腎功能衰竭

（RenalFailure）病理生理學教研室陳波[醫學]腎功能衰竭正常腎臟功能排泄功能：排出體內代謝產物、藥物和毒物；調節功能：水、電和酸堿平衡以及血壓；內分泌功能：腎素(球旁器)

促紅細胞生成素(腎血管內皮,90%)、

1,25-(OH)2VD3

（1a羥化酶）

前列腺素（腎間質細胞、內皮）等。[醫學]腎功能衰竭

腎衰定義：

------當各種病因引起腎功能嚴重障礙時，會出現多種代謝產物在體內蓄積，出現水、電解質和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內分泌功能障礙引起的一系列病理生理學紊亂，這一病理過程就叫腎功能不全（renalinsufficiency）或腎功能衰竭。

急性腎功能衰竭腎功能衰竭尿毒癥慢性腎功能衰竭[醫學]腎功能衰竭

急性腎功能衰竭

(acuterenalfailure，ARF)、定義：

急性腎功能衰竭是指各種原因在短期內引起腎臟泌尿功能急劇障礙，以致機體內環境出現嚴重紊亂的病理過程。[醫學]腎功能衰竭二、原因與分類（一）腎前性

------見于各型休克的早期。由失血、脫水、創傷、感染、心衰等各種原因引起。（二）腎性

------由腎實質的器質性病變引起(急性腎小管壞死。)（1）長時間腎缺血(>60min)和再灌注損傷

---50%，有基底膜破壞分類：少尿型、非少尿型、高分解代謝型腎前性、腎性、腎后性功能性，器質性

[醫學]腎功能衰竭（2）腎毒物---45%，基底膜破壞多不破壞工業性---重金屬（鉛、汞、砷、銻等）、有機物（四氯化碳、氯仿、甲醇、酚等）醫源性---抗生素（20%，慶大霉素、卡那霉素、新霉素、多粘菌素等）、磺胺類藥物、碘造影劑等生物性---蛇毒、蕈毒、生魚膽、LPS、肌紅蛋白和血紅蛋白等（3）腎臟本身疾患

------5%，急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、腎盂腎炎、惡性高血壓和兩側腎動脈血栓形成或栓塞等。[醫學]腎功能衰竭(三)腎后性指由于下泌尿道(從腎盞到尿道口)堵塞引起的急性腎衰。

腎后性腎衰（PRRF）以結石梗阻引起為首位。腎盂腫瘤亦是引起梗阻的常見病因。腹后腔轉移性腫瘤,甚至妊娠子宮亦有可能造成輸尿管壓迫而致PRRF。腎移植術后早期易因輸尿管壞死、血腫,或因輸尿管膀胱吻合口處阻塞而影響尿液的排泄,引起梗阻性急性腎功能衰竭(ARF)。腹、盆腔的手術偶有誤傷輸尿管而沒有被發現的,術后出現無尿或少尿時，應警惕創傷、前列腺肥大時[醫學]腎功能衰竭

功能性ARF器質性ARF尿比重 >1.020 <1.015尿滲透壓(mOsm/L)>500 <350尿鈉含量(mmol/L)<20 >40尿/血肌酐比值 >40:1 <20:1尿蛋白 陰性或微量+~++++尿沉渣鏡檢 基本正常各種管型、紅白細胞

及變性上皮細胞[醫學]腎功能衰竭三、急性腎功能衰竭的發病機制1.腎血流減少腎血液灌注量和灌注壓降低腎血管收縮腎血管內皮細胞腫脹腎血管內凝血[醫學]腎功能衰竭2．腎小管因素腎小管阻塞(1923，Minami,腎切片發現有管型)

只要有少數管型阻塞集合管，就可使腎功能顯著下降。

原尿回漏(1941，Bywaters)

