山東省定點醫藥機構醫保信用

評價辦法（試行）

（征求意見稿）

第一章總則

第一條為推進山東省醫保信用體系建設，創新醫保基

金監管機制，營造誠實、自律、守信、互信的信用環境，促

進醫保事業健康、可持續發展，根據《國務院辦公廳關于推

進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》《山東省社

會信用條例》等有關規定，制定本試行辦法（以下簡稱本辦

法）。

第二條山東省各統籌區醫保定點醫療機構和定點零售

藥店（以下簡稱定點醫藥機構）的醫保信用評價工作，適用

本辦法。

第三條定點醫藥機構醫保信用評價應遵循依法依規、

客觀公正、公開透明、動態調整、共建共享、獎懲結合的原

則，維護定點醫藥機構的合法權益。

第四條省級醫療保障行政部門負責全省定點醫藥機構

醫保信用評價組織管理工作。市級醫療保障行政部門負責屬

地定點醫藥機構醫保信用評價工作，制定信用評價的具體實

施細則。

1

醫療保障經辦機構負責屬地定點醫藥機構醫保信用評

價的具體工作，也可由醫療保障行政部門委托符合資質的第

三方信用服務機構開展信用評級工作。

第五條省級醫療保障行政部門統一建設全省醫保信用

評價信息管理平臺，以數據和應用標準化為原則，圍繞信用

評價的全流程，整合醫療保障領域信用評價信息資源，實現

信息化管理。

市級醫療保障行政部門負責屬地醫保信用評價信息平

臺管理，縣級以上醫療保障經辦機構組織開展醫保信用評價

信息數據采集、上傳、記錄、存儲和應用。

第六條定點醫藥機構應按規定格式作出書面信用承諾。

承諾內容應包括依法依規使用醫保基金、自律管理、誠信服

務、違背承諾自愿接受懲戒等內容。

第二章信息采集

第七條各級醫療保障部門應依法依規采集、共享和管

理定點醫藥機構醫保信用信息，積極推進跨部門、跨行業、

跨區域信用信息的互聯互通和交換共享。

第八條醫保信用信息主要來源于醫保業務平臺、醫保

智能監控系統、醫保基金監管及日常審核稽核、政務大數據

平臺、公共信用信息平臺等。

第九條建立健全定點醫藥機構醫保信用信息數據庫，

2

及時、準確記錄定點醫藥機構的信用行為并實現動態更新，

做到可查可核可溯。

第十條醫保信用信息數據庫應包括基礎信息、良好信

息、失信信息和其他信息。

（一）基礎信息。包括定點醫藥機構登記名稱、統一社

會信用代碼、醫保編碼，法定代表人的姓名、證件類型、證

件號碼，定點醫藥機構信用承諾等。

（二）良好信息。包括政府部門對定點醫藥機構的表彰、

獎勵、通報表揚等。

（三）失信信息。包括定點醫藥機構在醫療保障領域違

反有關法律、法規、規章制度或服務協議的失信信息，受到

縣級以上醫療保障部門處理的相關信息，以及經有關部門認

定的其他失信信息。

（四）其他信息。包括輿情信息、異議處理、信用修復等。

第三章信用評級

第十一條定點醫藥機構醫保信用評級的內容主要包括,

是否按照有關法律、政策規定和服務協議約定，履行自身權

利及義務，按規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用

醫療保障基金等。醫療保障經辦機構或委托的第三方信用服

務機構從協議履行、基金使用、醫藥服務、行業規范等方面

對定點醫藥機構開展信用評級。

3

第十二條定點醫藥機構醫保信用評級實行等級制管理,

細分為A+、A、B、C、C-、D、D-七個信用等級。具體分檔詳

見附件一。

第十三條醫保信用評級基本分值1000分,在此基礎上，

設置減分項、加分項兩類指標。醫保信用評級根據賦分標準，

采用基準分遞增（減）、標桿最優、實際值中優等方法打分。

評價指標實行動態管理，根據工作安排或政策調整等，

醫療保障行政部門可對下一評價周期的評價指標予以調整。

第十四條定點醫藥機構醫保信用等級以自然年度為評

定周期，每年的信月評級根據上一年度信用評級結果結合當

年守信情況，通過山東省醫保信用評價信息管理平臺進行動

態調整。定點醫藥機構醫保信用評價信息涉及的情形未消除

的，在下一周期繼續作為評分依據。

簽署醫保定點辦議不滿一年的定點醫藥機構不參與信

用評價。

第十五條同一案件或一次檢查中，定點醫藥機構有多

次同一評價指標扣分情形的，按一次（例）行為予以扣分，

有兩種以上扣分情形的，扣分分值累計計算。

第十六條醫保經辦機構應當及時將醫保信用評價結果

書面告知定點醫藥機構。定點醫藥機構認為信用評價信息、

信用評分和信用等級有以下情形之一的，可以提出信用異議:

