盡早輸入，不超過2小時。

3.6輸血單應保留在病歷中。

4.飲食查對制度

4.1每日處理（查對）醫囑后，按飲食單核對患者床前飲食卡，查對姓名、

床號及飲食種類。

4.2發飯時，查對患者飲食種類是否與飲食醫囑相符。查對自備飲食與醫囑

飲食種類是否相符。

4.3對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。

5.手術查對制度

5.1嚴格執行三查七對制度、手術室十二項查對制度，接收患者應查對十二

項，包括科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術名稱、

手術部位、術前用藥、藥物過敏試驗結果、備皮及所帶物品（包括藥品、

病歷、X光片等），禁止帶貴重物品入室，假牙及時取下，詢問禁食情

況等。并核對腕帶。

5.2查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。

5.3手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再按手術標本送檢流

程執行。

5.4因搶救用藥執行口頭醫囑要復誦一遍，事后及時補寫醫囑。

5.5手術器械清點單，必須術前、術中、術后共同清點簽名后夾入病歷，以

備后查。凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、

器械的數目是否與術前相符。

5.6輸血嚴格按輸血查對制度，兩人查對簽全名。

6.操作查對制度

6.1執行任何操作必須嚴格執行三查七對制度，應至少同時使用二種患者識

別的方法（不得僅以床號作為識別的依據），尤其是執行給藥、抽血、

輸血等操作時。

6.2要用主動與患者（或家屬）溝通的方式，作為最后確認的手段，以確保

正確的患者，實施正確的操作。

6.3操作過程中患者如提出疑問，應認真核對，無誤時方可執行。

五、醫囑處理制度

1.醫囑錄入要求。

1.1必須錄入醫囑的日期、時間、患者床號和姓名。

1.2內容：

1.2.1專科護理常規及分級護理；

1.2.2重點護理（如病危、病重、臥氣墊床、絕對臥床、各種導管等）；

1.2.3特別記錄（如記出入量、定時測血壓等）；

1.2.4飲食；

1.2.5治療醫囑；

1.2.6檢查、化驗等。

1.3停止醫囑應在相應的醫囑欄內輸入停止時間，并簽名。

2.處理和執行醫囑。

2.1主班接到新醫囑進行核對，分別處理各種類型醫囑，包括診療、護理、

飲食、檢驗、檢查、藥物醫囑，并按要求打印執行單、輸液卡等，由第

二人核對后，方可執行醫囑。

2.2長期醫囑處理后護士必須在醫囑單上簽名。臨時醫囑必須由執行者注明

實際執行時間和簽名。

2.3長期備用醫囑（P.R.N）按長期醫囑處理，每執行一次應由醫師在臨時醫

囑單上開具1次，護士注明執行時間并簽名。

3.要求：

3.1常規醫囑一般在上午lOAm前錄入，要求層次分明，內容清楚。

3.2護士對醫師下達的醫囑，執行前要先檢查確認醫囑的合法性，格式是否

符合要求，日期、醫師簽名等項目是否完整。一般情況下要嚴格執行；

當發現醫囑違反法律、法規、規章或者診療技術規范的，應當及時向開

具醫囑的醫師提出異議；必要時，應當向該醫師所在科室的科主任、護

士長或者醫務科、護理部報告。

3.3一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫

囑時，護士應當復誦一遍，經查對無誤后執行。搶救結束后，醫師應當

在6小時內據實補記醫囑。其他時間護士一律不執行口頭醫囑。

3.4錄入、執行醫囑一律注明時間和簽全名，取消或作廢醫囑應用紅筆注明

并簽全名。

3.5錄入檢查、治療、飲食、護理常規等醫囑一律用中文，要求準確、完整、

規范，與收費項目符合。通用藥名、用法用中文也可以用外文縮寫。

3.6醫生開具特殊醫囑后，應向當班護士口頭交待清楚。

3.7護士執行醫囑時須經第二人認真核對。每班核對醫囑，并簽名。

六、病房醫囑計算機錄入管理制度

1.系統支持：

1.1信息科負責醫囑系統的全面技術支持。

1.2要補充新的醫囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫囑時，可向信息科提出

申請，臨床操作人員無權補充及變更。

2.用戶管理：

2.1醫囑處理系統是醫院信息系統的一個子系統，用于處理醫囑。

