人感染禽流感防治工作培訓流感病毒可分為甲(Ａ)、乙(Ｂ)、丙(Ｃ)三型甲型流感依據(jù)流感病毒血凝素蛋白(HA)得不同可分為1-16種亞型,根據(jù)病毒神經(jīng)氨酸酶蛋白(NA)得不同可分為1-9種亞型,HA不同亞型可以與NA得不同亞型相互組合形成不同得流感病毒。可感染人得禽流感病毒亞型有8種為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等,此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒,編碼HA得基因來源于H7N3,編碼NA得基因來源于H7N9,其6個內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍對熱敏感,對低溫抵抗力較強,65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫下可存活1周,在4℃水中或有甘油存在得情況下可保持活力1年以上禽類特別就是水禽就是所有這些流感病毒得自然宿主,H7N9禽流感病毒就是其中得一種。H7N9亞型流感病毒既往僅在禽間發(fā)現(xiàn),在荷蘭、日本及美國等地曾發(fā)生過禽間暴發(fā)疫情,但未發(fā)現(xiàn)過人得感染情況病原學概述禽流感感染人歷史超半個世紀自1959年以來,H5、H7和H9等亞型病毒已逾10次跨越物種障礙感染人類。現(xiàn)在已經(jīng)確認能夠感染現(xiàn)在已經(jīng)確認能夠感染人得禽流感病毒至少有8種。H5N1(香港),H5N6(廣東,四川)H5N8(臺灣),H7N7(荷蘭),H7N3(加拿大,美國,英國),H7N9(中國),H9N2(廣東),H10N8(江西)大多數(shù)禽流大多數(shù)禽流感病毒感染人類引發(fā)得都就是輕度呼吸道癥狀或結(jié)膜炎,但就是有一個重要例外,即H5N1毒株,2003年到2013得統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,人類感染H5N1禽流感死亡率近60%、禽流感病毒有上百種亞型組合概述H7N9發(fā)現(xiàn)經(jīng)過2013年概述概述H7N9就是一種新型亞型流感病毒,由于人類對禽流感病毒普遍缺乏免疫力,且H7N9禽流感病毒感染人體后,易導致全身炎癥反應,可快速重癥化,出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭,具有病情進展快、病死率高得特點。國內(nèi)外對病原得基因溯源結(jié)果顯示,新得H7N9亞型禽流感病毒就是一種重配流感病毒,其基因片段分別與浙江省鴨得H7N3、東北亞地區(qū)野禽得H7N9,以及禽源得H9N2禽流感病毒高度同源。

H7N9病毒,圖片截取自WHO官網(wǎng),圖片版權(quán)擁有者為日本國立傳染病研究所、世衛(wèi)組織流感參比研究合作中心2013年2月至2014年6月18日,我國已發(fā)生了兩波人感染H7N9禽流感疫情,我國內(nèi)地累計發(fā)病435例,死亡168人截至2014年6月,廣東自2013年8月惠州報告首例病例以來,共報告110例H7N9感染確診病例,其中死亡36人。2015年1月以來,廣東省共報告人感染H7N9病例42人,死亡8人,大多數(shù)還在搶救中,大部分病例需要入住ICU

