產后出血診療進展產后出血診療進展產后出血診療進展

近年來在我國產后出血一直是引起孕產婦死亡的第1位原因,特別是在邊遠落后地區,產后出血引起的死亡占到50%以上。而絕大多數產后出血所導致的孕產婦死亡是可避免或創造條件可避免的，其關鍵在于早期診斷和正確處理。產后出血診療進展產后出血的定義

產后出血是胎兒娩出后24小時內陰道流血量達到或超過500ml。包括胎兒娩出后至胎盤娩出前、胎盤娩出后至產后2小時和產后2小時至24小時3個時期。出血多發生在前兩期。產后出血診療進展國外有學者根據對產后出血的研究提出產后出血的定義,即在陰道分娩時,胎兒娩出后,生殖道出血超過500ml,在剖宮產時,胎兒娩出后出血超過1000ml應診斷為產后出血。產后出血診療進展

臨床上對產后出血量的估計往往是不準確的,加上羊水的混入使得對產后出血量的準確估計變得更加困難。

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有的學者提出用血細胞比容或血紅蛋白產后較產前降低10%來定義產后出血。但由于存在實驗室檢測時間的延遲,并不能準確反映患者當時的情況,對臨床處理的指導缺乏及時性。產后出血診療進展

有學者提出產后發生出血需要輸血治療時,應診斷為產后出血,但這種情況在陰道分娩時不到1%,剖宮產時不到7%。而臨床上輸血指征的掌握,不同的醫生有不同的考慮,缺乏客觀的標準。

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有學者提出患者出現了低血容量的癥狀(頭暈、眼花、昏厥)或體征(低血壓、心動過速、少尿)時的失血量來定義產后出血。而當患者出現低血容量的癥狀體征時,失血量已達血容量15%以上,如果這時才意識到產后出血開始處理,就會錯過最佳的搶救時機。

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因此還是應該重視定義中出血量500ml和1000ml的定義。重視產后血紅蛋白的檢查。產后出血診療進展產科出血致死性原因失血量的嚴重估計不足未能及時準確識別產科出血的原因對產科出血不常見原因重視不夠產科出血處理不恰當，不及時產后出血診療進展值得注意估測出血量常為產后出血量一半產后出血診療進展

產后出血的四大原因

宮縮乏力（70%~90%）產道損傷（20%）胎盤因素（10%）凝血功能障礙（1%）四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素。產后出血診療進展產后出血診療進展

產后出血的診斷

診斷產后出血的關鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救時機。突然大量的產后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續少量出血和血腫易被忽視。失血量的絕對值對不同體重者意義不同。因此，最好能計算出失血量占總血容量的百分數，妊娠末期血容量（L）的簡易計算方法為非孕期體重（kg）×10%。

產后出血診療進展常用的估計失血量的方法有：(1)稱重法或容積法；1.05g=1ml血液(2)監測生命體征、尿量和精神狀態；（見表2）產后出血診療進展產后出血診療進展(3)休克指數法休克指數=心率/收縮壓（mmHg）；（見表3）

產后出血診療進展產后出血診療進展(4)血紅蛋白測定，血紅蛋白每下降10g/L，失血約400～500ml。但是在產后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準確反映實際出血量。產后出血診療進展

值得注意的是對有產后出血高危因素的患者如果在胎兒娩出后,出現了明顯的出血,還要綜合考慮出血的速度和量,有時即便沒有達到500ml或1000ml的標準,也要按照產后出血的處理流程開始積極處理。

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產后出血的治療產后出血診療進展子宮收縮乏力

1、按摩子宮

助產者連續用一手置于宮底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均勻有節律性地按摩子宮底，經按摩后子宮收縮。

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亦可一手握拳置于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另一手自腹壁按壓子宮后壁使宮體前屈，雙手相對緊壓子宮并做按摩。按壓時間以子宮恢復正常收縮。通常持續15min多能奏效。

產后出血診療進展2.應用宮縮劑a.縮宮素

縮宮素能夠選擇性的興奮子宮平滑肌，既能增加子宮平滑肌的收縮頻率，又能加強其收縮力。臨床上縮宮素的用法通常為肌注或靜點10～20u，24h內用量不超過80u。產后出血診療進展

b.前列腺素類前列腺素

前列腺素是一系列廣泛存在體內的不飽和脂肪酸，具有多種生化功能，對血管、支氣管、子宮和胃腸平滑肌舒縮及酸分泌都有作用，還可影響血小板和內皮細胞功能。在治療產后出血時，它通過增加子宮平滑肌張力，使子宮內壓力增加，宮腔開放的血竇和血管迅速閉合，從而達到止血的目的。產后出血診療進展