（一）信用評價信息與事實不符；

4

（二）信用評分和信用等級計算錯誤。

信用異議申訴應在收到書面告知之日起15個工作日內

提出，逾期視為認同告知結果。

第十七條信用異議申訴可以向所在市、縣（市、區）

級醫療保障行政部門申請，申請材料包括：

（一）申請書，說明申請修改的理由、事實、依據；

（二）有關證據材料。

第十八條醫療保障行政部門收到信用異議的申請后，

按規定對申訴進行調查核實，并于15個工作日內給予回復

確認。

第四章評價結果應用

第十九條醫療保障部門根據評定信用等級情況，按照

本章規定對不同信用等級的定點醫藥機構進行管理，將定點

醫藥機構醫保信用評價與履約考核、監督檢查等相結合。

第二十條對評為A+級的定點醫療機構可按下列規定進

行管理：

（一）年度醫保質量保證金按照協議履約考核結果支付;

（二）降低日常現場檢查頻次，除根據投訴舉報、大數

據篩查、專項檢查部署等進行監督檢查外，不另行對其開展

檢查；

5

（三）連續兩年評定為A+的，第二個評定為A+的年度

可免于現場檢查；

（四）通過醫療保障官方網站等公開平臺或其他媒體

進行宣傳表揚；

（五）醫保評比表彰等予以適當傾斜；

（六）其他鼓勵性措施。

第二十一條對評為A、B級的定點醫療機構可按下列規

定進行管理：

（一）年度醫保質量保證金在協議履約考核結果的基礎

上，A級且低于1000分的額外扣除質量保證金的5%,B級額

外扣除質量保證金的10%；

（二）采取日常檢查和專項檢查相結合的方式開展監督

檢查。

第二十二條對評為C、C-級的定點醫療機構可按下列規

定進行管理：

（一）年度醫保質量保證金在協議履約考核結果的基礎

上，C級額外扣除質量保證金的15%,C-級額外扣除質量保

證金的20%；

（二）采取日營檢查、定期檢查和專項檢查相結合的方

式開展監督檢查。

第二十三條對評為D、D-級的定點醫療機構可按下列規

定進行管理：

6

（一）年度醫保質量保證金在協議履約考核結果的基礎

上，D級額外扣除質量保證金的25%,D-級額外扣除質量保

證金的30%；

（二）對于年度清算超出總額控制部分不予分擔；

（三）列入重總監管對象，加大監管頻次，強化定點醫

療機構服務人員身份核驗管理。

（四）由經辦機構暫停醫保服務協議，連續兩年被評為

D、D-級的，解除服務協議。

第二十四條對評為A+級的定點零售藥店可按下列規定

進行管理：

（一）降低日常現場檢查頻次，除根據投訴舉報、大數

據篩查、專項檢查部署進行監督檢查外，不另行對其開展現

場檢查；

（二）連續兩年評定為A+的，第二個評定為A+的年度

可免于現場檢查；

（三）通過醫療保障官方網站等公開平臺或其他媒體進

行宣傳表揚；

（四）醫保評比表彰等予以適當傾斜；

（五）其他鼓勵性措施。

第二十五條對評為A、B級的定點零售藥店可按下列規

定進行管理：

采取日常檢查和專項檢查相結合的方式開展監督檢查。

第二十六條對評為c、c-級的定點零售藥店可按下列規

定進行管理：

采取日常檢查、定期檢查和專項檢查相結合的方式開

展監督檢查。

第二十七條對評為D、D-級的定點零售藥店可按下列規

定進行管理：

（一）列入重點監管對象，加大監管頻次；

（二）強化定點零售藥店服務人員身份核驗管理；

（三）若同一連鎖藥店旗下占比10%的分店信用等級為

D、D-級，則針對品牌下所有分店進行限期自查整改；

（四）由經辦機構暫停醫保服務協議，連續兩年被評為

D、D-級的，解除服務協議。

第二十八條定點醫藥機構在信用等級評定中有嚴重弄

虛作假行為的，在該評定年度內直接評定為D級。

第二十九條建立定點醫藥機構醫保信用重點監控制度,

結合每年信用評價結果和醫保基金監管工作需要，對D級、

D-級定點醫藥機構實行重點監控，依法依規實行聯合懲戒。

第三十條醫療保障行政部門應當建立信息披露制度，

在每年年底前，將確定的定點醫藥機構醫保信用等級在本部

門或政府網站上公示，及時將醫療保障領域的行政處罰信息、

嚴重失信信息推送至省公共信用評價信息平臺，在“信用中

國（山東省）”網站向社會公示，并推送至同級市場監管、

8

衛生健康部門。各市定點醫藥機構醫保信用評價結果省內互

認。

第五章信用修復