概述數(shù)據(jù)取自中國疾病預防控制中心及廣東省疾病控制中心官方網(wǎng)站H7N9病毒主要存在于帶毒禽類得唾液腺和糞便中,在市場等不通風得環(huán)境中如果有帶H7N9得活禽,病毒就容易以氣溶膠得方式通過空氣傳播。80%以上H7N9病例都有直接或間接接觸活禽史。如果實行生鮮上市,就杜絕了在市場內(nèi)通過氣溶膠傳播得可能,這也就是防控H7N9得最佳方法繼廣東2014年12月出現(xiàn)首例人感染H7N9禽流感病毒死亡病例后,廣州2014年12月已啟動了人感染H7N9禽流感防控工作,對肉菜市場、禽類批發(fā)市場、養(yǎng)殖場、候鳥棲息地得外環(huán)境中H7N9病毒開展常態(tài)化監(jiān)測。廣東已經(jīng)出現(xiàn)外環(huán)境陽性樣本。廣州存在散發(fā)人感染H7N9病例得可能,但就是根據(jù)這個病得特征,出現(xiàn)聚集性暴發(fā)得可能性極低。2月3日,廣州市疾控中心檢測發(fā)現(xiàn)廣州市今年首例人感染H7N9病例。。概述傳染源:目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標本中檢測和分離到H7N9禽流感病毒,與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒得禽類。目前,大部分為散發(fā)病例,有個別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象,但尚無持續(xù)人際間傳播得證據(jù)。傳播途徑:具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類得分泌物或排泄物而獲得感染;或通過接觸病毒污染得環(huán)境傳播至人;不排除有限得非持續(xù)得人傳人高危人群:在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者,特別就是老年人。

流行病學流行病學一就是要減少重癥病例發(fā)生二就是要加強重癥病例救治治療得目標11大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流《人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識》-------2013年4月27號衛(wèi)辦醫(yī)政函∈2013〕340號國家人感染H7N9禽流感臨床專家組對近100例人感染H7N9禽流感病例醫(yī)療救治經(jīng)驗進行了分析匯總,形成了《人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識》,主要內(nèi)容包括通過早檢早治減少重癥病例發(fā)生,加強重癥病例綜合救治。國家衛(wèi)計委公布人感染H7N9禽流感診療方案(2014年版)2014-01-2622:13來源:國家衛(wèi)生計生委診療方案和專家共識發(fā)病機制:H7N9禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸α-2,3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸α-2,6型受體(人流感病毒受體),較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細胞(唾液酸α-2,6型受體為主)結(jié)合,相對于季節(jié)性流感病毒更容易感染人得下呼吸道上皮細胞(唾液酸α-2,3型受體為主)。病理:H7N9禽流感病毒感染人體后,可以誘發(fā)細胞因子風暴,導致全身炎癥反應,可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程得3周以上。發(fā)病機制和病理根據(jù)流感得潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例得調(diào)查結(jié)果,潛伏期一般為3～4天。一般表現(xiàn)為流感樣癥狀,如發(fā)熱、咳嗽、少痰,可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速,多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎,體溫大多持續(xù)在39℃以上,出現(xiàn)呼吸困難,可伴有咯血痰。常快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克,甚至多器官功能障礙,部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)---癥狀、體征和臨床特點臨床特征血常規(guī):白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少,可有血小板降低。血生化檢查:多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,C反應蛋白升高,肌紅蛋白可升高。病原學及相關(guān)檢測:抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物),氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標本。有病原學檢測條件得醫(yī)療機構(gòu)應盡快檢測,無病原學檢測條件得醫(yī)療機構(gòu)應留取標本盡快送指定機構(gòu)檢測。實驗室檢查(一)核酸檢測:對可疑患者呼吸道標本采用real－timePCR(或普通RT-PCR)檢測H7N9禽流感病毒核酸,在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識別中宜首選核酸檢測。對重癥病例應定期行呼吸道分泌物核酸檢測,直至陰轉(zhuǎn)。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物(ETA)。甲型流感病毒抗原檢測。呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件得醫(yī)療機構(gòu)作為初篩實驗。病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。動態(tài)檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。實驗室檢查(二)發(fā)生肺炎得患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。影像學得病變嚴重程度與臨床表現(xiàn)基本一致。重癥患者病變進展迅速,常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像,可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時,病變分布廣泛。本病進展迅速,多數(shù)病例在初次影像檢查時即表現(xiàn)為重癥肺炎。對于有流行病學史,臨床懷疑肺炎得患者,應及時行胸部影像檢查。X線胸片不能明確診斷得病例,須行CT檢查。胸部影像學檢查在發(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像,早期多為小片狀影,呈單發(fā)或多發(fā)。病變以磨玻璃密度影為主,可合并肺實變影像。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺。胸部影像學檢查—病變早期胸部影像學表現(xiàn)符合以下一項時,提示病變嚴重片狀影像范圍超過3個肺野。病變進展迅速,1~2日內(nèi)肺內(nèi)病變增加50%以上。對于重癥肺炎患者,根據(jù)臨床要求每1~2天行胸片檢查。胸部影像學檢查—重癥肺炎胸部影像學檢查—ARDS

當胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn),提示發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)重癥肺炎得患者可能發(fā)生ARDS。尤其病變范圍占整個肺野得60%以上,或肺內(nèi)實變影所占比例增大得患者。Ⅹ線胸片表現(xiàn)為“白肺”,就是ARDS得典型征象。常規(guī)體位CT檢查顯示,位于肺部背側(cè)得病變主要為實變影,腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型得ARDS表現(xiàn)。CT比胸片更清楚地顯示ARDS得影像學征象。胸部影像學檢查—其她影像表現(xiàn)可具有少量胸腔積液和肺間質(zhì)增厚,可出現(xiàn)繼發(fā)得縱隔氣腫、肺氣腫和肺炎等H7N9影像表現(xiàn)與其她病毒性肺炎得比較與H1NI比較人感染HTN9禽流感與H1N1重癥病毒性

肺炎得CT影像比較SARS病人影像人感染H7N9禽流感病例得早期識別早期識別H7N9禽流感病毒感染者并給予早期干預,就是降低重癥病例發(fā)生率及病死率得關(guān)鍵。對已有人感染H7N9禽流感確診病例得地區(qū),按照下圖流程進行診斷對于血常規(guī)檢查白細胞不高或者降低得病例,應當行甲型流感或H7N9禽流感病原學檢測。1、具備PCR檢測條件得,應行H7N9或H7核酸檢測。2、不具備PCR檢測條件得,可先行甲型流感病毒抗原檢測。3、甲型流感或H7N9禽流感病原學檢測陽性,抗病毒治療;病原學檢測雖為陰性,但臨床高度懷疑得病例,仍應當行抗病毒治療。診斷根據(jù)流行病學接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果,可作出人感染H7N9禽流感得診斷。在流行病學史不詳?shù)们闆r下,根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果,特別就是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒,或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性,或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高,可作出人感染H7N9禽流感得診斷流行病學史:發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場,或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學聯(lián)系診斷標準疑似病例:符合上述臨床表現(xiàn),甲型流感病毒抗原陽性,或有流行病學史。確診病例:符合上述臨床表現(xiàn),或有流行病學接觸史,并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高符合下列任一條標準,即診斷為重癥病例:X線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進展＞50%;呼吸困難,呼吸頻率＞24次/分;嚴重低氧血癥,吸氧流量在3～5升/分條件下,患者SpO2≤92%出現(xiàn)休克、ARDS或MODS(多器官功能障礙綜合征)。易發(fā)展為重癥得危險因素包括:年齡＞60歲;合并嚴重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況,如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤,免疫抑制狀態(tài)、孕婦等發(fā)病后持續(xù)高熱(T＞39℃)3天及3天以上;淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低;CRP、LDH及CK持續(xù)增高;胸部影像學提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況得患者,可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡,應當高度重視。重癥病例人感染高致病性H5N1禽流感等其她禽流感季節(jié)性流感(含甲型H1N1、H3N2流感等)細菌性肺炎傳染性非典型肺炎(SARS)中東呼吸綜合征(MERS)腺病毒肺炎衣原體肺炎、支原體肺炎等鑒別診斷主要依靠病原學檢查。鑒別診斷治療隔離治療:對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療對癥治療:可吸氧,根據(jù)缺氧程度可采用鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫,或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者可給予復方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物抗病毒治療:應盡早應用抗流感病毒藥物應盡早應用抗流感病毒藥物。在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本。抗病毒藥物應盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用。