2.2操作人員經過培訓方可上機操作，有自己的用戶名和密碼，不得提供他

人使用。

2.3對醫囑系統的使用范圍，有嚴格的授權限定。

3.醫囑處理：

3.1醫生錄入醫囑要準確、完整，確保醫囑錄入時間是自動生成，不得人工

填寫；護士處理醫囑必須經第二人核對、確認后方可執行。

3.2撤銷醫囑要慎重，必須是醫生，其它人員無權修改與變更醫囑。

3.3停止長期醫囑必須既在計算機上操作，又在醫囑單上標明日期，兩項手

續缺一不可。

3.4領藥/退藥：

3.4.1凡病房用于搶救患者的臨時醫囑，護士可通過病房借藥系統借取后及

時用藥。

3.4.2主班護士每日清點藥物，如有退藥當天完成。

3.4.3患者轉科之前要完成領藥和退藥，不能將已領藥品帶入新科室。

3.4.4麻醉藥品、第一類精神藥品醫生開專用處方后由護士到藥房領藥。

3.4.5貴重藥按照醫院規定的程序審批后，藥房確認發藥。

4.患者信息處理與查詢：

4.1及時處理患者床位的變更、轉科和出院等動態數據，核對患者病歷號與

姓名的一致性。

4.2醫囑處理系統的查詢功能僅供本科醫護人員查看患者基本信息、醫療信

息和費用信息等。

七、護理查房制度

實行護理查房，可加強醫、護之間和護、患之間的聯系，有利于加強科室管

理，也有助于提高護士長的組織能力與業務技術水平，提高護理質量。

1.護理查房形式：行政查房、業務查房、教學查房、夜查房。

2.護理查房內容：

2.1.行政查房：行政查房內容包括護理質量（尤其是危重患者的護理質量包

括基礎護理和專科護理）、服務態度、規章制度的執行情況、崗位職

責落實情況、護理記錄、護理操作、病房管理、護理安全隱患等，這

些內容每月分別有重點記錄。

2.2.業務查房：對危重、典型、疑難、死亡病例、復雜大手術病例、新業務

新技術等進行探討，不斷總結經驗，提高護理質量。

2.3.教學查房：分析典型病例，指導護生運用護理程序。檢查教學計劃、教

學目標落實情況。指導或示范護理技術操作。

2.4.夜查房：掌握全院重危、搶救患者的概況，幫助解決夜間護理工作中的

疑難問題；認真檢查各崗位責任制落實情況及各科室的護理工作。

3.護理查房要求：

3.1.行政查房：護理部每月一次，護士長每周一次。

3.2.業務查房：護理部每季度組織全院業務查房一次；病區護士長組織業務

查房，每月一次；查房前預先告知有關人員查房的內容、目的，做好查

房記錄，保存資料。

3.3.教學查房：負責教學的護理部主任應參與護理教學查房，每季度一次。

帶教老師應負責組織教學查房，每一輪學生至少一次。護士長安排護生

每月參加護理查房一次。

3.4.夜查房：由全院護士長參加每天夜間值班，幫助解決疑難問題，遇到特

殊情況作出應急處理。查房中發現問題逐條記錄，特殊情況及時向護理

部主任口頭匯報，值班記錄次日上交護理部。

3.5.病房護士長每月安排1-2次參加科主任或主治醫師的查房。

八、患者飲食管理制度

1.患者的膳食種類由醫生根據病情決定，護士根據醫囑，做好飲食卡，并在

床頭做好標識，需要時電話通知營養室。

2.進餐前半小時停止一切非緊急的治療及檢查，停止清掃工作，保持安靜整

潔的環境。

3.對臥床患者協助洗手，扶持老弱患者坐起。

4.掌握當日需要禁食或限量以及延遲進食等要求，嚴格執行飲食查對制度，

防止差錯。

5.觀察患者進食情況，必要時協助患者進食，注意飲食習慣。對食欲不佳的

患者適當鼓勵進食，必要時增加進食次數，以補充營養。

6.護士有責任主動關心家屬送來的食物，在病情允許情況下指導患者食用。

7.進食后，協助危重患者漱口或口腔護理，必要時做好記錄。

8.新患者入院已過開飯時間，應主動關心與營養室聯系，保證患者吃到熱飯、

熱菜。

9.對治療飲食、試驗飲食的患者開飯時護士必須親臨患者床邊，指導患者正

確進食。

10.飲食護理中注意患者文化差異，尊重患者風俗習慣，盡量給予滿足。

九、物品、器械、設備管理制度

1.一般管理制度

1.1護士長全面負責物品、器械的領取、保管及報損等管理工作。建立帳目，

分類保管，定期檢查，做到帳物相符。

1.2各類物資護士長應指定專人管理。貴重物品每天清查核對，一般物品根

據具體情況定期清點，如有不符應查明原因。

1.3凡因不負責任或違反操作規程，而損害醫療器械的，應根據醫院相關規

定進行賠償處理。

1.4掌握各類物品的性能和使用要求，及時消毒，分別保管，注意保養維修,

防止生銹、霉爛、蟲蛀等，提高使用率。

