徐萍風醫學倫理學根底知識徐萍風醫學倫理學根底知識徐萍風醫學倫理學根底知識一、醫務人員所處的現實環境二、醫學倫理學根底知識三、醫學倫理學根本原則在臨床的應用一、醫務人員所處的現實環境二、醫學倫理學根底知識三、醫學倫理學根本原則在臨床的應用一、醫務人員所處的現實環境醫護工作的特殊性：追求最正確療效，卻常常事與愿違；誰也不敢打百分之百保票。

因為：

醫療結果的不確定性；醫療對象的個體差異性。

醫院——

本是“治病救人、救死扶傷〞的神圣之地。

全國九成被調查者

“對醫院不滿意〞

思考：

〔1〕患者預設性不信任

〔2)給醫生一個冒險的理由

社會大環境：

中國社會正處在轉型期

醫院——

成為社會矛盾焦點

北京某三級甲等醫院醫務處處長說:“我做了許多年醫療糾紛處理工作，許多病人家里條件不好，把矛盾和問題都到醫院里來爆發了。病人在醫療知識方面的弱者地位，往往采取過激的行為，取得心理上的平衡。〞

某醫療界前輩用

“如履薄冰，如臨深淵〞

來概括目前中國醫生的處境，呼吁百姓能充分理解醫生！！！“全國每年提供醫療效勞人次達20億多，即使我們做到99%和諧，只有1%不和諧，那就意味著2000萬人次不滿意。〞二、醫學倫理學根底知識〔一〕倫理學與醫學倫理學1.道德

是由經濟根底決定，以善惡為評價標準，依靠社會輿論、傳統習俗和內心信念，來調節人際關系的心理意識、原則標準、行為活動的總和。人之初，性本……？人性是善？人性是惡？2.道德與倫理我們常說倫理道德，是一回事嗎？二者是：局部與整體的關系？倫理與道德的區別道德：簡單說是……調節人與人、人與自然關系的行為標準體系。倫理：是善在現實生活中的展現，具體化為普遍的道德標準或道德系統，以不同的方式規定在某些社會場景中應該如何行動或應該做什么等。倫理學是以道德現象作為研究客體的科學，即研究道德的起源、本質、作用以及開展規律的科學，故又稱道德哲學。簡言之，倫理學被定義為是有關善惡、義務，道德原則、道德評價和道德行為的科學。是標準倫理學在醫療實踐中的應用，即運用一般標準倫理學的理論來分析和解決醫學實踐、醫學科學開展中的各種關系之間的道德問題而形成的一門學科，其屬于應用標準倫理學。倫理學的關鍵問題：

責任和利益關系

〔二〕醫學倫理學根本原則醫學倫理學根本原則行善尊重醫療公平不傷害1.行善原則

〔beneficence)行善(beneficence)

仁慈、做善事指醫護人員對病人實行仁慈、善良和有利的行為。

2.尊重原則

(respectforautonomy)

防止“醫學父權主義〞，即由醫護人員拿主意，無視病人自主性。例：骨癌患者某舞蹈演員，拒絕截肢手術，保持生命的完整性，以美留存人間。3.醫療公平

〔medicaljustice)

基于正義與公正，以公平合理的處世態度來對待病人、家屬和社會群眾。(nonmaleficence)雙韌劍

醫療結果的不確定性；醫療對象的個體差異性。

臨床上可能對病人造成的傷害醫護人員的知識和技能低下對病人的職業冷漠歧視、侮辱、謾罵病人或家屬強迫病人承受某項檢查或治療措施醫護人員的行為疏忽、粗枝大葉拒絕對某些特殊病人提供醫療照護活動拖拉對急癥病人的搶救醫護人員千萬不可把自己變成“看人下菜〞的商人！三、醫學倫理學根本原則在臨床的應用〔一〕放棄治療與尊重自主〔二〕知情同意〔三〕醫療最優化〔一〕放棄治療與尊重自主

耶和華見證派的信徒，需要輸血才能挽救生命，但他在清醒的時候對醫護人員說：我是信徒，千萬不要給我輸血。同是這個教派的婦女，懷孕七個月，因潰瘍穿孔廣泛出血，需要輸血，但孕婦和她丈夫都拒絕輸血……從法律上看，醫院“不簽字不手術〞的做法沒有過錯。當醫生明確告知了可能發生的風險后，患者家屬依然拒絕簽字，醫生只能尊重患者的選擇權。