重點在以下人群中使用:①人感染H7N9禽流感病例;②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性得流感樣病例;③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測得流感樣病例,具有下列情形者,亦應使用抗病毒藥物:A、與疑似或確診病例有密切接觸史者(包括醫(yī)護人員)出現(xiàn)流感樣癥狀;B、聚集性流感樣病例;C、1周內(nèi)接觸過禽類得流感樣病例;D、有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況得流感樣病例;E、病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物得流感樣病例;F、其她不明原因肺炎病例。對于臨床認為需要使用抗病毒藥物得病例,即使發(fā)病超過48小時也應使用。抗病毒藥物使用原則神經(jīng)氨酸酶抑制劑:(1)奧司她韋(Oseltamivir):成人劑量75mg每日2次,療程5～7天,重癥病例劑量可加倍,療程可延長一倍以上。1歲及以上年齡得兒童患者應根據(jù)體重給藥:體重不足15Kg者,予30mg每日2次;體重15～23Kg者,予45mg每日2次;體重不足23～40Kg者,予60mg每日2次;體重大于40Kg者,予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難得兒童,可選用奧司她韋混懸液。(2)帕拉米韋(Peramivir):重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液,成人用量為300～600mg,靜脈滴注,每日1次,1～5天,重癥病例療程可適當延長。目前臨床應用數(shù)據(jù)有限,應嚴密觀察不良反應。(3)扎那米韋(Zanamivir):成人及7歲以上青少年用法:每日2次,間隔12小時;每次10mg(分兩次吸入)。離子通道M2阻滯劑:目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥,不建議使用。抗病毒藥物其她治療中醫(yī)中藥治療加強支持治療和預防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng),給予易消化得飲食,維持水電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)明顯低鈉血癥,應積極補充氯化鈉。對于低鉀血癥,應給予氯化鉀、門冬氨酸鉀等補鉀治療。須密切觀察病情,監(jiān)測并預防并發(fā)癥。抗菌藥物應在明確繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用。具體參照《人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識》重癥病例得治療部分。重癥病例得治療重癥病例得治療對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其她相應呼吸支持,發(fā)生其她并發(fā)癥得患者應積極采取相應治療。氧療。患者病情出現(xiàn)下列情況之一,應進行氧療:1、吸空氣時,患者Sp02<92%;2、平臥位時,患者呼吸頻率增快(R>24bpm),呼吸困難或窘迫。呼吸功能支持。1、機械通氣:患者經(jīng)氧療(雙腔鼻管或面罩吸氧,氧流量5升/分鐘)2小時,Sp02仍(92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時,應進行機械通氣治療。重癥患者病情進展迅速,可較快發(fā)展為ARDS。在需要機械通氣得重癥病例,可參照ARDS機械通氣得原則進行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱隔氣腫、呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥,應當引起注意。無創(chuàng)正壓通氣、有創(chuàng)通氣、俯臥位通氣、ECMO等有創(chuàng)正壓通氣指征:給予患者規(guī)范無創(chuàng)通氣治療2小時后,出現(xiàn)下列情況之一,應及時改行有創(chuàng)正壓通氣:①氧合指數(shù)(0I)仍小于150;②呼吸困難或窘迫改善不明顯;③影像學檢查顯示,病變進展迅速。應進行充分得鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療,必要時考慮應用肌松劑。采用ARDS保護性通氣策略,在上述措施不能達到滿意得氧合水平(Sp02(92%)時,應盡快考慮應用挽救性治療措施:①肺復張;②俯臥位通氣:③高頻振蕩通氣:④體外膜氧合(ECMO)。應用ECMO指征為:經(jīng)過積極得機械通氣治療,包括采用挽救性治療措施后,仍未能達到滿意得氧合;在PEEP15-20cmH20條件下,0I<80mmHg和/或pH<7、20,呼吸性酸中毒引起),持續(xù)6小時以上。循環(huán)支持加強循環(huán)評估,及時發(fā)現(xiàn)休克患者。合理使用血管活性藥物。有條件得,可進行血流動力學監(jiān)測并指導治療在循環(huán)穩(wěn)定得前提下,注意液體平衡糖皮質(zhì)激素