染料麗絲胺綠注入近曲小管，可在間質出現；

C14菊粉微穿刺患側腎小管，健側尿中出現。3.管－球反饋作用[醫學]腎功能衰竭腎小管上皮細胞損傷機制1.細胞能量耗竭Na+-K+泵活性降低，膜轉運功能障礙，細胞腫脹。細胞骨架結構喪失。蛋白質合成障礙，脂肪形成減少，細胞生化代謝過程減慢或停止。線粒體內嵴腫脹和內質網擴張，氧化磷酸化障礙和蛋白質合成障礙。細胞內鈣超負荷，造成各種損傷。[醫學]腎功能衰竭2. 細胞內鈣蓄積線粒體腫脹阻斷氧化磷酸化，使能量代謝障礙；活化鈣依賴性蛋白酶，導致細胞蛋白降解和細胞骨架裂解；激活磷脂酶，使膜磷脂裂解，造成胞膜和細胞器膜受損；促使黃嘌呤脫氫酶轉變為黃嘌呤氧化酶,使自由基生成增多。

[醫學]腎功能衰竭

3.自由基損傷作用①脂質過氧化,使膜受體、離子通道和膜通透性改變;②線粒體功能受損,進一步加劇能量代謝障礙;③損傷DNA,造成斷裂、交聯和染色體畸變等。4.磷脂酶活性增強

---細胞膜損害[醫學]腎功能衰竭五、急性腎衰時機能代謝變化（一）少尿期1.尿質量的改變：少尿或無尿、低比重尿、尿鈉高、

血尿、蛋白尿、管型尿2.水中毒3.高鉀血癥--①尿量減少使鉀隨尿排出減少；②組織損傷和分解代謝增強，鉀轉到細胞外；③酸中毒時，細胞內鉀離子外逸；④輸入庫存血或食入含鉀量高的食物藥物等4.代謝性酸中毒5.氮質血癥---血中尿素、肌酐等非蛋白質含氮物質的含量顯著升高（NPN:14.3mmol/L~25mmol/L(20mg/dl~35mg/dl)）[醫學]腎功能衰竭(二)多尿期

------尿量開始增加到400ml/d以上。腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復正常；新生細胞功能尚不成熟，重吸收功能低下，原尿不能充分濃縮；腎間質水腫消退，腎小管內管型被沖走，阻塞解除；少尿期中潴留在血中的尿素等代謝產物產生滲透性利尿作用。

(三)恢復期癥狀消失，功能恢復需3月~1年[醫學]腎功能衰竭六、急性腎功能衰竭的防治原則（一）預防原則

合理用藥,應慎用對腎臟有損害作用的某些藥物。處理可能引起AFR的原發疾病:抗休克、抗感染等。利尿------甘露醇或利尿劑,可減輕腎小管阻塞,增加尿量。細胞保護---鈣離子阻滯劑、氧自由基清除劑、ATP-MgCl2混合液等[醫學]腎功能衰竭（二）治療原則少尿期（以維持內環境的相對平衡為總原則）

控制輸入液量，防止水中毒、肺水腫、腦水腫和心力衰竭的發生；

糾正高鉀血癥；糾正酸中毒；

[醫學]腎功能衰竭控制氮質血癥：限制蛋白質攝入量，滴注葡萄糖和必需氨基酸，以減少蛋白質分解和促進蛋白質合成，預防并積極抗感染等。透析治療

------腹膜透析、血液透析。上述保守治療無效，病情進一步加重，肌酐清除率下降超過正常的50%，血肌酐、尿素氮進一步升高，或有高血鉀、酸中毒及肺水腫和腦水腫先兆者。[醫學]腎功能衰竭2.多尿期初期，因患者仍有高鉀血癥、酸中毒和氮質血癥，故仍需按上述原則處理。以后根據情況，注意補充水、鈉、鉀和維生素等。3.恢復期加強營養，增強活動，以逐漸恢復勞動力。[醫學]腎功能衰竭第三節慢性腎功能衰竭（chronicrenalfailure）一、定義：

功能腎單位不足以充分排出代謝廢物和維持內環境穩定，而發生泌尿功能障礙和內環境紊亂，包括代謝廢物和毒物的潴留，水、電解質和酸堿平衡紊亂，并伴有一系列臨床癥狀的病理過程，稱為慢性腎功能衰竭。[醫學]腎功能衰竭二、原因（一）腎臟疾患慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結核、腎腫瘤、多囊腎、全身性紅斑狼瘡等，其中慢性腎小球腎炎最為常見（50%-60%）。（二）繼發性腎病

