醫院醫保考核制度?一、總則1.目的為加強醫院醫療保險管理，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量，保障參保人員合法權益，確保醫保基金合理使用，根據國家及地方醫療保險政策法規，結合醫院實際情況，制定本考核制度。2.適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室、職能部門及全體醫護人員、工作人員。3.考核原則遵循客觀公正、全面考核、動態管理、獎懲分明的原則，定期對醫院醫保工作進行考核評估，促進醫保管理水平不斷提升。二、組織與職責1.醫保管理委員會成立醫院醫保管理委員會，由醫院主要領導擔任主任，相關職能部門負責人、臨床科室主任等為成員。負責審議醫院醫保管理的重大決策、政策制定、考核方案及結果審定等工作。2.醫保管理部門醫保辦作為醫院醫保管理的具體執行部門，負責制定醫保考核實施細則，組織開展日常考核工作，收集、整理、分析考核數據，提出改進措施和建議，對違規行為進行調查處理，并定期向醫保管理委員會匯報醫保工作情況。3.各科室醫保管理小組各臨床科室、醫技科室成立醫保管理小組，由科室主任擔任組長，護士長及醫保專員為成員。負責本科室醫保政策的宣傳貫徹，對本科室醫保工作進行自查自糾，配合醫保辦開展考核工作，落實醫保管理的各項要求。三、考核內容與標準1.醫保政策執行情況（20分）政策知曉率（10分）定期組織科室人員學習醫保政策，每季度至少開展1次集中學習，并有學習記錄。未按要求組織學習的，每次扣2分。科室人員對醫保政策的知曉率達到90%以上。隨機抽查科室人員5人，知曉率每降低1個百分點扣1分。醫保系統操作規范（10分）嚴格按照醫保系統操作流程進行醫保結算，確保信息準確無誤。出現醫保結算信息錯誤，每次扣2分。妥善保管醫保結算相關資料，按規定時限上傳數據。未按時上傳或資料不全的，每次扣2分。2.醫療服務質量（30分）合理診療（15分）嚴格掌握醫保診療項目、藥品目錄、醫療服務設施范圍及支付標準，不得超目錄范圍診療、用藥、收費。發現1例違規行為扣5分。根據患者病情合理檢查、合理治療、合理用藥，避免過度醫療。經評估存在過度醫療行為的，每次扣3分。醫療文書書寫（5分）病歷書寫規范、完整，診斷明確，醫囑合理，與醫保結算清單一致。病歷質量不符合要求的，每份扣1分。服務態度（10分）醫護人員熱情接待參保患者，耐心解答疑問，不得推諉、刁難患者。接到患者投訴且經查實的，每次扣5分。優化服務流程，提高服務效率，減少患者等待時間。患者滿意度低于90%的，扣5分。3.醫保費用控制（30分）醫保費用增長率（15分）每月統計科室醫保費用情況，與上月相比，醫保費用增長率控制在合理范圍內。增長率超過規定指標的，每超出1個百分點扣3分。分析醫保費用增長原因，制定有效控制措施。未按要求分析原因或未采取控制措施的，扣5分。醫保基金使用合理性（15分）嚴格執行醫保基金預算管理，合理使用醫保基金，不得分解住院、掛床住院、虛記費用等套取醫保基金。發現1例違規行為，視情節輕重扣515分。加強醫保費用審核，醫保報銷比例符合規定要求。報銷比例不符合規定的，每發現1例扣3分。4.醫保管理與監督（20分）醫保管理工作落實（10分）按時參加醫保辦組織的會議和培訓，及時傳達醫保政策和工作要求。未按時參加的，每次扣2分。積極配合醫保辦開展醫保檢查、巡查等工作，提供真實、完整的資料和信息。拒絕配合或提供虛假信息的，扣5分。醫保違規行為查處（10分）對本科室發現的醫保違規行為及時進行自查自糾，并上報醫保辦。未及時自查自糾或隱瞞不報的，發現1例扣5分。協助醫保辦對醫保違規行為進行調查處理，提供相關證據和資料。不配合調查處理的，扣5分。四、考核方式與周期1.考核方式日常檢查：醫保辦定期或不定期對各科室醫保工作進行現場檢查，包括病歷查閱、系統數據核對、費用清單審核、患者滿意度調查等，記錄檢查情況。信息系統監控：利用醫保信息系統對科室醫保費用、診療行為、結算數據等進行實時監控，及時發現異常情況。投訴舉報處理：受理參保患者對醫院醫保工作的投訴舉報，對投訴舉報事項進行調查核實，根據處理結果進行考核。2.考核周期考核周期為自然月，每月末對各科室當月醫保工作進行綜合考核評分。五、考核結果應用1.與科室績效掛鉤將醫保考核結果納入科室月度和年度績效考核體系，與科室績效獎金分配掛鉤。考核得分90分及以上的科室，全額發放當月績效獎金；8089分的科室，扣發當月績效獎金的10%；7079分的科室，扣發當月績效獎金的20%；6069分的科室，扣發當月績效獎金的30%；60分以下的科室，扣發當月績效獎金的50%，并對科室負責人進行誡勉談話。年度醫保考核平均得分作為科室評先評優的重要依據，得分排名靠前的科室優先推薦參加醫院及上級部門的各類評優表彰活動；得分排名靠后的科室取消當年評先評優資格。2.與個人績效掛鉤對醫保考核中發現的個人違規行為，按照醫院相關規定進行處理，扣發當事人當月績效獎金，并根據情節輕重給予警告、通報批評、暫停執業等處分。將醫保考核結果與個人年度考核、職稱晉升、崗位聘任等掛鉤。在醫保考核中表現優秀的個人，在同等條件下優先考慮職稱晉升、崗位聘任等；存在醫保違規行為的個人，當年年度考核不得評為優秀等次，在職稱晉升、崗位聘任等方面予以限制。六、違規處理1.一般違規行為處理對于首次發現且情節較輕的醫保違規行為，如未嚴格執行醫保診療項目、藥品目錄等，給予科室及責任人書面警告，責令限期整改，并扣發相應績效獎金。2.較重違規行為處理對于多次違規或情節較重的醫保違規行為，如分解住院、掛床住院等，除責令整改外，對科室負責人進行誡勉談話，扣發科室及責任人較多績效獎金，并在醫院內部進行通報批評。3.嚴重違規行為處理對于嚴重違反醫保政策法規，套取醫保基金等行為，除追回違規所得醫保基金外，按照國家法律法規及醫院規定，對科室及責任人給予嚴肅處理，包括暫停醫保服務資格、解除勞動合同、移送司法機關等，并取消科室當年所有評優評先資格。七、培訓與教育1.醫保政策培訓定期組織全院醫護人員、工作人員參加醫保政策培訓，邀請醫保部門專家進行授課，內容涵蓋醫保法律法規、診療項目、藥品目錄、結算流程等，提高全院人員的醫保政策水平和業務能力。2.醫保知識宣傳通過醫院內部宣傳欄、網站、微信公眾號等多種渠道，宣傳醫保政策、醫保報銷流程、醫保就醫注意事項等知識，增強參保患者對醫保政策的了解，提高患者滿意度。3.案例警示教育定期收集