醫院病歷處罰考核規定?一、總則1.目的為加強醫院病歷質量管理，提高醫療質量，保障醫療安全，規范醫療行為，特制定本病歷處罰考核規定。本規定旨在明確病歷書寫、管理過程中的各項要求及違規行為的處罰措施，促使全體醫務人員嚴格遵守病歷書寫規范，確保病歷資料的真實性、完整性、準確性和及時性。2.適用范圍本規定適用于醫院全體臨床、醫技科室及相關醫務人員，包括醫師、護士、實習醫師、進修醫師等涉及病歷書寫、審核、保管等工作的人員。3.依據本規定依據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》等相關法律法規及規范性文件制定。二、病歷書寫基本要求1.內容完整準確病歷應包含患者基本信息、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經過等各項內容，確保信息完整無缺項。各項記錄應準確反映患者病情變化及診療過程，診斷依據充分，治療措施合理。2.書寫規范及時病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍色或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應按照規定的格式和內容要求進行，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。住院病歷應在患者入院后24小時內完成；急診病歷應在接診同時或處置完成后及時書寫。因搶救急危患者未能及時書寫病歷的，應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。3.簽名蓋章齊全病歷書寫完成后，醫師應簽全名。實習醫師、進修醫師書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。醫囑單、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等需患者或其近親屬簽字的醫療文件，應當由患者或其近親屬簽字確認；如患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；如患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。三、病歷質量考核標準1.甲級病歷標準病歷書寫及時、準確、完整、規范，無錯別字、無涂改、無漏項。診療計劃合理，病情觀察細致，處理措施得當，記錄清晰。各項檢查報告齊全，粘貼整齊，診斷依據充分，診斷與治療一致。病程記錄及時、準確，能反映病情變化、診療過程及上級醫師查房意見，會診、轉科、出院等記錄完整。醫囑開具規范，執行及時，有簽名及時間，護理記錄與醫囑相符。手術病歷術前討論、手術記錄、術后記錄完整，手術指征明確，手術操作規范，術后處理得當。病歷首頁填寫完整、準確，各項信息與病歷內容相符。2.乙級病歷標準病歷內容基本完整，書寫較規范，但存在個別錯別字、涂改、漏項等問題，對診療過程無實質性影響。診療計劃基本合理，病情觀察及處理措施基本得當，但記錄不夠詳細或準確。檢查報告基本齊全，診斷依據較充分，診斷與治療基本一致。病程記錄較及時，能反映主要病情變化及診療過程，但存在部分內容不夠完整或分析欠深入。醫囑開具基本規范，執行基本及時，但個別醫囑存在書寫不規范或執行時間記錄不準確的情況。手術病歷術前討論、手術記錄、術后記錄基本完整，但手術記錄中可能存在個別操作步驟描述不夠詳細或術后處理措施可進一步完善。病歷首頁填寫基本完整，但可能存在個別信息填寫不準確或不完整的情況。3.丙級病歷標準病歷存在較多錯別字、涂改、漏項等問題，嚴重影響病歷的完整性和準確性。診療計劃不合理，病情觀察不細致，處理措施不當，導致診療效果不佳或存在醫療安全隱患。檢查報告不齊全，診斷依據不充分，診斷與治療不一致。病程記錄不及時、不準確，不能反映病情變化及診療過程，上級醫師查房意見未得到有效落實。醫囑開具不規范，執行不及時，存在較多漏記或錯記情況，護理記錄與醫囑不符。手術病歷術前討論不充分，手術記錄不完整或手術操作存在明顯缺陷，術后處理不當。