2025/4/81醫療保險我國醫療保險制度的變遷醫療保險的基本關系城鎮職工基本醫療保險城鄉居民基本醫療保險（新農合、居醫保、大病醫保）醫保關系轉續2025/4/82一、我國醫療保險制度的變遷（一）計劃經濟時期的醫療保險制度（1949-1980）1951年，企業勞保醫療制度建立，并實行于整個計劃經濟時期1952年，機關事業單位公費醫療制度建立，并一直持續至今1965年，農村合作醫療制度建立，一直持續到家庭聯產承包（二）我國醫療保險制度的改革探索（1980-2009）1980年代，改革公費、勞保醫療，重點控制費用1992年，深圳率先試點，拉開醫保改革序幕1993年，黨的十四屆三中全會明確提出建立“統賬結合”的醫保新模式1994年，兩江試點，探索“統賬結合”的醫保模式1997年，中共中央、國務院發布《關于衛生改革與發展的決定》（老醫改），首次明確提出“三改并舉”的醫改之路1998年12月，國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，確立了“統賬結合”醫保新模式。2002年10月，中共中央、國務院發布《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，啟動“新農合”。2007年10月，國務院發布《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，啟動城鎮居民醫保。2009年4月，中共中央、國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（新醫改），確定了“政府主導、市場為輔”的新醫改思路，明確了三項醫療保險制度。2025/4/83（三）全民醫保框架的確定與完善（2010-）1.《社會保險法》確定的全民醫保框架2.城鄉居民基本醫保制度的完善2012年8月，國家發改委、人社部等六部委發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》

2013年11月：《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》，要求“整合城鄉居民基本醫療保險制度”。2014年，山東省實行城鄉居民基本醫療保險一體化，此前全國已有6個省級地區實行2025/4/844二、醫療保險的基本關系2025/4/855三、城鎮職工基本醫療保險（一）籌資模式

2025/4/866

（二）待遇支付與費用結算2025/4/877案例分析案例1（通道式）：假設某地社會平均工資為2000元/月，某甲做心臟搭橋手術并進行術后疾病治療，最后在規定目錄內的總額費用為15萬元，目錄以外費用3.5萬元，總共18.5萬元。請分析這些費用哪些可以從統籌賬戶中報銷，哪些要自理？案例2：某地區實行“板塊式”醫療保險模式，規定每年每個職工，第一次住院統籌基金起付標準為800元，第二次住院起付標準為500元，每年最高報銷限額為20000元。假定某職工個人賬戶有500元余額。在2005年該職工看了一次門診花300元。住了兩次院，第一次花20000元，其中有2000元費用在規定目錄外；第二次花5000元，其中500元費用在規定目錄外。如果你是其單位負責社會保險的工作職員，請結合目前我國的醫保政策為該職工分析這些費用應當如何分擔？2025/4/888（三）醫保待遇的結算條件1.一般的要求參保人員在協議醫療機構發生的醫療費用符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準按照國家規定從基本醫療保險基金中支付2.急救的例外參保人員確需急診、搶救的，可以在非協議醫療機構就醫；因搶救必須使用的藥品可以適當放寬范圍。（人社部實施《社會保險法》若干規定第8條）

2025/4/899（四）退休后的醫保繳費問題《社會保險法》第27條：參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到國家規定年限的，可以繳費至國家規定年限。社會保險法第27條規定的退休人員享受基本醫療保險待遇的繳費年限按照各地規定執行。參加職工基本醫療保險的個人，基本醫療保險關系轉移接續時，基本醫療保險繳費年限累計計算。（人社部實施《社會保險法》若干規定第14條）2025/4/81010

（五）先行支付制度醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。（六）醫保基金不支付的費用下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：（1）應當從工傷保險基金中支付的；（2）應當由第三人負擔的；（3）應當由公共衛生負擔的；（4）在境外就醫的2025/4/811四、城鄉居民基本醫療保險（一）城鎮居民醫保與新農合比較2025/4/812（二）城鄉居民大病保險制度（2012年）1.籌資機制籌資標準：各統籌區科學合理確定大病保險的籌資標準資金來源：從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃一定比例或額度作為資金2.保障機制保障對象：城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人保障范圍：與城鎮居民醫保、新農合相銜接。病種列舉（參考）：兒童白血病、先心病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌保障水平：支付比例不低于50%；按醫療費用高低分段制定支付比例,原則上醫療費用越高支付比例越高3.經辦方式：向商業保險機構購買大病保險，地方政府相關部門制定政策,并通過政府招標選定承保的商業保險機構。

2025/4/81313五、醫保關系轉續

（關系隨人轉，年限累計算）《社會保險法》第32條規定：個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。人社部2009年發布《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》，自2010年7月1日起實施。根據規定，轉續辦法如下：2025/4/81414關系轉續之一：城鄉之間2025/4/81515關系轉續之二：城市之間2025/4/81616案例1：用人單位在醫療期內停發工資，職工可以向醫療保險基金申請病假工資嗎？【案情】阿林1999年7月大學畢業后到某市國有企業——Ｄ廠工作，同年該廠參加了城鎮職工基本醫療保險，為阿林等所有職工按時足額繳納了醫療保險費。Ｄ廠經濟效益一直不錯，員工工資福利水平也較高，阿林對自己的工作一直比較滿意。但2009年８月初，阿林因患上了一場重病而住院治療。住院期間，Ｄ廠以已為阿林按時足額繳納了醫療保險費為理由，停發了阿林的工資，要求阿林到醫療保險經辦機構申請有關醫療保險待遇；同年12月中旬，Ｄ廠決定發給尚在住院的阿林一筆經濟補償金，并與阿林解除勞動關系。阿林認為Ｄ廠侵害了其合法權益，委托代理人向勞動爭議仲裁機構提起了勞動爭議仲裁。Ｄ廠的行為符合法律規定嗎？

案例分析2025/4/817案例2：職工與原單位解除勞動關系后，在勞動關系存續期間的醫療費還可以報銷嗎？【案情】某職工原任A公司供銷科科長，因私自收受回扣被公司免去科長職務，但仍留在供銷科任銷售員。2006年春節期間，該職工帶著妻兒前往外地探望父母，在此期間，該職工因急性黃疸性肝炎住進醫院，住院治療20天后出院，共花去醫療費6300元人民幣。該職工回單位后，持病歷、醫藥費發票等單據要求公司代為辦理報銷手續，A公司以業務繁忙為由，表示晚幾天再為他辦理報銷。同年12月，該職工因累計曠工40天被A公司除名。2007年1月，該職工再次找到A公司，要求報銷其在外地住院期間的醫療費用，A公司以該職工已不是本公司的職工為由，拒絕為其辦理報銷手續。于是，該職工向當地勞動爭議仲裁委員會提出仲裁申請，要求A公司為其辦理醫療費報銷。請問：A公司應當為該職工辦理醫療費報銷嗎？案例分析2025/4/818案例分析案例3：張三60歲退休時，其所在企業已經為其參加醫保并繳費20年，但當地醫保管理部門規定，男性職工退休時繳納基本醫療保險費的最低年限限定為25年，否則不能享受基本醫保待遇。張三看到：《社會保險法》第27條規定，“參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限（按各地規定執行）的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到國家規定年限的，可以繳費至國家規定年限”。張三希望其單位為