肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2025版）解讀匯報人：xxx2025-03-26目錄門靜脈高壓癥概述食管、胃底靜脈曲張的自然史與發(fā)病機(jī)制門靜脈壓力評估與監(jiān)測食管、胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)測與預(yù)防急性出血期的診治流程最新共識的更新與解讀案例分析與實(shí)踐指導(dǎo)01門靜脈高壓癥概述PART門靜脈高壓癥定義門靜脈高壓癥是由于門靜脈血流受阻或血流量增加，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)壓力持續(xù)升高的病理狀態(tài)，常伴隨側(cè)支循環(huán)的形成和靜脈曲張的發(fā)生。血流動力學(xué)改變側(cè)支循環(huán)形成定義與病理生理特征門靜脈高壓癥的核心病理生理特征是門靜脈血流阻力增加，導(dǎo)致門靜脈壓力升高，進(jìn)而引發(fā)脾臟腫大、腹水、食管胃底靜脈曲張等一系列臨床表現(xiàn)。門靜脈高壓癥患者由于門靜脈血流受阻，血液通過門體側(cè)支循環(huán)分流，導(dǎo)致食管、胃底、腹壁等部位靜脈曲張，嚴(yán)重時可發(fā)生破裂出血。常見病因與臨床表現(xiàn)肝硬化肝硬化是門靜脈高壓癥最常見的病因，占所有病例的90%以上，主要由病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等引起。門靜脈血栓形成門靜脈血栓形成是門靜脈高壓癥的另一重要病因，常見于肝硬化、腹部感染、血液高凝狀態(tài)等患者。臨床表現(xiàn)門靜脈高壓癥的典型臨床表現(xiàn)包括脾臟腫大、腹水、食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔瘡等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血癥狀。門靜脈高壓癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)01超聲、CT或MRI檢查提示門體側(cè)支循環(huán)形成，如食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張等，可作為門靜脈高壓癥的重要診斷依據(jù)。內(nèi)鏡檢查可直接觀察食管、胃底靜脈曲張的范圍、程度及紅色征，是診斷門靜脈高壓癥的金標(biāo)準(zhǔn)之一。通過瞬時彈性成像或磁共振彈性成像進(jìn)行肝臟硬度測量（LSM），結(jié)合血小板計數(shù)，是目前診斷門靜脈高壓癥最有效的非侵入性檢查手段。0203影像學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查肝臟硬度測量02食管、胃底靜脈曲張的自然史與發(fā)病機(jī)制PART門靜脈高壓肝硬化導(dǎo)致門靜脈血流受阻，壓力增高，促使側(cè)支循環(huán)形成，尤其是食管和胃底靜脈，這些靜脈壁薄且缺乏彈性，容易擴(kuò)張形成曲張靜脈。曲張靜脈的形成與進(jìn)展血管重塑門靜脈高壓狀態(tài)下，血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞發(fā)生病理性改變，導(dǎo)致血管壁結(jié)構(gòu)重塑，進(jìn)一步加劇靜脈曲張的形成和進(jìn)展。血流動力學(xué)改變門靜脈高壓引起血流動力學(xué)改變，如血流速度減慢和血管壁剪切力增加，這些因素共同作用，促進(jìn)曲張靜脈的形成和擴(kuò)張。肝功能狀態(tài)肝功能失代償（如Child-Pugh評分高）的患者，曲張靜脈出血的風(fēng)險顯著增加，因為肝功能不全導(dǎo)致凝血功能異常和血管壁結(jié)構(gòu)脆弱。曲張靜脈直徑曲張靜脈的直徑是評估出血風(fēng)險的重要指標(biāo)，直徑越大，出血風(fēng)險越高，尤其是在直徑大于5mm的情況下，出血風(fēng)險顯著增加。紅色征內(nèi)鏡下觀察到的紅色征（如紅色條紋、櫻桃紅斑等）是曲張靜脈壁薄弱和即將破裂的標(biāo)志，具有紅色征的曲張靜脈出血風(fēng)險顯著增高。出血危險因素評估內(nèi)鏡分級根據(jù)內(nèi)鏡下曲張靜脈的直徑和形態(tài)，通常分為輕度（直徑<5mm）、中度（直徑5-10mm）和重度（直徑>10mm），分級越高，出血風(fēng)險越大。01.曲張靜脈的分級與分類位置分類曲張靜脈根據(jù)其位置可分為食管靜脈曲張和胃底靜脈曲張，胃底靜脈曲張出血風(fēng)險通常高于食管靜脈曲張，且治療難度更大。02.形態(tài)分類根據(jù)曲張靜脈的形態(tài)，可分為直線型、蛇型和結(jié)節(jié)型，結(jié)節(jié)型曲張靜脈因其形態(tài)復(fù)雜和血管壁薄弱，出血風(fēng)險最高。