L5借出物品必須有手續，經手人要簽字。重要物品須經護士長同意方可借

出，搶救器械原則上不外借。

1.6護士長工作調動時必須辦理移交手續，交接雙方共同清點并簽字。

2.被服管理制度

2.1各病房根據床位數確定被服基數與機動數，每日交接清點。如基數不符

或遺失，須立即追查原因。

2.2患者入院時，值班護士應介紹被服管理制度，以取得患者的配合。

2.3患者出院時，值班護士應將被服當面點清收回。

2.4臟被服放于指定地點，與洗衣房人員當面清點，以臟換凈。

3.儀器設備管理制度

3.1儀器設備由專人負責保管，定期檢查，保持性能良好，每班要認真交接。

3.2建立儀器操作流程卡。使用儀器設備必須了解其性能及保養方法，嚴格

遵守操作規程，用后須經清潔處理，消毒后歸還原處。

3.3精密、貴重、搶救儀器必須指定專人負責保管，應經常保持儀器清潔干

燥，用后須經保管者檢查，性能是否完好并簽名。各種儀器，應按其不

同性質妥善保管。

十、標本送檢及檢查登記制度

1.護士根據醫囑核對檢查單，各項目填寫規范、完整并有醫生簽名。通知

患者及告知注意事項，危重患者及行動不便者檢查時應有人陪送，以確

保患者安全。

2.各類檢查項目應有送檢登記（如X檢查、心電圖、B超等），特殊檢查有

送、收登記（CT、MRI、ECT、動態心電圖、心超、腸鏡、胃鏡等）。

3.根據醫囑核對檢驗項目無誤后打印條形碼并正確粘貼于標本盛器上，標本

采集質量符合規定，采集后通過標本管理系統記錄采集時間，送檢時記錄

送檢時間。

4.標本應在規定時間內及時送檢，保證結果的真實性。

十一、患者入、出院管理制度

1.入院管理：

1.1.患者住院，須持本院門診或急診醫師簽發的住院證，按制度辦理入院

手續。

1.2.危重患者必須進行護送，護送時應保證安全，注意保暖，輸液患者或

用氧者要防止途中中斷，對外傷骨折患者注意保持體位，盡量減少患

者痛苦。

1.3.接通知后病房護士應準備床位及用物。對急診手術或危重患者，須立

即做好搶救的一切準備工作。

1.4.患者進入病房，護理人員應主動起立迎候患者，給予熱情接待，向患者

介紹責任護士和經管醫生，做好入院宣教，協助患者熟悉環境。

1.5.護士應及時對患者進行評估，主動了解病情和患者的心理狀態、生活習

慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。危重急診患者應做好交

接班工作，并簽名。

1.6.通知負責醫師檢查患者，及時執行醫囑，按護理程序對患者實施護理，

滿足患者的需求。

2.出院管理：

2.1.患者出院須經醫師開出院醫囑，自動出院者由患者或監護人在病歷上簽

署全名。

2.2停止患者住院期間一切治療、護理，撤除所有診療、治療等卡片，做好

出院登記。

2.3患者自動出院時，及時將未使用的藥物、特殊檢驗、預約血液制品等費

用退回。

2.4做好出院前的健康指導，含目前病情、出院帶藥用法及注意事項、飲食、

康復訓練、門診復診時間等，并主動聽取患者對護理等工作的意見。

2.5按出院順序整理好病歷，核對治療、護理、檢查、化驗等項目，電腦完

成出院，結賬。

2.6準確告知患者和家屬辦理出院手續的方法。

2.7做好出院床單位終末消毒處理。

3.轉院轉科：

3.1接到患者轉院、轉科醫囑后，及時與相關單位、科室溝通。

3.2患者轉院轉科前，由責任護士及主管醫師向患者或親屬告知相關注意事

項，如目前的病情，途中可能遇到情況等。

3.3轉科時病歷應隨同轉科交接；轉院時應將醫師的病歷摘要及其它必要資

料備妥隨同轉院，保障醫療信息資料連續性。

3.4轉院、轉科途中可能遇到情況的處理有預案和具體準備措施。

3.5轉科時填寫好交接記錄單，交接時經現場核對后簽字確認。

十二、病房管理制度

1.病房由護士長負責日常管理。

2.保持病房整潔、舒適、溫馨、安靜、安全，避免噪音，護理人員做到走

路輕、開關門窗輕、操作輕、說話輕。

3.統一病房陳設，室內物品和床位擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有

使用要求并專人保管，不得隨意變動。

4.保持病房清潔整齊，定時開窗通風，病房廁所，要干凈、無味。病房內

不準吸煙。

5.醫務人員必須按要求著裝，佩戴胸牌上崗。

6.危重患者或長期臥床的患者應穿醫院患者服裝，攜帶必要生活用品。