不推薦常規(guī)應用。當患者出現(xiàn)感染性休克經(jīng)液體復蘇、血管活性藥物治療無效時,可使用。中醫(yī)藥治療早期可選擇具有清熱解毒、涼血活血、瀉肺通腑功效得中藥湯劑或中成藥,推薦方劑為銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯、清營湯等,推薦使用連花清瘟膠囊、蒲地蘭口服液、痰熱情注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液等重癥患者轉(zhuǎn)運與集中救治對于重癥患者,建議集中在當?shù)鼐邆渚戎螚l件得定點醫(yī)院進行救治。如醫(yī)院不具備必要得重癥病例救治條件,充分評估轉(zhuǎn)運得風險后,在保障轉(zhuǎn)運安全得基礎(chǔ)上,可考慮轉(zhuǎn)到具備良好救治和隔離條件得定點醫(yī)院進行救治。預后人感染H7N9禽流感患者預后差,大約有57%得患者發(fā)展為ARDS。影響預后得因素包括高齡、合并基礎(chǔ)疾病以及存在肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、妊娠等臨床情況等。老年和肺部有基礎(chǔ)疾病得患者,例如肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化等疾病,由于肺臟儲備能力差,預后較一般人群差醫(yī)院感染防控嚴格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機構(gòu)得醫(yī)院感染防控措施。遵照標準預防得原則,根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南(2013年版)》得相關(guān)規(guī)定。轉(zhuǎn)科或出院標準因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重,需較長時間住院治療得患者,待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后,可轉(zhuǎn)出隔離病房進一步治療。體溫正常,臨床癥狀基本消失,呼吸道標本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性,可以出院。廣州市第八人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

經(jīng)驗分享

廣州市第八人民醫(yī)院作為廣東省收治人感染H7N9禽流感定點醫(yī)院,2014年1月至2014年5月共收治確診病例17例,其中多為重癥病例。本研究擬從重癥醫(yī)學得角度對所有收治病例進行回顧性分析。

17例人感染H7N9禽流感病例得臨床特征和救治分析研究對象:診斷標準:研究對象與方法廣州市第八人民醫(yī)院2014年1月至2014年5月確診人感染H7N9禽流感得住院病例共17例。按國家衛(wèi)計委人感染H7N9禽流感診療方案(2014版)診斷標準◆。包括:疑似病例、確診病例、重癥病例。中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、人感染H7N9禽流感診療方案(2014年版)、浙江醫(yī)學,2014:353-355,357、回顧分析項目:統(tǒng)計學分析:研究對象與方法主要包括①一般資料;②臨床資料;③治療方案、病情轉(zhuǎn)歸。將17例患者分為存活組(11例)及死亡組(6例),采用SPSS17、0統(tǒng)計軟件分析,p<0、05為差異有統(tǒng)計學意義。本研究所有病例皆有送病毒保存液標本至廣州市疾控中心行H7N9禽流感病毒核酸檢測,結(jié)果皆為陽性,為確診病例。其中14例病例符合重癥病例。

結(jié)果表1患者一般資料及流行病學特征年齡(歲)

均值(范圍)53(4-88)年齡分組(%)

0-142(11、76%)15-495(29、42%)50—644(23、53%)

>656(35、29%)男性發(fā)病人數(shù)(%)9(52、94%)

結(jié)果表1

患者一般資料及流行病學特征基礎(chǔ)疾病(例數(shù)/總發(fā)病人數(shù))

有基礎(chǔ)疾病者11/17高血壓6/17糖尿病5/17COPD3/17慢性腎病2/17腦血管意外2/17慢性肝病2/17癲癇1/17合并兩種以上基礎(chǔ)疾病者6/17發(fā)病前存在家禽接觸史(例數(shù)/總發(fā)病人數(shù))13/17平均潛伏期(天)(范圍)5、3(3-8)家庭聚集發(fā)病1/17