03.03門靜脈壓力評估與監(jiān)測PART肝靜脈壓力梯度（HVPG）的意義評估門靜脈壓力的金標(biāo)準(zhǔn)HVPG是直接測量門靜脈與肝靜脈之間的壓力差，能夠準(zhǔn)確反映門靜脈壓力的變化，是診斷臨床顯著門靜脈高壓癥（CSPH）的金標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)測并發(fā)癥風(fēng)險HVPG≥10mmHg與食管、胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，是評估患者預(yù)后的重要指標(biāo)。指導(dǎo)治療方案HVPG的動態(tài)變化有助于評估藥物或手術(shù)干預(yù)的效果，為臨床醫(yī)生制定個體化治療方案提供依據(jù)。研究價值HVPG作為門靜脈高壓癥的基礎(chǔ)研究工具，有助于深入理解疾病機(jī)制和開發(fā)新的治療策略。測量設(shè)備與準(zhǔn)備：HVPG測量通常使用球囊導(dǎo)管，需在介入放射科或?qū)Ч苁疫M(jìn)行，術(shù)前需評估患者的凝血功能和腎功能，確保操作安全。操作步驟：首先通過股靜脈或頸靜脈插入導(dǎo)管至肝靜脈，測量自由肝靜脈壓（FHVP），然后充盈球囊阻塞肝靜脈，測量楔入肝靜脈壓（WHVP），HVPG=WHVP-FHVP。技術(shù)要點(diǎn)：操作者需熟練掌握導(dǎo)管插入和壓力測量技術(shù)，確保球囊充盈適度，避免過度充盈導(dǎo)致肝靜脈損傷，同時需多次測量取平均值以提高準(zhǔn)確性。術(shù)后管理：測量完成后需密切監(jiān)測患者生命體征，觀察有無出血、血栓形成等并發(fā)癥，必要時給予抗凝治療。HVPG測量方法與技術(shù)要點(diǎn)01020304HVPG在臨床決策中的應(yīng)用診斷CSPHHVPG≥10mmHg是診斷CSPH的關(guān)鍵指標(biāo)，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，可明確門靜脈高壓癥的診斷。評估出血風(fēng)險HVPG≥12mmHg與食管、胃底靜脈曲張破裂出血的高風(fēng)險相關(guān)，建議對這類患者進(jìn)行內(nèi)鏡篩查和預(yù)防性治療。指導(dǎo)藥物治療HVPG的動態(tài)變化可用于評估非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾）的療效，HVPG降低≥20%或降至<12mmHg表明治療有效。評估肝移植指征HVPG≥16mmHg與肝移植后的不良預(yù)后相關(guān)，可作為評估肝移植時機(jī)和預(yù)后的重要參考指標(biāo)。04食管、胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)測與預(yù)防PART出血風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)卣鲀?nèi)鏡檢查中，食管和胃底靜脈曲張的范圍、程度以及紅色征的范圍是預(yù)測出血的主要因素。靜脈曲張直徑越大、紅色征越明顯，出血風(fēng)險越高。非侵入性檢測指標(biāo)肝臟硬度測量（LSM）結(jié)合血小板計數(shù)是評估門靜脈高壓癥患者出血風(fēng)險的有效手段。LSM值越高、血小板計數(shù)越低，提示出血風(fēng)險增加。肝臟疾病嚴(yán)重程度肝硬化患者的肝功能分級（如Child-Pugh評分）是評估出血風(fēng)險的重要指標(biāo)，肝功能越差，出血風(fēng)險越高。此外，終末期肝病模型（MELD）評分也可用于預(yù)測患者的預(yù)后和出血可能性。030201藥物預(yù)防非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾、卡維地洛）是預(yù)防食管、胃底靜脈曲張破裂出血的一線藥物，通過降低門靜脈壓力減少出血風(fēng)險。此外，硝酸酯類藥物也可作為輔助治療。一級預(yù)防策略與干預(yù)措施內(nèi)鏡干預(yù)對于高風(fēng)險患者，內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）是預(yù)防出血的首選方法，尤其適用于中重度靜脈曲張患者。內(nèi)鏡下硬化治療（EIS）則可用于消除深層交通靜脈，降低復(fù)發(fā)率。生活方式管理建議患者避免飲酒、控制體重、低鹽飲食，以減少門靜脈壓力升高的風(fēng)險。同時，定期監(jiān)測肝功能和門靜脈壓力變化，及時調(diào)整治療方案。二級預(yù)防與長期管理方案藥物維持治療在急性出血控制后，需長期使用非選擇性β受體阻滯劑或聯(lián)合硝酸酯類藥物，以預(yù)防再出血。