------糖尿病腎病、高血壓腎病、結節性動脈周圍炎、淀粉樣變性病等。（三）尿路慢性阻塞

------尿路結石、前列腺肥大等。（四）其他

------藥物性腎損害、腎外傷等。[醫學]腎功能衰竭三、分期（一）腎儲備功能降低期（代償期）------無臨床癥狀。內生肌酐清除率在正常值的30%以上。（二）腎功能不全期

------有多尿、夜尿，輕度氮質血癥和貧血等較輕癥狀。內生肌酐清除率降至正常的25%-30%。（三）腎功能衰竭期

------有明顯臨床表現，包括較重的氮質血癥，酸中毒、高磷低鈣血癥、嚴重貧血等，并伴有頭痛、惡心、乏力等部分尿毒癥中毒癥狀。內生肌酐清除率降至正常的20%~25%。（四）尿毒癥期

------內生肌酐清除率降至正常的20%以下，有明顯的水、電解質和酸堿平衡紊亂以及多系統功能障礙。臨床上有一系列尿毒癥中毒癥狀。[醫學]腎功能衰竭四、慢性腎功能衰竭的發病機制

------Bricker提出兩種學說

1.健全腎單位學說腎實質疾病導致相當數量腎單位破壞,殘余的健存腎單位發生代償性肥大,以增強腎小球濾過和腎小管處理濾液的功能,從而維持機體正常的需要。但如腎實質疾患的破壞繼續進行,健存腎單位越來越少,終于到了即使傾盡全力,也不能達到人體代謝的最低要求時,就發生腎功能衰竭,出現一系列病態現象。[醫學]腎功能衰竭2.矯枉失衡學說

血磷不升高←尿磷↑←磷重吸收↓(健存腎單位)

↑

“矯正”

GFR↓→磷濾過↓←血磷↑→血鈣↓→PTH↑

↑

↓

骨磷釋放←-

溶骨→骨鈣釋放

↓“失衡”腎性骨營養不良

矯枉失衡與鈣磷代謝障礙示意圖

[醫學]腎功能衰竭腎小球高濾過學說

該學說是目前最多學者認同的學說。當腎單位破壞至一定數量,健存腎單位的代謝廢物排泄負荷增加,因而代償性發生腎小球毛細血管的高灌注、高壓力和高濾過。而腎小球內三高可引起：①腎小球上皮細胞足突融合,系膜細胞和基質顯著增生,腎小球肥大,繼而發生硬化。②腎小球內皮細胞損傷,誘發血小板聚集,導致微血栓形成,損害腎小球而促進硬化。③腎小球通透性增加,使蛋白尿增加而損傷腎小管、間質。上述過程不斷進行,形成惡性循環,使腎功能不斷進一步惡化。這種惡性循環是一切慢性腎臟病發展至尿毒癥的共同途徑。血管緊張素Ⅱ(ＡｎｇⅡ)在慢性腎衰進行性惡化中起著重要的作用。[醫學]腎功能衰竭五、機能代謝變化

(一)尿的變化-----早期患者常出現多尿、夜尿、等滲尿等。(二)氮質血癥

---NPN:14.3mmol/L~25mmol/L(20mg/dl~35mg/dl)BUN:3.57mmol/L~7.14mmol/l(10mg/dl~20mg/dl)，

約占50%。.(三)水、電解質和酸堿平衡紊亂可發生水潴留,血鈉過高或過低、低鉀血癥(晚期也可發生高鉀血癥)、高鎂血癥、血磷升高和血鈣降低、代謝性酸中毒等。[醫學]腎功能衰竭