①米索前列醇是前列腺素E1的類似物，口服后能轉化成有活性的米索前列醇酸。服藥后2min內即可在血循環中檢出，10min內血漿水平達高峰，半衰期為1.5h。給藥方法：在胎兒娩出后立即給予米索前列醇600μg口服。此法與給催產素20u肌注法相比，其第三產程出血量、產后2h總出血量及第三產程的時間差異均無顯著性。故第三產程早期口服米索前列醇可以用于預防子宮收縮乏力引起的產后出血。產后出血診療進展

②欣母沛是前列素衍生物，可作為鈣離子載體，抑制腺苷酸環化酶，引起子宮強有力的收縮，還可刺激縫隙連接形成，促進子宮協調收縮，關閉血竇，出血迅速停止。欣母沛是治療因宮縮乏力所致的嚴重產后出血的首選藥物，當出血量達800ml以上時建議立即使用。

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給藥方法宮體部注射250μg,單次注射效果不佳時,可于15~30min重復多次宮體注射,總量不得超過2mg。可減少出血量，減少臨床用血量，減少手術機會。止血的效果迅速、可靠，尤其適用于基層醫院。但因其價格較昂貴，限制了臨床使用。產后出血診療進展如果用按摩子宮、藥物治療仍不能奏效則采取以下措施：①宮腔填塞：其方法為經消毒后，術者用一手在腹部固定宮底，用另一只手或持卵圓鉗將特制無菌的寬6-8cm、長1.5-2m、4-6層的紗布條送入宮腔內，紗布條必須自宮底開始由內而外填塞，應塞緊。產后出血診療進展

宮腔填塞紗布條后應密切觀察生命體征及宮底高度和大小，警惕因填塞不緊，宮腔內繼續出血而陰道不流血的止血假象。24h后緩慢抽出紗布條，抽出前應先肌肉注射縮宮素等宮縮劑。應注意應用抗生素預防感染。產后出血診療進展②結扎盆腔血管止血：用以上方法不能止血時應及時進行結扎血管以止血。主要用于子宮收縮乏力、前置胎盤及DIC等所致的嚴重產后出血而又迫切希望保留生育功能的產婦?？刹捎茫航Y扎子宮動脈上行支：消毒后用兩把長鼠齒鉗鉗夾宮頸前后唇，輕輕向下牽引，在宮頸陰道部兩側上端用2號腸線縫扎雙側壁，深入組織約0.5cm，如無效應迅速開腹，結扎子宮動脈上行支，即在宮頸內口平面距宮頸側壁1cm處，觸之無輸尿管始進針，縫扎宮頸側壁，進入宮頸組織約1cm，兩側同樣處理。產后出血診療進展產后出血診療進展③B－Lynch縫合術由英國DrB－Lynch于1997年首次報道的一種新的外科手術控制難治性產后出血的縫合技術。適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產后出血，普通宮縮劑無法奏效而有可能切除子宮的病例。產后出血診療進展手術步驟

用70mm的圓針，1/0薇喬線穿刺子宮切口距右側3cm的右下緣3cm，穿過宮腔至切口上緣距側方4cm出針；薇喬線拉至宮底可見加壓于宮底距宮角約3～4cm；腸線由宮底垂直繞向后壁，與前壁相同的部位進針至宮腔，水平進針至左側后壁，將薇喬線垂直通過宮底至子宮前壁，如同子宮右側的部位進針于左側子宮切口的上下緣；子宮表面從前壁至后壁可見兩條鉻制線，在子宮體的兩側。產后出血診療進展產后出血診療進展正面觀背面觀正面觀產后出血診療進展

兩條線在雙手加壓的協助下牽拉，達到加壓止血的目的，由助手加壓子宮體，術者將切口上下緣的縫線結扎.關閉子宮切口。嚴重的前置胎盤，在施B-Lynch縫線前，應在前后壁作8字縫合。產后出血診療進展

結扎髂內動脈：經上述處理無效，可分離出髂內動脈起始點，以7號絲線結扎。結扎后一般可見子宮收縮良好。此法可保留子宮，在剖宮產時易于實行。產后出血診療進展④髂內動脈栓塞術：近年髂內動脈栓塞術治療難以控制的產后出血受到重視。該法經股動脈穿刺，將介入導管直接導入髂內動脈或子宮動脈，有選擇性地栓塞子宮的供血動脈。選用中效可溶解的物質作栓塞劑，常用明膠海綿顆粒，在栓塞后2～3周可被吸收，血管復通。產后出血診療進展⑤子宮切除：填塞宮腔、結扎血管、髂內動脈栓塞術無效的難以控制并危及產婦生命的產后出血，在積極輸血補充血容量同時施行子宮次全切除術，若合并中央性或部分性前置胎盤應施行子宮全切術。不可猶豫不決而失去搶救時機。

