中國2型糖尿病流行病學(xué)新診斷糖尿病患病率：6.9%男性：7.7%女性：6.1%中國成人糖尿病患病率10.9%男性：11.7%女性：10.2%橫斷面研究，全國抽樣170287例采用2010年美國糖尿病學(xué)會（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達(dá)5.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%第1頁/共39頁中國2型糖尿病流行病學(xué)與2010年相比，2013年糖尿病患病知曉率、治療率和治療控制率均有一定程度的提高WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.第2頁/共39頁2011年3B研究納入中國25817例2型糖尿病患者交叉、多中心觀察研究顯示80%的2型糖尿病患者合并有心腦血管高危風(fēng)險

2型糖尿病患者80%合并心腦血管高危風(fēng)險我國2型糖尿病病人心腦血管危險因素控制不佳，在中國每5個2型糖尿病病人就有4人合并心腦血管高危風(fēng)險合并心腦血管高危風(fēng)險80%JiL,

etal.AmJMed.

2013;126(10):925.e11-22.第3頁/共39頁糖尿病患者腦卒中風(fēng)險增加MI風(fēng)險卒中風(fēng)險CV死亡風(fēng)險JAMA2002;287:2570–81NEnglJMed2014;371:1972–82增加4倍增加倍增加倍第4頁/共39頁5提綱●腦卒中與血糖的關(guān)系●腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范第5頁/共39頁中國卒中的現(xiàn)狀每十萬發(fā)病率＜97＜127＜143＜213＞213＜164卒中已成為全世界重大慢性非傳染性疾病，卒中作為中國首要死亡原因，造成了22.45%的死亡第6頁/共39頁72007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加2020年腦卒中280萬腦卒中達(dá)370萬2008國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA調(diào)查結(jié)果

2010年2014年亞太NO1高發(fā)病率中國卒中的現(xiàn)狀世衛(wèi)組織數(shù)據(jù)顯示，2012年我國腦卒中病人已達(dá)700多萬，發(fā)病率每年上升8.7%。預(yù)測：如果發(fā)病率維持不變的話，到2030年我國每年將有400萬人死于腦卒中，如果發(fā)病率僅增加1%的話，到2030年我國每年將有600萬人死于腦卒中第7頁/共39頁高死亡率中國腦卒中的現(xiàn)狀標(biāo)準(zhǔn)化死亡率（單位）1/10萬）2010年及2013年全球疾病負(fù)擔(dān)研究（GBD）：中國的數(shù)據(jù)顯示腦卒中是中國第一位的死因，在世界范圍內(nèi)為第二為死因。而且死亡率呈現(xiàn)升高的趨勢。第8頁/共39頁*中國132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者1年累積復(fù)發(fā)率為16%，即每6個患者中就有1人復(fù)發(fā)高復(fù)發(fā)率卒中長期復(fù)發(fā)風(fēng)險高1.中國腦卒中防治.2011;1(1):4-62.MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20中國高達(dá)40%的門診卒中患者是復(fù)發(fā)病例1每6個缺血性卒中患者中有1人卒中復(fù)發(fā)2*每3個缺血性卒中患者中有1人卒中復(fù)發(fā)1第1年5年內(nèi)缺血性卒中病理基礎(chǔ)長期存在，長期復(fù)發(fā)風(fēng)險高我國腦卒中復(fù)發(fā)率占世界首位第9頁/共39頁高致殘率中國卒中的現(xiàn)狀

高致殘率：我國現(xiàn)存腦血管病中約70%存在殘疾，30%存在重度殘疾。第10頁/共39頁中國腦卒中危險因素腦卒中體力活動不足睡眠呼吸紊亂、睡眠過多心臟病非瓣膜性房顫165432膳食與營養(yǎng)不良生活習(xí)慣高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥第11頁/共39頁12中國：66%卒中急性期患者合并高血糖章成國，曾桄?zhèn)悾瑥垏A等。中華神經(jīng)科雜志,2008,12:824-827.中國廣州佛山急性腦血管疾病住院患者糖代謝異常的情況n=557第12頁/共39頁13美國：卒中恢復(fù)期合并高血糖比例更高:77%美國卒中恢復(fù)期血糖異常流行病學(xué)研究n＝216IveyFM,etal.CerebrovascDis2006;22:368–371.第13頁/共39頁14葡萄糖是腦組織最重要的能量來源腦組織占全身體重的2%，卻消耗全身25%的葡萄糖。葡萄糖是腦部，尤其是大腦最重要的能量來源，但大腦本身不能合成糖原，糖原儲備也極其有限。血糖過高或過低均會對腦組織產(chǎn)生不良影響。AnthonyLMcCall.EuropeanJournalofPharmacology,2004,490:147-158.腦組織占全身體重2%2%腦組織消耗全身25%的葡萄糖25%倍!第14頁/共39頁15高血糖是卒中的獨立危險因素9項大型臨床研究結(jié)果卒中類型病例數(shù)糖尿病比例（%）相對危險度男性（95％CI）相對危險度女性（95％CI）任何致命性卒中166494.83.3（1.9-5.7）4.8（2.8-8.4）任何致命性卒中3479781.52.8（2.0-3.7）－任何致命性卒中161720.97.9（2.5-19.1）－任何卒中129817.61.4（0.4-4.2）2.2（1.6-3.1）任何卒中37788.61.7（1.0-2.9）1.3（0.7-2.5）任何卒中243243.52.4（1.2-4.9）5.5（2.4-12.9）任何卒中＋TIA57349.31.4（1.0-2.0）1.7（1.2-2.4）任何缺血性卒中162413.82.6－任何缺血性卒中75495.92.4（1.7-3.5）－BairdTA,etal.JClinNeurosci2002,9(6):618-626.第15頁/共39頁16高血糖是卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素5年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)危險比（HR）WilterdinkJL,EastoJD.ArchNeurol,1992,49(8):857–863.