7.護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，

定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，

要辦好交接手續。

8.每月召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。

9.節約水電，按時熄燈，洗刷后及時關水龍頭，杜絕長流水、長明燈。

附1：病房工作人員守則

1.主動向新入院的患者介紹醫院的有關制度和病房環境，進行入院評估，

了解患者的要求，使他們盡快適應環境，接受治療。

2.工作認真負責，語言文明，態度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出

的不合理要求應耐心勸解，既要體貼關懷又要掌握原則。

3.注意保護性醫療制度，有關病情惡化、預后不良等情況，由負責醫師或

上級醫師向患者進行解釋。

4.尊重患者，注意保護患者隱私。

5.在檢查、治療和處理中要嚴格遵守操作規程，耐心細致解釋，選用合適

的器械，不增加患者痛苦。進行有關檢查和治療時，如灌腸、導尿等，

應用屏風遮擋患者或到換藥室進行。

6.條件允許時，對危重和痛苦呻吟的患者應分別安置。患者死亡和病情惡

化時應保持鎮靜，盡力避免影響其他患者。

7.對手術患者，術前應做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術

后要告訴患者轉歸情況，使其安心休養。

8.保持病房安靜整潔。合理安排工作時間、避免噪雜。上午查房及午睡時

間，尤其應保持病房安靜，不得大聲喧嘩。在不影響醫療效果的情況下,

有些處置可待患者醒后施行。

9.保持病房空氣流通、清潔衛生。生活垃圾、醫用垃圾分類放置、及時處

理。

10.重視患者的心理護理，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，

應盡可能設法解決，并定時向患者征求意見，改進工作。

附2：患者入院須知

尊敬的患者：

衷心感謝您來我院就醫、治療，我們將努力為您提供優質的醫療護理服務。

現將住院患者須知通知您，希望得到您的理解和配合，讓我們共同創造一個溫馨

的環境，使您早日康復。

一、住院應攜帶的物品

1、本院或外院的門診病歷及檢查報告、身份證、醫保卡或農保卡。

2、請保管好“暫收款”收據切勿遺失，以備出院時結帳用。

3、請攜帶洗漱用品和衛生用品。

二、探視、開飯、休息時間

1、探視時間：上午9：3012：00、下午14：0020：00＞每次來探視者不

要超過2人，探視者請勿坐或躺在病床上，在探視時間內如醫生、護士

正在做治療，請勿留在病房。

2、開飯時間：早餐6：45、中餐H：00、晚餐16：30o

三、應遵守的注意事項

1.請保持病房安靜，不要大聲喧嘩，使用電視機或收音機，音量不要太大，

以免影響他人休息。

2.重危患者需留陪客的應獲得病區簽發的陪客證，探視人員須在20：00以

前離開病區。

3.病區內禁止吸煙、飲酒，請保持病房、衛生間清潔，節約水電，切勿向窗

外倒水、曬衣服，請勿隨地吐痰、扔垃圾果皮，禁止在洗漱池內刷洗痰盂、

便盆、尿布，使用空調時，請關好門窗。

4.病友和陪客請勿進入治療室和護理站，未征得同意請勿進入醫生辦公室，

未經許可禁止翻閱病歷和擅自拿病歷資料復印。

5.請愛護公物，病房電器設備損壞或缺少照價賠償。

6.剩余飯菜和垃圾請勿倒在洗臉池及便池內，手紙入筐，以免堵塞管道。

7.兒科住院患者實行家長全程陪護制（新生兒室除外），如因患者家屬看護

不當造成后果需自負。

8.住院發生的費用醫院以《每日住院費用清單》于次日發放，請您在接到

清單后仔細核對，有疑問時及時向責任護士提出。

四、安全告知

1.為了確保您的診治安全，請您務必提供真實的姓名和病史，切勿隱瞞病

情。

2.醫護人員為您執行任何操作時，請主動告知您的姓名。如您有任何疑問，

請向醫護人員提出。

3.醫院是公共場所，不要輕信陌生人的話以免上當受騙；請把貴重物品交

給親屬保管，不要在病房內存放錢物及貴重物品，違反規定造成損失的,

責任自負。

4.請患者不要隨意外出或在院外住宿，擅自外出發生意外，責任自負。

5.您應及時足額繳納醫藥費用，如果由于醫療費用不到位延誤治療從而導致

不良后果，我院不承擔責任。

6.既往有精神病史的患者，家屬應向醫務人員講清楚，并做好24小時陪護;