對于藥物不耐受或禁忌癥患者，可考慮內(nèi)鏡或介入治療。內(nèi)鏡隨訪與治療患者需定期進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，監(jiān)測靜脈曲張的復(fù)發(fā)情況。對于復(fù)發(fā)患者，可再次進(jìn)行內(nèi)鏡下套扎術(shù)或硬化治療，必要時聯(lián)合介入治療（如TIPS）。多學(xué)科協(xié)作管理肝硬化門靜脈高壓癥患者的管理需多學(xué)科協(xié)作，包括消化科、肝病科、介入放射科等。制定個體化的長期管理方案，監(jiān)測并發(fā)癥（如腹水、肝性腦病）并及時干預(yù)。05急性出血期的診治流程PART緊急評估與初步處理01在患者出現(xiàn)嘔血或黑便時，應(yīng)立即進(jìn)行生命體征監(jiān)測，包括血壓、心率、呼吸頻率和血氧飽和度，同時評估患者的意識狀態(tài)和失血程度，以判斷病情的嚴(yán)重性。迅速建立至少兩條大口徑靜脈通道，優(yōu)先選擇上肢靜脈，以確保快速補(bǔ)液和輸血，維持循環(huán)穩(wěn)定，防止休克的發(fā)生。對于意識模糊或大量嘔血的患者，需及時進(jìn)行氣道管理，必要時行氣管插管，并給予高流量氧療，以維持氧合水平，防止因誤吸導(dǎo)致的窒息或肺部感染。0203快速評估病情建立靜脈通道氣道管理與氧療首選特利加壓素或奧曲肽等血管活性藥物，通過收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈壓力，減少出血量，同時需密切監(jiān)測藥物副作用，如心律失常或腸系膜缺血。血管活性藥物應(yīng)用藥物治療與內(nèi)鏡干預(yù)在出血期間，靜脈注射PPI如奧美拉唑，以抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，減少再出血風(fēng)險，通常建議持續(xù)使用至出血停止后72小時。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）使用在患者血流動力學(xué)穩(wěn)定后，盡早進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，明確出血部位并實(shí)施內(nèi)鏡下止血治療，如套扎術(shù)、硬化劑注射或組織膠注射，以有效控制出血，降低再出血率。內(nèi)鏡止血治療介入治療與手術(shù)適應(yīng)癥經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）對于藥物治療和內(nèi)鏡治療無效的患者，或存在高危再出血風(fēng)險的患者，可考慮行TIPS，通過建立肝內(nèi)門體分流，降低門靜脈壓力，控制出血，但需評估患者肝功能及腎功能，以降低術(shù)后肝性腦病的風(fēng)險。外科手術(shù)干預(yù)在TIPS不可行或失敗的情況下，可考慮外科手術(shù)，如門體分流術(shù)或斷流術(shù)，適用于肝功能較好且無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，但手術(shù)創(chuàng)傷大，需嚴(yán)格評估手術(shù)適應(yīng)癥和患者耐受性。肝移植評估對于終末期肝硬化患者，若出血難以控制且肝功能嚴(yán)重受損，應(yīng)及時評估肝移植的可能性，肝移植是根治門靜脈高壓癥的唯一有效手段，但需綜合考慮患者的全身狀況及移植資源的可及性。06最新共識的更新與解讀PART2025版共識的主要更新點(diǎn)預(yù)防與監(jiān)測的強(qiáng)化共識增加了對高風(fēng)險患者的預(yù)防性治療建議，強(qiáng)調(diào)了定期內(nèi)鏡監(jiān)測的重要性，以早期發(fā)現(xiàn)和處理食管、胃底靜脈曲張，減少破裂出血的風(fēng)險。治療策略的調(diào)整新版共識強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科協(xié)作在治療中的重要性，提出了個體化治療方案，特別是在急性出血期的處理上，推薦使用內(nèi)鏡下治療聯(lián)合藥物治療，以降低再出血率和病死率。診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)化新版共識明確了門靜脈高壓癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，推薦使用非侵入性檢查手段如瞬時彈性成像或磁共振彈性成像進(jìn)行肝臟硬度測量（LSM）結(jié)合血小板計數(shù)，替代了傳統(tǒng)的肝靜脈壓力梯度（HVPG）檢測，提高了診斷的便捷性和準(zhǔn)確性。共識采用了德爾菲法，通過多輪專家討論和反饋，確保了推薦意見的科學(xué)性和實(shí)用性。