回顧性分析，以確定腦血管動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)能否預(yù)測卒中的發(fā)生率。分析顯示：合并糖尿病時卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險是非糖尿病患者的2倍。第16頁/共39頁17最終梗死體積變化中位數(shù)cm3BairdTA,etal.Stroke

2003,34:2208–2214.評估卒中后持續(xù)性高血糖與梗死灶增大和不良臨床結(jié)局的關(guān)系，n=25，對72h血糖值、MRI梗死體積及NIHSS、mSR評分進(jìn)行分析。最終梗死體積變化：急性期梗死體積與最終梗死體積的差異卒中合并高血糖增加最終梗死體積第17頁/共39頁18BairdTA,etal.Stroke

2003,34:2208–2214.卒中合并高血糖患者梗死體積變化上圖從左向右，依次為一持續(xù)存在高血糖的卒中患者卒中后、5天、83天的影像。DWI5天T283天評估卒中后持續(xù)性高血糖與梗死灶增大和不良臨床結(jié)局的關(guān)系，n=25，對72h血糖值、MRI梗死體積及NIHSS、mSR評分進(jìn)行分析。第18頁/共39頁19高血糖加重卒中病情，延緩恢復(fù)入院時NIHSS評分NIHSS評分：評價卒中的嚴(yán)重程度mRS評分：評定神經(jīng)功能恢復(fù)情況出院時mRS評分0-1分比例（%）MatzK,etal.DiabetesCare,2006,29:792-797.P＜P＜奧地利卒中急性期患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查，連續(xù)入選286人，有238人納入分析，結(jié)果顯示：糖尿病導(dǎo)致卒中預(yù)后不良。第19頁/共39頁20卒中合并高血糖容易并發(fā)感染MatzK,etal.DiabetesCare,2006,29:792-797.奧地利卒中急性期患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查，連續(xù)入選286人，有238人納入分析。結(jié)果顯示：糖尿病導(dǎo)致感染發(fā)生率明顯增加。第20頁/共39頁21DiabetesCare,2004,27:201–207.高血糖增加卒中死亡風(fēng)險對UKPDS研究中597例心梗患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：HbA1c每升高1mmol/L，心梗死亡風(fēng)險增加17%，卒中死亡風(fēng)險升高37%。HbA1c每升高1mmol/L死亡的HRUKPDS66第21頁/共39頁22血糖水平過低或過高都會損傷腦組織HiroakiKitano,etal.Diabetes,2004,53(Supplement3):S6-S15.糖代謝異常相關(guān)第22頁/共39頁23發(fā)生低血糖時，腦組織最先受損大腦中血糖水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于循環(huán)。一旦血糖降低，最先受影響的就是大腦和腦細(xì)胞。血糖水平（mmol/L）Abi-SaabW,etal.JCerebBloodFlowMetab,2002,22(3):271-279.第23頁/共39頁24低血糖引起腦損傷的臨床表現(xiàn)饑餓感、心悸、多汗、頭暈、眼花、顫抖、無力等。多為臨床醫(yī)生所熟悉。行為異常、煩躁不安、定向力下降、視力障礙、木僵、昏迷和癲癇、意識障礙等。大部分低血糖發(fā)生時先有交感神經(jīng)興奮癥狀，但在老年人，特別是糖尿病病史較長者，常缺乏典型的交感神經(jīng)興奮癥狀，而以腦功能障礙為主要表現(xiàn)，還有相當(dāng)部分老年患者均為突然發(fā)病，表現(xiàn)為意識障礙或肢體癱瘓。谷偉軍.藥品評價,2009,6(1):19-21.第24頁/共39頁25低血糖引起腦損傷的機制腦組織缺糖早期出現(xiàn)充血、多發(fā)性出血性瘀斑；而后，由于腦細(xì)胞膜Na-K泵受損，鈉離子大量進(jìn)入腦細(xì)胞，腦組織出現(xiàn)水腫和點狀壞死。嚴(yán)重低血糖時，由于氨基酸脫氨基形成氨離子、代謝性酸消耗增加及乳酸形成減少，使腦內(nèi)pH值增加，并引起嗜酸性神經(jīng)元細(xì)胞死亡，神經(jīng)細(xì)胞壞死、消失，形成腦組織軟化。嚴(yán)重、長期的低血糖癥還會引起興奮性氨基酸的釋放，進(jìn)而引起神經(jīng)的損傷，包括大腦皮質(zhì)、海馬、基底節(jié)等。從大腦的高級神經(jīng)系統(tǒng)功能到基本的生理功能，都會由于血糖缺乏的嚴(yán)重程度及持續(xù)時間受到不同程度的影響。谷偉軍.藥品評價,2009,6(1):19-21.第25頁/共39頁26提綱●腦卒中與血糖的關(guān)系●腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范第26頁/共39頁27

缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理

對于急性腦卒中/TIA患者，應(yīng)盡快測量并監(jiān)測血糖；當(dāng)血糖高于時應(yīng)該給予降糖治療，急性期首選胰島素，并注意防止低血糖發(fā)生，對于血糖低于的患者應(yīng)該盡快給予補糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可、避免血糖過高第27頁/共39頁28缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中的血糖管理

對于無糖代謝異常病史的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)該做到盡早篩查血糖，應(yīng)盡早查FPG和HbA1c，對FPG小于7mmol/L的患者急性期后應(yīng)做OGTT試驗，保證對糖尿病或糖尿病前期的盡早發(fā)現(xiàn)。在腦卒中/TIA患者的長期血糖管理中，建議將HbA1c控制在小于7.0%（平均血漿葡萄糖為）水平。

第28頁/共39頁29缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中的血糖管理

對于糖尿病病史短，預(yù)期壽命長及無嚴(yán)重心血管疾病的患者，HbA1c水平控制在6.5%(平均血漿葡萄糠為7.8mmol/L)。對于有嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生史，預(yù)期壽命短，存在嚴(yán)重的微血管或大血管并發(fā)癥，存在其他嚴(yán)重并發(fā)癥，以及糖尿病病史長且應(yīng)用包括胰島素在內(nèi)的多種藥物都難以控制血糖的患者，可考慮將目標(biāo)HbA1c水平提高為8.0%（平均血漿葡萄糖為）第29頁/共39頁

自發(fā)性腦出血的血糖管理對于腦出血患者，應(yīng)盡快測量并監(jiān)測血糖，對于血糖的患者應(yīng)該盡快給予補糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過高，當(dāng)血糖時應(yīng)選擇降糖治療，并注意避免低血糖發(fā)生。對于腦出血急性期過后的患者，可參考缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中的血糖管理。第30頁/共39頁31

重癥腦卒中患者的血糖管理

對于任何類型的重癥腦卒中患者，推薦當(dāng)血糖持續(xù)大于時應(yīng)該給予持續(xù)靜脈泵入胰島素治療，推薦目標(biāo)血糖濃度為7.8-10.0mmol/L。目標(biāo)血糖越接近以上范圍低值可能獲益越大，對于部分患者，只要不發(fā)生嚴(yán)重低血糖，的血糖可能是合理的。第31頁/共39頁32靜脈胰島素治療的要點應(yīng)監(jiān)測血鉀水平并在必要時補鉀短效胰島素的濃度為1U/mL或0.5U/mL輸液器可調(diào)控的劑量為0.1U每小時進(jìn)行床旁血糖監(jiān)測(如果血糖穩(wěn)定，可每2小時監(jiān)測一次)ClementS,etal.DiabetesCare.2004;27:553–591.第32頁/共39頁33

胰島素治療方案BloodGlucose(mmol/L)

調(diào)整方法 ≥15 8U/hIV,然后滴速

1U/h 11–15 滴速

0.5U/h

7–11 滴速不變

4–7 滴速

1U/h ≤4 暫停滴注X15min.

當(dāng)血糖>8.7mmol/L時,

重新開始滴注胰島素，滴速

1U/h 第33頁/共39頁

糖尿病與缺血性腦卒中對糖尿病人應(yīng)采用綜合措施：用ACEI或ARB嚴(yán)格控制血壓可降低卒中的危險；控制血糖可降低微血管并發(fā)癥的危險，但嚴(yán)格控制血糖是否能降低卒中的發(fā)生風(fēng)險還沒有證據(jù)；應(yīng)用他汀可降低糖尿病人初發(fā)腦卒中的風(fēng)險。生活方式的干預(yù)。第34頁/共39頁2型糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜130/80T