產后出血診療進展胎盤因素——病因胎盤剝離不全胎盤剝離后滯留胎盤嵌頓胎盤粘連胎盤植入胎盤胎膜殘留產后出血診療進展胎盤因素——治療胎盤滯留：按摩子宮，牽拉胎盤胎盤剝離不全或粘連：人工剝離胎盤胎盤植入保守治療，RU486，MTX

子宮切除胎盤胎膜殘留：刮宮胎盤嵌頓：松解縮窄環產后出血診療進展軟產道裂傷——病因宮縮過強產程過快胎兒過大接生保護會陰不當陰道手術助產產后出血診療進展軟產道裂傷——臨床表現、

胎兒娩出后持續不斷流血不止，色鮮紅宮頸裂傷、會陰裂傷I、II、III度其他還包括會陰血腫、陰道血腫、后腹膜血腫產后出血診療進展會陰血腫產后出血診療進展陰道壁血腫產后出血診療進展后腹膜血腫產后出血診療進展軟產道裂傷出血的處理

及時準確地修補、縫合裂傷可有效地止血。①宮頸裂傷：用兩把卵圓鉗并排鉗夾宮頸前唇并向陰道口方向牽拉，順時針方向逐步移動卵圓鉗，直視下觀察宮頸情況，若裂傷深且出血多可吸收縫線縫合。縫時第一針應從裂口頂端稍上方開始，最后一針應距宮頸外側端0.5cm處止，以減少日后發生宮頸口狹窄的可能性。產后出血診療進展宮頸裂傷修補產后出血診療進展②陰道裂傷：縫合時應注意縫至裂傷底部，避免遺留死腔，更要避免縫線穿過直腸，縫合要達到組織對合好及止血的效果。③會陰裂傷：按解剖部位縫合肌層及黏膜下層，最后縫合陰道黏膜及會陰。產后出血診療進展凝血功能障礙——病因

①合并血液系統疾病白血病再障血小板減少癥②妊娠導致凝血功能障礙重度子癇前期妊娠合并重癥肝炎胎盤早剝羊水栓塞死胎滯留產后出血診療進展凝血功能障礙——治療對因治療產科對癥治療產后出血診療進展凝血功能障礙出血的處理

患者所患的全身出血性疾病為妊娠禁忌證，在妊娠早期，應在內科醫師協助下，盡早行人工流產術終止妊娠。于妊娠中、晚期發現者，應積極治療，爭取去除病因，盡量減少產后出血的發生。對分娩期已有出血的產婦除積極止血外，還應注意對病因治療，如血小板減少癥、再生障礙性貧血等患者應輸新鮮血或成分輸血等，如發生彌漫性血管內凝血應盡力搶救。

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產后出血的預防

1.產前預防加強產前保健：產前積極治療基礎疾病，充分認識產后出血的高危因素，高危孕婦應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫院。

產后出血診療進展2.產時預防第一產程防止延長第二產程注意接生要領和陰道手術助產第三產程處理好胎盤，并記錄出血量

3.產后預防產房內觀察2小時注意宮縮和產婦一般狀況產后出血診療進展

產后出血相關問題產后出血診療進展

1、對有產后出血高危因素的患者如果在胎兒娩出后,出現了明顯的出血,還要綜合考慮出血的速度和量,有時即便沒有達到500ml或1000ml的標準,也要按照產后出血的處理流程開始積極處理。

產后出血診療進展2、嚴重產后出血的指標①血壓降低（收縮壓或舒張壓下降30mmHg或以上）；②.在未輸血病人，Hb濃度下降30g/L或以上；③.在輸血500ml的病人，Hb濃度下降達20g/L或以上；④.估計失血量在1000ml或以上。產后出血診療進展

嚴重產后出血原因的診斷與處理

①胎盤粘連是嚴重產后出血的常見原因。由于子宮基底層蛻膜的缺陷,胎盤絨毛在種植的過程中可能穿透底蛻膜,形成胎盤粘連。產后出血診療進展

近年來隨著剖宮產率的升高,瘢痕子宮的增加,胎盤粘連呈明顯上升趨勢。刮宮次數的增加,高齡產婦的增加也是胎盤粘連的高危因素。產后出血診療進展

②胎盤植入異常是引起產后出血,特別是大量產后出血的重要原因。如胎盤絨毛種植進一步深入子宮肌層則形成胎盤植入,當絨毛穿透整個子宮肌層,甚至侵入膀胱、直腸、陰道等子宮周圍器官稱為胎盤穿透。

