工傷賠付協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就乙方工傷賠付事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方____車間工作時，因____原因，導(dǎo)致____受傷。事故發(fā)生后，乙方被立即送往____醫(yī)院進行救治，經(jīng)診斷為：____________________。二、工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定情況1.甲方于____年__月__日依法向____勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請，____勞動保障行政部門于____年__月__日作出工傷認(rèn)定決定，認(rèn)定乙方此次受傷為工傷。2.乙方的工傷經(jīng)____勞動能力鑒定委員會鑒定，勞動能力鑒定結(jié)論為____級，無生活自理障礙。三、賠付項目及金額根據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定甲方應(yīng)向乙方支付以下工傷賠付款項：1.一次性傷殘補助金：乙方的傷殘等級為____級，按照乙方受傷前____個月的月平均工資____元計算，一次性傷殘補助金為____元（計算公式：月平均工資×傷殘等級對應(yīng)的月數(shù)，即____×____=____）。2.一次性工傷醫(yī)療補助金：按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY____元，以____個月為基數(shù)計算，一次性工傷醫(yī)療補助金為____元（計算公式：當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY×相應(yīng)月數(shù)，即____×____=____）。3.一次性傷殘就業(yè)補助金：同樣按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY____元，以____個月為基數(shù)計算，一次性傷殘就業(yè)補助金為____元（計算公式：當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY×相應(yīng)月數(shù)，即____×____=____）。4.停工留薪期工資：乙方的停工留薪期自____年__月__日至____年__月__日，共計____個月。按照乙方受傷前月平均工資____元計算，停工留薪期工資為____元（計算公式：月平均工資×停工留薪期月數(shù)，即____×____=____）。5.醫(yī)療費：乙方治療工傷期間所發(fā)生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，經(jīng)甲方審核后，共計____元，已由甲方墊付。6.住院伙食補助費：乙方住院治療____天，按照當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)____元/天計算，住院伙食補助費為____元（計算公式：每天標(biāo)準(zhǔn)×住院天數(shù)，即____×____=____）。7.護理費：乙方住院期間需要專人護理，護理費按照當(dāng)?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)____元/天，護理____天計算，護理費為____元（計算公式：每天標(biāo)準(zhǔn)×護理天數(shù)，即____×____=____）。8.交通費：乙方因工傷就醫(yī)及復(fù)查等實際發(fā)生的交通費用，憑有效票據(jù)經(jīng)甲方審核后，共計____元。以上各項工傷賠付款項總計____元（大寫：____________________）。四、支付方式及時間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____個工作日內(nèi)，向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪期工資、住院伙食補助費、護理費、交通費等共計____元（大寫：____________________）。2.甲方應(yīng)在乙方辦理完離職手續(xù)后的____個工作日內(nèi)，將剩余款項____元（大寫：____________________）支付給乙方。五、乙方收款賬戶信息乙方指定以下銀行賬戶作為收款賬戶：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________六、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)甲方有權(quán)要求乙方提供與工傷賠付相關(guān)的證明材料，并對材料的真實性進行審核。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付工傷賠付款項。甲方協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明文件和資料。甲方應(yīng)按照法律法規(guī)的要求，妥善保管乙方的工傷檔案資料。2.乙方權(quán)利與義務(wù)乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷賠付款項。乙方應(yīng)如實向甲方提供與工傷事故相關(guān)的情況和信息，配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等手續(xù)。乙方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定和甲方的要求，及時辦理離職手續(xù)。乙方承諾在收到甲方支付的工傷賠付款項后，不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償或補償費用，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。七、協(xié)議的變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如發(fā)生不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的因素，導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或部分無法履行的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，互不承擔(dān)違約責(zé)任。3.若乙方違反本協(xié)議約定，擅自就本次工傷事故向甲方主張其他賠償或補償費用，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部工傷賠付款項，并按照已付款項的____%向甲方支付違約金。同時，甲方有權(quán)通過法律途徑追究乙方的法律責(zé)任。4.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付工傷賠付款項，每逾期一日，應(yīng)按照未付款項的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部工傷賠付款項及違約金，同時甲方還應(yīng)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費用（如律師費、訴訟費等）。八、保密條款雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起____年。九、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__