因外傷、疾病、藥物等因素導致一過性的精神障礙，患者應做好24小時

陪護。如陪護不當造成患者意外傷害的后果自負。

7.請注意下床緩慢，不要穿硬底拖鞋，尤其上廁所、去盥洗室時當心地濕路

滑，以防跌倒。老人、小孩臥床時請拉上床欄，以防墜床。

8.嚴禁使用熱水袋保暖，以防燙傷。

9.如您有輸液，請不要隨意調節輸液滴速，以防發生意外。

10.為方便患者，病區配有微波爐，可供您熱飯菜等。嚴禁使用電爐、酒精

爐、電飯煲、電暖氣及其他家用電器，由此發生的不良后果將承擔責任。

十三、探視陪伴管理制度

1.為促進患者早日康復，使醫療護理工作有秩序的進行，要盡可能減少陪伴

和探視。

2.陪伴適用原則：

2.1各種疾病導致多臟器損害，病情嚴重。

2.2病情有可能突然發生嚴重并發癥者。

2.3疾病診斷不清或病情反復、發展等情況而致生活不能自理者。

2.4各種原因造成的精神異常、意識障礙者。

2.5各種介入治療、手術后者。

2.6語言溝通障礙、失明及失聰者。

2.7有自殺傾向者。

2.8年齡過大（超過75歲以上），年齡過小（10歲以下）者。

2.9醫師認為診療需要陪伴的其它患者

3.凡患者病情需陪伴者，需經主管醫生及護士長同意，發給陪客證（蓋章有

效），方可陪伴。病情穩定后，停止陪伴同時收回陪客證，并隨需要增發

或收回。

4.陪伴和探視者須遵守下列規定：

4.1與醫護人員密切配合，在醫護人員指導下照顧患者。

4.2自覺遵守醫院各項規章制度，不隨地吐痰，不在院內吸煙，不串病房，

不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶折疊床、

躺椅等。保持病房的安靜和清潔衛生。不得私自翻閱病歷，未經允許不

得請院外醫師會診和私自給患者用藥。

4.3節約水電，愛護國家財產，損壞公物須照價賠償。

4.4陪伴只限一人，設定換班時間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院

需經病房值班護士開具證明。

4.5陪伴者有事離開患者，必須通知醫護人員。

4.6不得私自將患者帶離至院外。

5.陪伴或探視人員如違犯院規或影響醫院治安，經說服教育無效者，可停止

其陪伴，并與有關部門聯系處理。

6.探視者按規定時間進入病房，探視病員一次不超過二人，不得帶兒童進入

病房探視。

7.危重病員的家屬持病危探視證可隨時探視，如病情不宜探視，醫護人員應

做好解釋工作。

十四、健康教育制度

1.入院教育：

1.1知道自己有哪些權利義務。

1.2知道自己的主管醫生和護士。

1.3熟悉病區的生活環境：床頭呼叫器的使用。

1.4了解醫院規章制度：告知吃飯時間、查房時間、治療時間、探視時間

等，住院期間不擅自離院，未經主管醫生允許不得擅自使用自購藥。

1.5掌握標本留取、常規檢查要點。

1.6學會用教育資料，掌握用藥常識。

1.7安全教育：如跌倒/墜床、燙傷等的防范。

2.住院期間的一般教育：

2.1了解疾病的一般知識。

2.2根據情況進行心理衛生教育。

2.3介紹住院費用的查詢。

2.4藥物使用宣教。

3.特殊檢查治療前后的教育

3.1非介入檢查治療前的教育。

3.2介入性檢查：告知檢查前后的飲食及檢查時配合要點。

4.手術前后教育：

4.1術前教育：

4.1.1了解術前簽字意義。

4.1.2了解術前準備內容：身體方面、心理方面。大小便訓練、呼吸功能

鍛煉等。

4.2術后教育：

疼痛指導、呼吸功能鍛煉、傷口、引流管的自我保護、情緒的調節、

活動與休息、意外損傷的防范、特殊用藥的相關知識等。早期康復、

功能鍛煉指導等。

5.出院教育：

5.1用藥指導。

5.2活動和休息指導。

5.3飲食和營養宣教。

5.4學會自我保健和自我照顧，保持愉快的心情。

5.5功能鍛煉指導。

5.6如何保持傷口清潔。

5.7按時復查，出現任何異常情況及時復查。

第二節一般管理制度

一、護理部工作制度

1.護理部有健全的組織管理體制，實行護理部主任與護士長二級管理體制。

2.護理部負責全院護理人員的調配、獎懲及協助聘任等有關事宜。

3.護理部有年計劃、季度計劃、月工作重點，并認真組織落實，年終有總結。

4.建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規及各級護理人員崗位職責。

5.健全護士長的考核標準，護理部每月匯總護士長月報表，發現問題及時解

決。

6.全面實施以患者為中心的護理服務。

7.護理質量控制和改進工作：

7.1年有工作計劃，月有檢查重點，有記錄，并有改進措施及獎懲制度。

7.2護理部深入科室查房，協助臨床一線解決實際問題。

7.3每月進行住院患者、門診患者滿意度調查（由綜合服務部負責）。

7.4每日進行夜間護理質量的督導和檢查，協助解決夜間疑難問題，并有記

錄。

7.5建立護理不良事件報告體系，以促進護理質量、安全管理體系的持續改

進。

8.組織定期不定期開展多種形式的護理質量管理活動，將護理質量控制的信

息傳達到科室、傳遞至各級各類護士。

9.組織定期不定期召開相關工作會議，如護理部例會、護士長例會、持續質

量改進交流會議、全院護士大會等。

10.有各級護理人員在職培訓計劃，有考核，有總結。

11.有專人負責落實護理實習生、進修生的教學工作，各病房設臨床教學老

師。

12.組織全院業務學習、護理查房與會診、護士技能培訓、新護士崗前培訓

等活動。

13.定期做好護理人員崗位技術能力評價工作。

二、護理部會議制度

1.護理部例會：由護理部主任主持，副主任、干事（醫學會秘書長）參加，

每月1次，主要討論護理部有關工作，制定有關決策，研究和安排工作。

2.護士長會議：由護理部主任或副主任主持，各科護士長參加，每月召開1?