所有推薦意見均經(jīng)過至少兩輪討論，確保了其嚴(yán)謹(jǐn)性和可靠性。新版共識對2019版的部分推薦意見進(jìn)行了更新和調(diào)整，特別是在診斷和治療策略上，結(jié)合最新的研究成果和臨床經(jīng)驗，提供了更加全面和實(shí)用的建議。共識將推薦意見分為不同的證據(jù)等級，從高到低依次為1級、2級和3級，幫助臨床醫(yī)師根據(jù)證據(jù)強(qiáng)度選擇最合適的治療方案。推薦意見的形成證據(jù)等級的劃分推薦意見的更新新版共識的制定基于大量的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，通過系統(tǒng)回顧和Meta分析，結(jié)合專家意見，形成了具有高證據(jù)等級的推薦意見，為臨床實(shí)踐提供了科學(xué)、實(shí)用的指導(dǎo)。循證醫(yī)學(xué)依據(jù)與推薦分級診斷方法的爭議HVPG的局限性：盡管HVPG在門靜脈高壓癥的診斷中具有重要價值，但其操作復(fù)雜、費(fèi)用高，限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。新版共識推薦使用非侵入性檢查手段，但仍需進(jìn)一步研究以驗證其長期效果和安全性。LSM的標(biāo)準(zhǔn)化：瞬時彈性成像或磁共振彈性成像進(jìn)行肝臟硬度測量（LSM）在診斷門靜脈高壓癥中的應(yīng)用日益廣泛，但其標(biāo)準(zhǔn)化和操作規(guī)范仍需進(jìn)一步明確，以確保診斷的準(zhǔn)確性和一致性。治療策略的爭議急性出血期的處理：新版共識推薦使用內(nèi)鏡下治療聯(lián)合藥物治療，但在實(shí)際臨床中，如何平衡內(nèi)鏡治療和藥物治療的時機(jī)和劑量仍存在爭議，需要進(jìn)一步研究以優(yōu)化治療方案。預(yù)防性治療的爭議：對于高風(fēng)險患者的預(yù)防性治療，新版共識提出了具體的建議，但在實(shí)際應(yīng)用中，如何確定高風(fēng)險患者和選擇合適的預(yù)防性治療方案仍需進(jìn)一步探討。臨床實(shí)踐中的爭議與展望未來研究方向多學(xué)科協(xié)作的深化：未來研究應(yīng)進(jìn)一步探討多學(xué)科協(xié)作在門靜脈高壓癥治療中的最佳模式，特別是在急性出血期的處理上，如何整合內(nèi)鏡、藥物和外科治療，以提高治療效果和患者生活質(zhì)量。新技術(shù)的應(yīng)用：隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，未來研究應(yīng)關(guān)注新技術(shù)在門靜脈高壓癥診斷和治療中的應(yīng)用，如人工智能、基因治療等，以期為患者提供更加精準(zhǔn)和個性化的治療方案。臨床實(shí)踐中的爭議與展望07案例分析與實(shí)踐指導(dǎo)PART典型案例的診治過程在食管、胃底靜脈曲張破裂出血的急診處理中，首要任務(wù)是迅速穩(wěn)定患者的生命體征，包括補(bǔ)液、輸血和使用血管活性藥物，同時進(jìn)行內(nèi)鏡檢查以明確出血部位并采取止血措施。01040302急診處理內(nèi)鏡下治療是控制急性出血的關(guān)鍵手段，常用的方法包括套扎術(shù)、硬化劑注射和組織膠注射，這些方法能有效止血并降低再出血的風(fēng)險。內(nèi)鏡治療在急性出血期，使用血管收縮藥物如奧曲肽或特利加壓素可以減少門靜脈血流，降低出血風(fēng)險，同時配合質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃黏膜。藥物輔助對于出血后的患者，長期管理包括定期內(nèi)鏡監(jiān)測、藥物預(yù)防（如非選擇性β受體阻滯劑）以及必要時進(jìn)行TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）或外科手術(shù)。長期管理多學(xué)科協(xié)作的診療模式肝病科醫(yī)生在門靜脈高壓癥的治療中扮演核心角色，負(fù)責(zé)患者的整體評估、治療方案制定和長期隨訪管理。肝病科主導(dǎo)內(nèi)鏡團(tuán)隊負(fù)責(zé)急性出血期的內(nèi)鏡檢查和治療，以及后續(xù)的定期內(nèi)鏡監(jiān)測，確保及時發(fā)現(xiàn)和處理再出血或新發(fā)病變。對于內(nèi)鏡和藥物治療效果不佳的患者，外科醫(yī)生可以介入進(jìn)行TIPS或肝移植手術(shù)，以改善門靜脈高壓和肝功能。內(nèi)鏡團(tuán)隊影像科醫(yī)生通過超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查，評估肝臟和門靜脈系統(tǒng)的病變情況，為治療方案提供重要依據(jù)。影像科