第三十一條醫療保障行政部門建立信用修復制度。信

用修復僅適用于定點醫藥機構被認定且記入醫保信用信息

數據庫的失信信息的信用修復活動，信用修復包括自然修復

和依申請修復。

定點醫藥機構失信信息自認定之日起滿5年后不再公示,

視為自然修復c

定點醫藥機構為積極改善自身信用狀況，按照規定的條

件和程序，向醫療保障經辦機構提出申請并被確認的，視為

依申請修復。

第三十二條定點醫藥機構已主動糾正失信行為、消除

不良影響、履行處理決定，并有以下情形之一的，可以申請

信用修復：

（一）提供社會公益服務；

（二）積極配合政府重大工作部署。

第三十三條信用修復需向經辦機構申請修改，申請材

料包括：

（一）申請書，說明申請修改的理由、事實、依據；

（二）有關證據材料。

9

第三十四條醫療保障經辦機構收到信用修復的申請后,

按規定對申請進行調查核實，并于15個工作日內給予回復，

情況復雜的，可適當延長，最長不超過30個工作日。

第六章附則

第三十五條定點醫藥機構醫保信用等級評價結果自公

布之日起至下一評價結果公布之日內有效。

第三十六條本辦法由山東省醫療保障局負責解釋。

第三十七條本辦法自XXXX年X月X日起施行，有效期

至XXXX年X月X日。

附件：1、醫保信用等級分級

2、定點醫療機構醫保信用評價指標

3、定點零售藥店醫保信用評價指標

4、定點醫藥機構醫保信用評價報告

5、定點醫藥機構醫保信用評級告知書

6、定點醫藥機構醫保信用異議申請書

7、定點醫藥機構醫保信用修復申請書

8、定點醫藥機構醫保信用修復告知書

10

附件一：醫保信用等級分級

信用等級分數參考區間

A+級1050分以上

A級950-1049分

B級900—949分

C級850—899分

C-級720—849分

D級650—719分

D-級650分以下

11

附件二：定點醫療機構醫保信用評價指標

一級二級序三級指標評價

評價內容及要求評分標準指標依據

指標指標號指標性質方法

操作手冊

機構::被

1定性設立專門機構或者人員負表醫療保障基金使用管理工作。達不到要求扣10分。協議履行評價規范

*置勺核

條例三十九條

操作手冊

現建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，包括醫保管理制年度每缺一項制度扣5

2定性協議叔行評價規范

制度度、財務制度、統”信息管理制度、醫療質量安全核心制度等.匕核分,最多扣20分.

條例三十九條

①開展醫療保障政第、就醫和結算流理等宣傳,并提供相關咨詢M

操作手冊

務,并及時更新宣傳內容：

宣作年度每項達不到要求扣5協議履行評價規范

3定性②組織開展醫療保陽基金相關制度、政策的培訓：

協議基礎培訓考核分.條例十四條

③參加由醫療保障行政部門或經辦機構、稽核機構組織的宣傳和必

履行管理2號令十九條

訓。

①建立專門的信息化管理機構.配得專職人員，制定信息安全管理

制度并有效執行,保障網絡穩定暢通,嚴格執行信息保密制度：

②醫院HIS系統與醫療保險信息系統有效對接，并采用安全有效隔

操作手冊

信息離措施實現與互聯網物理隔離：年度每項達不到要求扣

4定性協議腰行評價規范

系統③醫院HIS系統與醫保智能監控系統有效對接，并使醫保智能監差匕核10分。

條例三十九條

規則嵌入醫院信息系統，并實現應用：

④按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數

據.

12

一線二級序三級指標評價

評價內容及要求評分標準指標依據

指標指標號指標性質方法

日常

①醫療服務項目價格嚴格按照協議條款執行：

小？抽查每項達不到要求扣協議履行評價規范

5定性②執行價格有關法律規定，在收費場所顯著位置明碼標價：

規定年度10分。條例三十九條

③市場調節價和自主定價項目應做好知情告知，不得納入醫保支付。

考核

日常

①及時做好定點醫療機構、醫師、護士等醫保編碼工作，及時入庫，

醫保抽查每項達不到要求扣操作手朋

6定件動態調整，國家賦利后同步更新：

編碼年度10分。協議叔行評價規范

②配合做好三目錄、費用結算清單等國家統一編碼落地實施工作.