2次。主要內容各科護士長總結自己近期所做的工作，互相交流學習，取

長補短；反饋每月護理質量檢查情況情況、獎懲情況等，布置每月工作重

點和具體工作安排。

3.持續質量改進交流會議：每年1次，由護理部主任或副主任主持，各科護

士長、責任組長、護理骨干等參加。主要匯報總結各科持續質量改進開展

情況，互相探討護理工作中存在的問題及解決方法，不斷提高護理服務品

質。

4.科室護士會議：由各科護士長組織召開，除夜班與病假外全科護理人員均

需參加，主要內容總結每月護理工作情況，提出存在的問題和改進措施，

護理人員充分發表意見，參與科室管理。

5.護理質量管理委員會會議每季1次，主要內容為總結上一季度的質量管理

包括質量控制和質量改進情況。

6.護士大會每年一次。

三、護士長值班制度

1.護理部副主任負責全院護士長值班工作的安排和管理。

2.全院護士長必須參加全院護理夜間值班工作，服從安排和調動。

3.每晚有1名護士長值班。具體要求如下：

3.1值班時間18：00至次日8：00,必須準時到崗，堅守崗位。

3.2值班者完成對全院各護理單元的巡視工作。

3.3負責協調并解決夜間各護理單元疑難問題。

3.4完成護理部指定的重點檢查內容，了解各護理單元夜間病人數、危重病

人、病室管理、護士在崗、技術操作規范的執行情況，并做好記錄。次

日上交護理部。

3.5值班者有權對各護理單元的人員做出適當的調配使用，各級護理人員必

須服從。

3.6遇到緊急任務或重大搶救，立即到場并組織人員參與搶救工作，同時及

時向醫院行政總值班及護理部匯報。

3.7值班中發現感人事跡或違紀現象等，值班者根據具體情況提出獎懲的具

體意見交護理部。

4.雙休及節假日，由所在科室護士長負責本科重大搶救和突發事件的處理

及人員調配。

5.值班后可補休半天，根據科室工作情況適時安排，不宜積累。

6.值班人員不允許擅自調班，對護理部安排值班時間有困難者，應提前二

天向護理部提出，以便妥善安排。

7.護理部不定期進行值班情況抽查，并將此作為護士長的考核內容之一。

四、治療室管理制度

1.保持室內清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，每周徹底掃除一次除

工作人員外，其他人員不許在室內逗留。

2.器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續。

3.各種內、外用藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。

4.毒、麻、限劇及貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。

5.高濃度電解質液（10%氯化鉀、10%氯化鈉）、肌松劑等高危藥物單獨存

放，有醒目的標識。

6.嚴格執行無菌技術操作及查對制度，嚴防差錯、事故的發生。進入治療

室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。

7.干缸無菌持物鉗，每4小時更換。

8.已用過的一次性注射器、輸液器等，按照院感要求存放，統一回收處理。

9.無菌物品應注明滅菌日期、須在有效期內使用。

10.定期進行空氣和無菌物品采樣培養，每日使用紫外線消毒1次，并有登

記簽名。

11.打開后的無菌液體，需繼續使用者，需注明打開日期與時間，僅限于當

班時間內使用（有效期不超過8小時）。

五、換藥室管理制度

1.嚴格執行無菌操作原則，非換藥人員不得入內。

2.除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效

日期，無菌溶液（生理鹽水、吠喃西林等）定期檢查，無過期物品。

3.換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

4.特殊感染傷口換下的敷料應用雙層黃色污物袋封閉，貼上標簽，焚燒處

理。

5.污敷料放入黃色醫療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處理。

6.換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除

一次。

7.換藥時，根據傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持臺面整

潔。

8.做到操作輕柔，程序規范，處置準確，包扎符合要求。

六、注射室管理制度

1.凡各種注射應按處方和醫囑執行，對易致過敏的藥物，必須按藥品說明書

規定做好注射前的藥物過敏試驗。

2.嚴格執行查對制度，主動確認患者身份，對待患者熱情、耐心、體貼。

3.密切觀察注射后的情況，若發生注射反應或意外，應及時進行處置，并通

知醫生。

4.嚴格執行無菌操作規程，操作時應戴口罩、帽子。注射時，使用一次性注

射器。

5.備齊搶救藥品及器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。

6.每天要做好室內清潔衛生和消毒，定期采樣培養。

7.嚴格執行消毒隔離制度，防止醫院感染的發生。

七、患者外出檢查制度

1.遵照醫囑確認患者的身份，核對檢查項目的準備工作完成情況，對重癥患

者要請主管醫師實行可行性評估后，方可離開病區外出檢查。

2.患者外出檢查前，耐心向患者（或家屬）講解相關檢查注意事項。特殊檢查

做好預約服務（如各類造影、動態心電圖、B超、胃鏡和腸鏡等）。

3.對待患者及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的患者，要禮貌、熱情，

有愛心。

4.危重患者由醫護人員親自護送，準備好相應的搶救物品。運送患者過程中，

應隨時觀察患者的反應，保證患者檢查途中的安全。

5.送患者檢查途中，負責保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給患者

或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。

八、住院患者轉運制度

（一）一般患者轉運制度

1.患者轉運由護士、家屬通過輪椅、平車或病床從原來科室轉運到其它科室。

2.所有待轉運患者應由責任護士/主管醫生評估后決定合適的轉運方式，按

患者病情安排人員護送，選擇合適的轉運工具。

3.除患者責任護士以外的其他工作人員負責轉運患者前，須先通知責任護

士。

4.責任護士轉運病人時，護士長安排人員負責該護士分管的其他患者的護理

工作，以保證安全。

5.院外轉運需在獲得患者/家屬同意以及主管醫生的醫囑后方可進行。

（二）危重患者的轉運制度

1.轉運下列患者時要按本規定進行轉運：ICU的所有患者；或有生命體征不

穩定、意識改變、抽搐、氣管內插管、帶有有創壓力監測管、靜脈使用調

節血壓、心律及呼吸方面藥物。

2.醫生應評估患者病情，以判斷患者是否可以轉運；如出現心跳、呼吸停止;