從倫理上看，醫生盡管遵守了制度，但眼睜睜看著生命凋亡，其做法顯得冷酷無情。

在現實中，法理和倫理發生沖突并不罕見，即合法的不合理，合理的不合法。

尊重生命，是醫生的第一道德。因為醫學不是一門純技術，而是人類情感的延伸。技術與人文是醫學的兩翼，沒有技術，醫學沒有軀干；沒有人文，醫學沒有靈魂。無論在什么情況下，醫生見死不救，都是有悖醫學人文精神的。

在手術簽字方面，各國的制度不盡一樣。在美國，遇到緊急救治時，病人的手術決定權掌握在醫生手里。3個以上主治醫生會診，就可決定患者是否需要手術。

在我國，“手術簽字〞是法律規定的。但是，在特殊情況下，執行者是否可以賦予制度更人性化的內涵？例如，當患者無法作出理性選擇時，醫生可以代為作出最優選擇，而不應讓制度束縛住手腳。因為制度是冷的，而血是熱的，人的尊嚴不能匍匐在制度的腳下。

〔二〕知情同意

患者有權知曉自己的病情，并對醫務人員采取的防治措施有決定取舍的自主權。例：某足月孕婦，有臨產先兆，就診于某醫院急診科。晚飯后上腹不適，4小時后右下腹疼痛。之前孕3個月和孕5個月時也曾出現類似情況，給青霉素后病癥消失。產科請外科會診，外科意見為慢性闌尾炎急性發作，先解決分娩問題。

隨后產科醫生對孕婦行剖宮產。術中發現闌尾明顯腫脹、充血，立即呼外科醫生。但外科醫生正在操作中，不能立即過來。產科醫生不能在開腹情況下長時間等候，所以根據情況切除了闌尾。術后產婦、嬰兒情況均好，傷口無異常。但家屬明確表示，擔憂產科醫生的外科手術質量不高，傷口愈合不好。不排除訴訟的可能……問題：如何對待產科醫生的做法？從這個案例中能吸取什么經歷教訓？例：

某醫院婦產科為一位50歲的女性患者因子宮肌瘤行子宮全切手術。術中醫生發現患者左側卵巢有問題，在未向家屬和病人交待的情況下，將左側卵巢與子宮一并切除。術后患者恢復順利。數月后，患者在另一所醫院行常規B超檢查時，發現“右側卵巢囊腫，左側卵巢缺失〞，向原手術醫院提出質疑。倫理分析

這起醫療糾紛的形成，主要是因為醫生術前檢查不仔細，術中發現了新問題，導致手術范圍擴大。而改變原手術方案，沒有及時征得病人或家屬的同意，這是一起明顯違背知情同意權的案例。〔三〕醫療最優化原則療效最佳損傷最小痛苦最輕耗費最少

74歲老人許京說，2005，5，9，他本是做“右眼〞手術，但手術同意書上卻變成了“雙眼〞

老人說，手術使自己的雙眼一盲一殘，自己昔日神采奕奕的模樣只能在照片中追憶。

張孝生醫生出診一上午接待了幾十位看眼疾的老人

患者就醫本身充滿了希望……希望越大，失望越多！

例一位女性患者因先天性左髖關節脫位、跛行，在某醫院行髖關節復位手術，手術進展順利。患者術前雖有跛行，因左髖脫位，股骨頭不在髖臼內，左下肢活動比較靈活；術后由于股骨頭復位到髖臼內，左下肢反不如術前靈活，跛行也沒有得到較好解決。患者花了幾萬元手術費，又受了痛苦，認為手術“有問題〞，告到衛生行政部門。

為了對患者負責，有關部門對手術全過程及手術部位進展了詳細檢查，未發現手術本身有問題，左側股骨頭復位良好。行政部門不支持患者對醫院索賠要求，而患者家屬屢次威脅主刀醫生：“小心你的命，反正我們命不值錢……〞倫理分析

這一案例的問題，出在患者心理期望值超過了手術所能到達的效果。醫生對預后的期望只是解決脫位部位的復位問題，與患者