入院時所有患者均有不同程度得發(fā)熱及氣促。

結(jié)果臨床特征例數(shù)/總發(fā)病人數(shù)存活組死亡組總收治人數(shù)1711/176/17發(fā)熱17/1711/176/17平均發(fā)熱時間(天)6、735、47、9氣促17/1711/176/17咳嗽15/179/176/17咳痰9/174/175/17肌肉酸痛9/176/173/17畏寒寒戰(zhàn)3/170/173/17胸悶3/171/172/17心悸1/170/171/17惡心嘔吐1/171/170/17表2患者臨床特征及相關(guān)檢查

結(jié)果

存活組患者氧合指數(shù)明顯高于死亡組(P<0、01),入院平均APACHEⅡ評分死亡組患者評分明顯高于存活組(P<0、001)。入院檢查所有重癥患者均有不同程度得淋巴細胞及CD4+T細胞數(shù)減少,存活組患者CD4+T細胞數(shù)明顯高于死亡組(P<0、05)。

臨床特征例數(shù)/總發(fā)病人數(shù)or均值±標準差存活組死亡組p氧合指數(shù)(mmHg)165、64196、3678、330、01

ARDS(柏林標準)14/178/176/17

輕3/1730

中4/1731

重7/1725

APACHⅡ評分25、115、3628、830、001表2患者臨床特征及相關(guān)檢查

結(jié)果相關(guān)實驗室檢查例數(shù)/總發(fā)病人數(shù)or均值±標準差存活組死亡組p

血常規(guī)

白細胞總數(shù)（109/L）8.117.569.130.600淋巴細胞數(shù)（109/L）0.641.550.490.126血紅蛋白（g/L）124.63129.36115.830.360血小板（109/L）116.14121.3688.330.318病毒檢測陽性時間（天）9.368.5213.750.292C-反應蛋白（mg/L）91.4352.09142.950.066CD3+CD4+T細胞數(shù)202.67258.3390.000.031表2患者臨床特征及相關(guān)檢查

結(jié)果相關(guān)實驗室檢查例數(shù)/總發(fā)病人數(shù)or均值±標準差存活組死亡組p生化指標

磷酸肌酸激酶(U/L)887、51105、761100、597乳酸脫氫酶(U/L)746、82734、21033、80、292肌酐(umol/L)182、35149、4143、80、968谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)54、0049、3260、120、765白蛋白(g/L)27、0627、6726、500、755降鈣素原(ng/ml)7、875、3919、350、224表2患者臨床特征及相關(guān)檢查

結(jié)果相關(guān)實驗室檢查例數(shù)/總發(fā)病人數(shù)or均值±標準差存活組死亡組表2患者臨床特征及相關(guān)檢查影像學檢查

單肺病變6/176/170/17

雙肺病變11/175/176/17

“實變”5/171/175/17

“磨玻璃樣改變”15/179/176/17

胸腔積液9/175/174/17

充氣支氣管征4/171/173/17

縱隔氣腫1/170/171/17

結(jié)果

結(jié)果

結(jié)果

住院治療過程中總共有6例患者痰(肺泡灌洗液)培養(yǎng)病原學結(jié)果陽性,其中3例不止培養(yǎng)出一種病原體,主要包括鮑曼不動桿菌、白色念珠菌、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林溶血葡萄球菌(MRSH)等。對比死亡組及存活組得病原學培養(yǎng)檢出率,p>0、05,差異無統(tǒng)計學意義。

結(jié)果臨床特征例數(shù)/總發(fā)病人數(shù)or均值±標準差存活組死亡組p表2患者臨床特征及相關(guān)檢查病原學培養(yǎng)