(四)腎性高血壓

---臨床上習慣把因腎實質病變引起的高血壓稱為腎性高血壓。

腎臟疾病

腎小球濾過率↓腎血液灌流量↓腎實質破壞

↓

↓鈉水排出↓腎素分泌↑

↓

↓鈉水潴留

←醛固酮↑←-血管緊張素Ⅱ↑

腎降壓物質生成↓

↓↓血容量↑

外周阻力↑

↓

↓心輸出量↑

—————→

高血壓

腎性高血壓發病機制示意圖[醫學]腎功能衰竭（五）腎性骨營養不良

慢性腎功能衰竭時,由于鈣磷代謝障礙及繼發性甲狀旁腺機能亢進、維生素D3活化障礙和酸中毒等引起的骨病稱為腎性骨營養不良或腎性骨病。包括兒童的腎性佝僂病和成人的骨質軟化、纖維性骨炎、骨質疏松、鋁性骨病等。

[醫學]腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭

1，25-（OH）2VD3生成↓腎小球濾過率↓

↓

↓腸鈣吸收↓排磷↓

↓

↓低鈣血癥高磷血癥

酸中毒骨質鈣化PTH分泌↑溶骨活性↑骨質脫鈣障礙腎性骨營養不良

腎性骨營養不良發生機制示意圖[醫學]腎功能衰竭鋁性骨病

---指鋁代謝異常在骨中沉積引起的一系列骨組織學改變。

腎衰時鋁的主要來源是血液透析時的透析液，鋁可跨膜轉移到血中使血鋁升高。鋁不僅沉積于腎基質，也可沉積于成骨細胞線粒體內，抑制成骨細胞增生和膠原蛋白合成，抑制羥磷灰石結晶形成，阻礙骨礦化作用。另外，鋁性骨病的發生也與鋁在甲狀旁腺中的聚積有關。[醫學]腎功能衰竭（六）出血傾向

慢性腎功能衰竭的病人常伴有出血傾向，臨床主要表現為皮下淤斑和粘膜出血，如鼻衄、胃腸道出血等，出血多不嚴重，但若有顱內出血者預后不佳。腎衰患者的血小板數量一般正常，目前認為出血傾向主要是由于體內蓄積的毒性物質抑制血小板的功能所致。[醫學]腎功能衰竭（七）腎性貧血

由各種因素造成腎臟促紅細胞生長成素（EPO）產生不足或尿毒癥血漿中一些毒性物質干擾紅細胞的生成與代謝而導致的貧血稱腎性貧血。有關機制：1．出血雖不是引起腎性貧血的直接原因但可加重和促進貧血的發生。2．EPO生成減少腎實質破壞,骨髓紅系細胞生成減慢。3．骨髓造血功能抑制精胺、精脒、胍類、PTH等在體內可能通過破壞造血微環境而達到抑制骨髓造血功能。[醫學]腎功能衰竭4．紅細胞壽命縮短

腎衰患者的紅細胞壽命只有正常人的一半。

主要原因是細胞外因素造成的：可能與某些物質干擾了紅細胞膜上的Na泵功能，使紅細胞脆性增加。另外，紅細胞磷酸戊糖旁路代謝障礙，使NADPH生成減少，還原型谷胱甘肽減少，紅細胞膜脂質過氧化反應。胍類物質可能是引起溶血的原因之一，鋁和硅可抑制超氧化物岐化酶（SOD），PTH也可增加細胞的滲透脆性，導致細胞膜穩定性和完整性改變

5．鐵和葉酸的缺乏

①血小板功能障礙導致胃粘膜慢性出血，造成鐵的丟失；②血透時由于血漿殘留于透析膜以及透析器漏血；③頻繁抽血檢查。葉酸缺乏也多見于血透病人。[醫學]腎功能衰竭第四節尿毒癥

尿毒癥是各種原因引起的急性和慢性腎功能衰竭的晚期，由于體內水、電解質、酸堿平衡紊亂和腎臟內分泌功能失調，以及代謝產物和毒性物質大量蓄積而引起一系列全身性自體中毒癥狀，稱為尿毒癥（uremia）。

[醫學]腎功能衰竭一、尿毒癥時的機能代謝改變

（一）神經系統癥狀

------尿毒癥的主要癥狀。表現為頭痛、頭昏、煩躁不安、理解力和記憶力減退等，嚴重時出現神經抑郁、嗜睡甚至昏迷，稱為尿毒癥腦病。（二）消化系統癥狀

------是尿毒癥患者最早、最突出的表現，常有食欲不