考核

①按照規定及時準破報送各類統計報表、年度工作總結等：

未按規定報送的，每

報送②按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所協議履行評價規范

7定性次扣5分,最多扣15

制度需信息；弓核條例三十九條

分.

③按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。

日常

未按規定保管的，每

憑證按照規定保管財務賬目、公計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄.抽查操作手冊

8定性項扣5分,垃多扣40

管理費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，年度條例三十九條

分.

考核

日常

發生變更未按規定

變更機構名稱、執業地址等發生變化時.及時向醫療保障部門提供相關抽查

9定性辦理相關手續的，發操作手冊

備案材料備案.申請變更.年度

現一次扣10分

考核

13

一線二級序三級指標評價

評價內容及要求評分標準指標依據

指標指標號指標性質方法

1.包括門診統籌和

門診饅特病。

2.各統籌區根據本

地同懾定點醫療機

構增長率分布情況，

從低到高依次平均

劃分為三個區間，第

門診

一區間得滿分：第二

次均年度門診次均裝用=年度門診費用總額/年度門診總人次

線上區間扣10分：第三操作手冊

10費用,L；門診次均費用增長率=（本年度門診次均費用-上年度門診次均費

弓核區間扣20分。協議械行評價規范

增長用）/上年度門診次均費用X100%

3.對于增長率分布

沙用率

離散程度較大的，劃

捽制

分區同時可別除部

分過高或過低的數

據.過低的增長率參

照第一區間評分，過

高的增長率參照第

三區間評分。

1.包括門診統籌和

門診

門診慢特病

目錄線上

11定？門滲目錄外自費率=門診全額自費項目總額/門診費用總額X108,2.最小但低優,各統協議崔行評價規范

外自考核

籌區根據本地同級

費率

定點醫療機構自鉗

14

一線二級序三級指標評價

評價內容及要求評分標準指標依據

指標指標號指標性質方法

率情況，合理設置一

個低位區間,每島于

該區間1個百分點扣

2分，最多扣30分。

1.各統籌區根據本

地同級定點醫療機

構增長率分布情況，

從低到高依次平均

劃分為三個區間，第

一區間得滿分：第二

fi院

區間扣10分：第三

次均年度住院次均費用=年度住院冽用總數/年度住院總人次

線上區間扣20分.操作手冊

12然用,I-H件除次均希用增長率=（本年度住院次均拶陽-卜年度件醉漢均旃

考核2.對子增長率分布協議展仃評價規范

增長用）/上年度住院次均費用X100E

高散程度較大的,劃

率

分區間時可剔除部

分過高或過低的數

據，過低的增長率參

照第一區間評分，過

高的捌長率參照第

三區間評分，

15

一線二級序三級指標評價

評價內容及要求評分標準指標依據

指標指標號指標性質方法

1.實際值中優，各統

籌區根據本地同級

定點醫療機構住院

率增幅分布情況，從

低到高依次平均劃

分為三個區間，第一

區間得滿分：第二區

間扣10分:第三區

住院間扣20分。（受政策

住院率-年度出院人次數/年度門診就醫人次數X10族戰上

13率增定,：影響較大的酌情描協議械行評價規范

住院率增M=1本年度住院率-上年度住院率1考核

幅分）。

2.對于住院率分布

阿敝程度較大的，劃

分區間時可剔除部

分過高或過低的數

據.過低的增幅參照

笫一區間評分，過高

的增幅參照第三區

間評分。

住院最小位低優，各統籌

目錄線上區根據本地同級定

14'J'H住院目錄外自費率=住院全額自費項目總額/住院費用總顫xiOSi協議椅行評價規范

外自匕核點醫療機構自費率

費率情況.合理設置一個

16

一線二級序三級指標評價

評價內容及要求評分標準指標依據

指標指標號指標性質方法

低位區間，每高于該

區間1個百分點扣2

分，最多扣30分。

1.醫療費用總額由

普通門（急）診、門診

慢特病、住院贊用組

成，

2.各統籌區根據本

地同銀定點醫療機

構增長率分布情況，

從低到高依次平均

醫療

醫療費用總額嫡長率=（本年度醫療裝用總額-上年度醫療費用總劃分為四個區間，第

然用

額）/上年度醫療費用總額X100%線上一區1可得滿分：第二操作手助

15總額定,：

排除合理因素（新增就醫人次、醫療服務價格調整、重病患者比例奇考核區間扣10分：第三協議履行評價規范

增長

等）影響.區間扣20分，第四

率

區間扣30分。原則

上，增長率第一區間

最低值不應大于本

地物價上漲指數。

3.對于增長率分布

離散程度較大的?劃

分區間時可剔除部

分過而或過低的數

一線二級序三級指標評價

評價內容及要求評分標準指標依據

指標指標號指標性