陽性6/173/173/17

陰性11/178/173/170、600鮑曼不動桿菌4/172/172/17

白色念珠菌3/171/172/17

MRSA2/171/170/17

肺炎克雷伯菌1/170/171/17

MRSH1/171/170/17

結(jié)果

17例患者皆接受了抗病毒治療(磷酸奧司她韋、帕拉米韋)。所有患者從起病到接受抗病毒治療得中位時間為5d。

存活死亡P48小時內(nèi)接受抗病毒治療4048小時后接受抗病毒治療760、237＊檢驗采用Fisher確切概率法

結(jié)果

14例患者入住重癥監(jiān)護病房,均有接受呼吸機治療,7例患者予無創(chuàng)輔助通氣,其中6例存活,1例因放棄積極搶救死亡;7例患者需有創(chuàng)通氣支持,死亡5例,其中2例就是好轉(zhuǎn)后能脫離機械通氣,后因繼發(fā)感染后病情反復而死亡。

例數(shù)/總發(fā)病人數(shù)存活組死亡組入院時需呼吸機支持治療13/177/176/17無創(chuàng)呼吸機支持7/176/171/17有創(chuàng)呼吸機支持7/172/175/17

結(jié)果

3例重度ARDS患者予俯臥位通氣治療,平均使用時間為(19、6±6、9)小時,方法參照文獻◆,其中2例治療有效,另外1例患者俯臥位通氣后亦能明顯改善氧合,但因有嚴重基礎(chǔ)病尿毒癥和合并感染性休克未能控制而死亡。5例患者使用CRRT治療,使用天數(shù)為(7、11±6、54)天。17例患者平均住院時間為(17、07±11、85)天。GuerinC,ReignierJ,RichardJC,etal、Pronepositioninginsevereacuterespiratorydistresssyndrome、NEnglJMedOverseasEd,2013,368:2159-68、

結(jié)果俯臥位通氣治療成功病例

我院自2014年1月至5月共收治確診得人感染H7N9禽流感患者17例,其中14例為重癥病例,最終6例患者搶救無效死亡,11例病情好轉(zhuǎn)或痊愈出院,病死率基本與我國2013年主要在華東地區(qū)爆發(fā)病例得病死率相一致◆。

討論LiQ,ZhouL,ZhouM,etal、EpidemiologyofhumaninfectionswithavianinfluenzaA(H7N9)virusinChina、NEnglJMedOverseasEd,2014,370:520-32、人感染H7N9禽流感重癥化得影響因素

我院收治17例患者中平均年齡53歲,有11例存在基礎(chǔ)疾病,最常見得基礎(chǔ)疾病為糖尿病及慢性心血管疾病、COPD等,其中10例發(fā)展為重癥病例,與既往相關(guān)研究相符。討論高齡基礎(chǔ)疾病H7N9感染重癥化H7N9禽流感患者存在免疫功能損害

實驗室檢查提示淋巴細胞及CD3+CD4+T細胞數(shù)均有不同程度下降,其中死亡組CD3+CD4+T細胞數(shù)明顯低于存活組。提示患者患病后可能存在細胞免疫功能下降或缺陷,且病情愈重,其免疫功能損害愈加嚴重。病毒感染導致了淋巴細胞得減少,就是病毒直接攻擊淋巴細胞還就是通過免疫介導損傷淋巴細胞,還需要更深入得研究◆討論DiaoH,CuiG,WeiY,etal、SevereH7N9infectionisassociatedwithdecreasedantigen-presentingcapacityofCD14+cells、PLoSOne,2014,9:e92823、重癥H7N9禽流感容易繼發(fā)細菌感染

本研究8例重癥患者出現(xiàn)降鈣素原升高,不符合一般病毒性感染得特點,也與普通甲型流感表現(xiàn)有區(qū)別,此現(xiàn)象提示患者入院時已合并細菌感染。但死亡組及存活組得病原學培養(yǎng)陽性檢出率并無統(tǒng)計學差異,考慮與研究病例不足有關(guān)。既往有研究提示重癥甲流患者容易繼發(fā)細菌感染,而且就是導致死亡得主要原因◆討論Bacterialcoinfectionsinlung