有緊急氣管插管指征，但未插管；血液動力學極其不穩定，但未使用藥物

者嚴禁轉運。

3.必須轉運的患者按需要做好下列準備：

3.1氧氣枕；

3.2開通留置的靜脈通路；對于大出血患者，應保持兩路以上的靜脈通路；

3.3必要時心率和血壓監測儀器；

3.4便攜式血氧飽和度監測儀；

3.5攜帶充電微泵，以保證血管活性藥物連續給藥；

3.6簡易人工呼吸器；

3.7必要的急救藥品；

3.8填寫轉科交接單。

4.電話通知轉入科室，以做好相應準備工作。

5.病情需要時，由醫生一起轉運。

6.轉運過程及患者做檢查時，醫護人員應留在患者身邊，根據需要觀察和記

錄生命體征及病情變化，并完成所有的治療和護理工作。

7.與轉入科室做好交接，并記錄。

九、護理會診制度

1.凡在護理業務、技術方面遇到本科室難以解決的疑難護理問題，可請求

相關專業的人員進行護理會診，電話通知護理部。

2.護理會診由申請科室護士長主持，專科護士或由護士長選派的主管護師

職稱以上人員參加，會診地點常規設在申請科室。

3.申請科室按要求填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診

的理由等，經護士長簽字后送到被邀科室，要求在一天內完成。急會診

30分鐘內到達。

4.確定具體會診時間、通知申請科室及組織有關護理人員進行護理會診。

5.申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，做好會診記錄，

會診后認真組織實施會診意見。

6.護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。

十、護理人員準入制度

1.全院從事臨床護理工作人員，必須持有效“護士執業證書”上崗，嚴格

遵守國務院頒布的《護士條例》。

2.從業護士按期注冊。

3.新進入工作崗位的護理人員必須經過相應崗位技能培訓方可上崗，同時

必須在帶教老師指導下從事護理工作，不得單獨執業。

4.護理部正副主任、護士長等任職資格必須與醫院提出的學歷、職稱及要

求相符合，并經崗前培訓后上崗。

5.特殊專科如急診、ICU、手術室、血液凈化等護理人員必須經過有相關培

訓（專科培訓）或一定的工作經歷后才可上崗；產房助產人員除具備護

士資質外，需經過專科培訓、考核，獲得《母嬰保健技術考核合格證書》,

方可正式上崗。特殊操作如PICC置管等，應經培訓方可操作。

6、進修護士、實習同學等須經崗前培訓方可上崗。

7、供應室消毒員必須持證上崗。

十一、護理新技術準入制度

1.在醫院醫療技術管理制度的框架內建立護理新技術、新業務準入管理體制

和申報、準入流程，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范

和常規，未經批準的不得開展。

2.開展護理新技術、新業務應是結合臨床診療和護理管理工作的實際需要，

與醫院功能、任務和業務能力相適應，應當是在核準的執業診療科目內。

3.開展近期在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目，在院內尚未開展過的

項目和未使用的臨床護理新手段被認定為新技術、新業務。

4.護理新技術、新業務經審批后必須按計劃實施，應包含確保患者安全的內

容。凡增加或撤銷項目必須經護理部同意并報主管院領導批準后方可進

行。

5.臨床應用時要嚴格遵守患者知情同意原則并有記錄。

6.護理部應定期對護理新項目進行檢查、考核與評價，在正式被批準臨床應

用后，護理部應及時制定操作規范及考核標準并列入質量考核范圍內。

十二、護理制度、操作常規變更批準制度

1.護理制度、操作常規變更立足于確保患者生命安全，實事求是，提高工作

效率和工作質量。

2.變更范圍：對現有護理制度、操作常規的自我完善和補充；對新出現的工

作，需要制定新的護理制度或操作常規。

3.護理制度、操作常規如有變更需求，由科室向護理質量管理委員會提出變

更申請，待委員會批準后，設置3-6月試行期。試行期滿后須經護理質量

管理委員會進行可行性再評估、論證，最后以書面形式下發科室方可付諸

實施。

4.變更后的護理制度、操作常規及時通知全院護士，認真組織培訓與學習并

貫徹執行。

5.重大護理制度、操作常規變更要與醫療管理職能部門做好協調，保持醫療