病歷首頁填寫不完整、不準確，多項信息與病歷內容不符。4.丁級病歷標準病歷存在嚴重缺陷，如偽造、篡改病歷資料，或病歷內容嚴重不完整、邏輯混亂，無法反映患者真實診療過程。診療行為存在重大過錯，造成嚴重醫療后果。四、病歷處罰考核辦法1.病歷質量檢查方式醫院成立病歷質量管理委員會，定期對歸檔病歷進行抽查。每月隨機抽取一定數量的病歷進行質量檢查，檢查比例不低于當月出院病歷總數的[X]%。科室應定期開展病歷自查工作，每周至少自查[X]份病歷，并將自查結果上報醫務科。醫務科可根據科室自查情況進行不定期抽查。護理部負責對護理病歷進行質量檢查，檢查方式同病歷質量管理委員會對歸檔病歷的檢查。2.處罰措施甲級病歷科室每出現一份甲級病歷，給予科室[X]元獎勵，同時在醫院內部通報表揚病歷書寫醫師。乙級病歷科室出現乙級病歷，每份病歷扣除科室績效[X]元。病歷書寫醫師應在接到反饋后[X]個工作日內對病歷進行修改完善，并將修改后的病歷交科室主任審核后再次提交醫務科。如未按時完成修改，每份病歷再扣除醫師績效[X]元。丙級病歷科室出現丙級病歷，每份病歷扣除科室績效[X]元，并對科室進行全院通報批評。病歷書寫醫師應在接到反饋后[X]個工作日內對病歷進行全面整改，整改完成后經科室主任審核簽字后提交醫務科復審。復審仍不合格的，醫師個人年度考核不得評為優秀，并扣除醫師績效[X]元。科室主任應對丙級病歷負有管理責任，扣除科室主任當月績效[X]元。丁級病歷一經發現丁級病歷，醫院將對相關科室及責任人進行嚴肅處理。扣除科室當月全部績效，并取消科室當年評優資格。對病歷書寫醫師給予暫停執業活動[X]個月的處罰，情節嚴重的吊銷其執業證書。對涉及的科室主任及相關管理人員進行誡勉談話，并視情節輕重給予相應的行政處分。其他違規情況處罰病歷存在錯別字、字跡潦草難以辨認、未按規定格式書寫等一般性缺陷，每份病歷扣除醫師績效[X]元。病歷中存在重要數據錯誤、診斷錯誤、治療原則錯誤等嚴重影響醫療質量和安全的問題，除責令醫師立即改正外，扣除醫師績效[X]元，并根據情節輕重給予警告、暫停執業等處罰。偽造、篡改病歷資料的，一經查實，給予直接責任人開除處分，并依法追究其法律責任。病歷未在規定時間內完成書寫的，每份病歷扣除醫師績效[X]元；因病歷書寫不及時影響患者診療的，追究相關人員責任。病歷簽名不規范或未簽名的，每份病歷扣除醫師績效[X]元，并責令其補簽。3.考核結果應用病歷質量考核結果與科室和個人的績效獎金、評優評先、職稱晉升等掛鉤。科室病歷質量平均分納入科室綜合目標考核體系，作為評選先進科室的重要依據之一。病歷質量平均分低于[X]分的科室，不得評為年度先進科室。個人病歷質量考核結果作為醫師定期考核、職稱晉升的重要參考。連續[X]年病歷質量考核成績優秀的醫師，在職稱晉升、評優評先等方面予以優先考慮；病歷質量考核不合格的醫師，年度考核不得評為合格及以上等次，延緩職稱晉升。五、病歷缺陷整改與持續改進1.缺陷反饋病歷質量管理委員會及科室自查發現病歷存在缺陷后，應及時向責任科室及醫師反饋。反饋內容應詳細指出病歷存在的問題，并提出具體的整改意見。醫務科定期召開病歷質量分析會，對全院病歷質量檢查情況進行總結分析，將存在的共性問題及典型缺陷病歷進行全院通報，并組織相關科室及人員進行討論，制定針對性的改進措施。2.整改措施責任科室及醫師應針對病歷缺陷及時制定整改措施，并認真落實。整改措施應明確整改責任人、整改期限及整改目標，確保病歷質量得到有效提升。科室主任應加強對本科室病歷質量的管理，定期組織本科室醫務人員學習病歷書寫規范，對存在的問題進行集中培訓和指導，督促醫師嚴格按照規范書寫病歷。醫院定期舉辦病歷書寫培訓班，邀請專家對病歷書寫的重點、難點問題進行講解，組織醫務人員進行病歷書寫技能培訓和考核，不斷提高醫務人員的病歷書寫水平。3.持續改進醫院應建立病歷質量持續改進機制，定期對病歷質量考核結果進行分析總結，查找病歷質量存在問題的原因，制定針對性的改進措施，并跟蹤改進效果。根據醫院發展和醫療質量管理要求，適時修訂病歷書寫規范及病歷處罰考核規定，確保規定的科學性、合理性和有效性。鼓勵醫務人員積極參與病歷質量改進工作，對提出創新性改進建議并取得良好效果的個人或科室給予表彰和獎勵。六、附則1.本規定自