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有研究表明,嚴重胎盤粘連的患者有66%出血量估計超過2000ml，有15%超過5000ml。因產后出血行急診圍生期子宮切除術的病例中胎盤粘連占到很高的比例。產后出血診療進展③前置胎盤,由于胎盤種植的位置在子宮下段,蛻膜發育不良容易引起胎盤粘連,特別是有剖宮產史的孕婦,風險就更高。沒有子宮瘢痕的前置胎盤發生胎盤粘連的概率為1%~5%,有1次剖宮產史為11%~25%,有兩次剖宮產史為35%~47%,4次和以上剖宮產史為50%~67%。因此,嚴格掌握剖宮產指征,降低剖宮產率對減少下次妊娠發生胎盤粘連有著重要的意義。產后出血診療進展

如何在產前檢查的時候就能明確胎盤粘連,特別是胎盤穿透的診斷對產時及時處理有重要的指導意義。有研究表明,彩色多普勒超聲檢查對胎盤粘連診斷的敏感度為77%,特異度為96%,磁共振成像(MRI)檢查的敏感度為88%,特異度為100%。進而提出對有胎盤粘連高危因素的孕婦應首先選擇彩超檢查,如彩超不能明確再進行MRI檢查的兩步方案。

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英國皇家婦產科學院(RCOG)在預防和處理的指南中(2009年)建議,對所有有子宮瘢痕的孕婦,均應使用彩超檢查明確胎盤的位置,是否在切口處種植,如胎盤覆蓋原子宮切口,有條件者可行MRI檢查,了解有無胎盤粘連或植入。

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對產前通過彩超或(和)MRI檢查診斷胎盤粘連特別是胎盤穿透的病例,應該引起足夠的重視,必須與者及其家屬進行充分的溝通,告知可能出現大量產后出血及子宮切除,并有膀胱等子宮周圍器官損傷的風險。產后出血診療進展

對有強烈再生育愿望,醫院條件好(能提供大量輸血、子宮動脈栓塞及緊急子宮切除術)可以考慮保守治療。對這類患者在手術前手術醫生應請超聲科醫生會診明確胎盤的位置,幫助選擇合適的子宮切口,盡量避開胎盤,因為在手術中切開胎盤會造成嚴重的出血。產后出血診療進展

手術前應開放2~3條靜脈通道,其中包括1條深靜脈通道,以便大量輸血時使用。對于高度懷疑胎盤穿透的病例,有條件的醫院可以在術前準備好子宮動脈栓塞的置管。手術時腹部切口原則上選擇下腹縱切口,便于必要時延長,進入腹腔后,根據術前對胎盤的定位,再次結合術中發現的子宮血管怒張的情況,選擇合適的子宮切口。產后出血診療進展

補充血容量注意問題產后出血診療進展

1、盡管用晶體液快速補充血容量是必要的，但由于產后大出血，既造成容量減少，也造成血液成份的降低，積極補充血液成分，包括紅細胞、凝血因子等保證組織細胞的正常功能及防DIC的發生。產后出血診療進展2、血液未到前，盡快輸液——晶體最好（常用平衡鹽、生理鹽水）輸液量應為失血量2-3倍，可1-2小時內輸1000-2000ml。

3、補血最好在失血后1-2小時內補出血的50%。強調：血容量補充越早，需輸入血越少。休克時間越長，需輸入血越多，效果越差。產后出血診療進展

大量產后出血的輸血治療

正常的孕產婦通常能耐受500~1000ml的出血,而不需要輸血治療。但如果出血量超過體內血液總量的40%時就會有生命危險,由于孕期生理性血容量增加,孕晚期血容量約為100ml/kg,如體重60kg的孕婦出血若超過2400ml將會面臨生命危險。產后出血診療進展

大量失血的定義是指在24小時內出血超過全身總血容量,或是在3小時以內丟失總血容量的50%,或每分鐘出血超過150ml。出現大量產后出血,如不及時救治后果將是致命的,用晶體液補充血容量的基礎上及時地補充血液制品至關重要。

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因此對于有產后出血高危因素的孕婦,如前置胎盤，懷疑胎盤植入的患者,應在手術前備足血液制品。當活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)為正常的1.5倍以上,考慮出現了凝血功能異常,應及時補充新鮮冰凍血漿,首劑給予10ml/Kg體重。產后出血診療進展

血小板功能正常，低于50×109/L時應輸血小板。機采血小板每袋約200ml，內含2.5×1011個血小板（10個單位,一人份）從一名獻血者3000ml循環血液中分離而得。產后出血診療進展冷沉淀(抗血友病球蛋白)：補充冰凍血漿的時候纖維蛋白原仍0.8~1.0g/L可輸入冷沉淀。每袋約50ml(一個單位)。多用于DIC病人、羊水栓塞病人。

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近年來