護理一致性，并向全院通報。

第三節護理質量管理制度

一、護理質量管理委員會工作制度

1.醫院護理質量管理委員會由院領導、護理部和護士長組成，在分管護理工

作的副院長領導下，開展全院護理質量管理的監督、檢查、指導和改進工

作。

2.制定和完善各項護理質量檢查標準，并定期督促和檢查，發現問題，及時

反饋，分析原因，提出整改措施，不斷提高護理質量。

3.每季度召開護理質量分析會議，研究質量管理工作中的問題，分析原因，

制訂改進措施，有記錄。

4.開展質量改進工作，解決護理工作中存在的難點問題。

5.下設專項質控小組，包括基礎護理、專科護理、病房管理、搶救物品、病

歷書寫、安全護理等，質控員定期協助進行質控檢查，并及時反饋存在問

題，不斷改進工作。定期召開質控小組會議，總結專項質控工作。

二、護理行政查房制度

通過行政查房，發現護理工作中的問題，提出解決問題的對策，不斷提

高護理質量和管理水平。

1.行政查房內容：

1.1護理質量，尤其是危重患者的護理質量，包括專科護理和基礎護理；

1.2服務態度；

1.3規章制度的執行情況；

1.4崗位職責落實情況；

1.5護理記錄；

1.6護理操作；

1.7病房管理；

1.8護理安全隱患等。

2.行政查房要求：

2.1護士長每周一次，有計劃安排檢查內容，每月完成以上內容，并在護士

長手冊中記錄，按照PDCA的方法進行記錄。對頻繁出現或難于解決的

問題可應用持續質量改進或QCC的方法解決。

2.2護理部每月對所有科室進行檢查1次，對以上內容進行抽查，可抽查重

點科室、重點項目等

2.4行政查房結果與科室目標責任制考核掛鉤。

2.5行政查房原始資料按要求保存。

三、護理質控檢查工作制度

1.檢查標準：

根據浙江省、嘉興市護理質控中心下達的標準，結合本院實際情況修

訂護理質量檢查內容、檢查細則和護理質量評分標準。

2.檢查內容:

護理質控檢查內容主要包括基礎護理、專科護理、危重患者護理、病

房管理、安全護理、護理書寫、消毒隔離、急救物品，及特殊科室包括手

術室、急診室、ICU、門診部、供應室、血透室、分娩室檢查項目。

3.檢查方法：

3.1護士長每周進行行政查房，并將自查結果記錄在護士長手冊中，有存在

問題及整改措施和效果評價。對頻繁發生或疑難問題可做持續質量改進

或QCC。

3.2護理部每月對各科室進行重點項目或專項質控檢查，指出存在問題，提

出改進措施，解決科室實際問題。

3.3全院護士長分5個質控小組，每組有3~4名護士長，設1名組長。每季

度完成相應項目或科室的檢查。并把檢查結果用書面形式反饋給檢查科

室，進行整改。

3.4實行每日護士長夜查房制度。

3.5各病區對重點質控項目如病房管理、護理書寫、基礎護理、消毒隔離、

專科護理、安全護理等設立質控員，要求每月每項目檢查2次以上，可

和護士長一起檢查，并有記錄，對發現的問題及時解決，或提交護士長。

4.評分方法：

護理質控項目每項以100分計算，95分為合格（特殊科室另行規定），

95分以下根據獎懲規定在科室季度質量獎中進行扣獎。護理部每月統計護

理質控檢查結果，每季進行護理質量分析，提出整改措施，并不斷改進。

5.反饋：

每月將檢查結果在護士長會議上反饋，指出存在問題，提出整改措施，

不斷提高護理質量。每月檢查結果與科室目標責任制考核掛鉤，對重點存在

的問題可做全院性質量改進。每半年對護理工作進行總結。

四、夜間護理質量檢查制度

L了解夜班護士的工作情況，重點是否能按規定巡視病房、對危重患者、新

患者、手術患者等的觀察、病情變化的了解等情況。

2.負責檢查夜班護士在患者熄燈前的準備工作情況。包括患者在夜間所需用

品是否準備齊全，并放置在合適的位置；年老體弱患者的安全措施是否得

當等。

3.檢查護士的病歷書寫情況，尤其對搶救患者的記錄是否完整、準確。

4.檢查護士是否有違紀情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動紀律等方面。

5.檢查病室是否整潔、安靜。

6.夜間查房統計數字包括：患者總數、出入院、危重、特級護理、手術、陪

伴人數等。

7.做好夜間查房質量檢查記錄，對存在的問題及時向相關科室反饋，次日上

交護理部。

8.護理部每月匯總分析夜班護理質量情況，存在問題與目標責任制考核掛

鉤，并反饋給科室，及時整改，不