系統綜述與meta分析

系統評價(SystematicReview)系統評價(綜述)是一種全新的文獻評價方法針對某一具體臨床問題（如疾病的病因、診斷、治療、預后），系統、全面地收集全世界所有已發表或未發表的臨床研究，采用臨床流行病學的原則和方法嚴格評價文獻，并篩選出符合質量標準的文獻，進行定性或定量合成（meta-analysis，薈萃分析或匯總分析），從而得出綜合可靠的結論。Asystematicreviewmay,ormaynot,includemeta-analysis.Systematicreviewisalwaysappropriateanddesirable,butitmaysometimeinappropriatetostatisticallypoolresultsfromseparatestudies.系統評價(SystematicReview)定量和定性系統綜述系統綜述常和Meta分析共同或交叉使用,如果精確區分的話,當系統綜述采用了定量合成的方法對資料進行統計學處理時可以稱為Meta分析而未使用統計學方法的則稱為定性的系統綜述(qualitativeSR)

系統評價與Meta分析系統評價可分為定性與定量評價，兩者有密切聯系。一個系統評價可能包括多個Meta分析，有時可能一個都沒有。Meta分析幫助系統評價實現定量化。系統綜述的一般流程明確問題全面檢索納入、排除標準初篩的文獻納入文獻排除文獻質量評價、提取數據Meta-analysis定性描述結論啟示閱讀題目、摘要排除文獻全面檢索

更新閱讀全文納入、排除標準Whenismeta-analysisuseful?Ifstudiesreportdifferenttreatmenteffects.Ifstudiesaretoosmall(insufficientpower)todetectmeaningfuleffects.Singlestudiesrarely,ifever,providedefinitiveconclusionsregardingtheeffectivenessofanintervention.Whenmeta-analysiscanbeusedMetaanalysiscanbeusedifstudies:havethesamepopulationusethesameinterventionadministeredinthesameway.measurethesameoutcomesHomogeneitystudiesaresufficientlysimilartoestimateanaverageeffect.定性系統綜述的選擇針對同一個研究主題，每一項研究的具體研究主題比較散，無法進行meta分析。每項研究的內容一致，但是研究之間的異質性高（I2>75%）。沒有對照的研究。Meta分析的定義采用統計學方法，將多個獨立的、針對同一個臨床問題，可以合成的臨床研究綜合起來進行定量分析。中文譯名：薈萃分析，匯總分析、集成分析、二次分析、衍生分析等Meta分析的目的增加統計學的檢驗功效評價研究結果的不一致性，解決研究中矛盾增強療效的可靠性和客觀性尋找新的假說和研究思路發現同類研究種是否存在異質性增加統計學檢驗功效單個研究結果可能會因為樣本量偏小，而使結果出現“無統計學意義”的結論，或者取得“有統計學意義”的結論把握度不夠大。Meta分析綜合多個研究，無形中擴大了樣本量，提高了檢驗功效。評價研究結果的不一致性多個研究的結果可能在程度上和方向上出現不一致，有些結果可能彼此矛盾。Meta分析的結論是多個研究結果的平均水平，結論比較明確，而且更加精確。增強療效的可靠性和客觀性傳統的綜述種，作者或多或少地喜歡選擇應用那些支持自己觀點的文獻。Meta分析是綜合所有相關的研究方法和可靠的林喜歡研究結果，試圖得出沒有偏倚的結果尋找新的假說和研究思路Meta分析可以探討單個研究中未闡明的某些問題，發現以往研究的不足之處，提出新的研究課題和研究方向。通過亞組分析得出新的結論單個研究受樣本含量限制，如果作亞組分析（分層分析），往往會得出不準確甚至是錯誤的結論。Meta分析將多個同類研究按一定的協變量分組后作分層或亞組分析，探討Meta分析結果與這些協變量的關系，增加Meta分析結論的針對性和說服力。系統評價和敘述性綜述的區別系統評價敘述性綜述研究問題：常集中于某一問題涉及范圍較廣文獻來源：明確，常為多渠道不全面檢索方法：有明確檢索策略常未說明文獻選擇：有明確選擇標準有潛在偏倚文獻評價：有嚴格評價方法方法不統一結果合成：定量研究定性研究結論推斷：大多遵循研究依據有時遵循研究依據結果更新：依據新試驗定期更新不更新為什么要進行meta分析？大規模RCT消耗人力、物力和財力；多數單位沒有條件作大規模RCT；多數單個RCT樣本量小兒不能得出準確和可靠的結論；Meta分析聯合單個RCT，增大了樣本量；高質量的Meta分析類是以大規模多中心RCT；系統評價是證據的應用更加方便；正確認識Meta分析統計簡單前期工作繁多、重要高質量的文獻為基礎MixingappleswithorangesMeta分析的步驟和方法選題、擬定研究計劃檢索、收集資料根據入選標準選擇合格的研究復習每個研究并進行質量評估提取信息，填寫過錄表，建立數據庫計算各獨立研究的效應大小異質性檢驗敏感性分析總結報告明確研究目的研究現狀和意義文獻檢索的途徑和方法文獻納入和剔除標準提取和分析資料的方法和標準特殊注意的亞組分析一、選題、擬定研究計劃一般是臨床研究或流行病學研究中不確定或有爭議的問題。原則多途徑、多渠道、最大限度途徑利用多途徑廣泛收集資料

多種電子資源數據庫

參考文獻的追溯

注意未正式發表“灰色文獻”（greyliterature）——這些文獻中可能包含陰性研究結果會議專題論文

未發表的學位論文二、收集資料專著內的章節制藥工業的報告臨床試驗注冊登記系統手工檢索多種電子資源數據庫Medline(Pubmed)EMbaseCochranelibrary維普中國學術期刊網萬方數據庫中國生物醫學文獻數據庫（CBMdisc）PubmedEMbaseCochranelibrary檢索的邏輯關系ANDORNOTVirusesANDInfectionHypertensionORDiabetesDiarrheaNOTVomiting截詞符：PubMed“*”如：bacter*，可以檢出詞干為bacter的單詞bacteria、bacterium檢索文獻利用別人protocol種的檢索策略聯系各專業組，提供檢索方法和例子每次都要保存檢索策略和結果MyNCBISendto檢索策略先進行預檢索，大致確定檢索范圍，根據預檢索的結果修改檢索策略；檢索時可進行必要的限定，如研究對象、出版年限、出版類型、研究設計類型等；保證較高的查全率最為重要；計算機檢索和手工檢索相結合，重視所得文獻的參考文獻；要通過其他渠道收集，如會議專題論文、未發表的學術論文、專著內的章節等通過常規方法難于檢索到的文獻；編制檢索策略(1)將臨床問題采用PICO程式化：P-Population人群---obes*ORoverweightI-Intervention干預---chitosanC-Comparator對照---comparedtoplaceboO-Outcome結局---weightORkilogram*一位65歲肥胖的男性想了解殼聚糖（Chitosan）對他減肥的效果編制檢索策略(2)編制臨床問題檢索式的一般結構（populationORsynonym1OR….）AND

（InterventionORsynonym1OR….）AND

（ComparatorORsynonym1OR…）AND

（OutcomeORsynonym1OR…）(obes*ORoverweight)ANDchitosanAND(weightORkilogram*)PubMed限定檢索范圍三、根據入選標準選擇合格的研究通常至少2名熟悉專業知識的研究人員在接受嚴格的配型之后，對收集到的全部文獻進行盲法審讀并予以挑選。對存在疑問的文獻可以先納入，待聯系原文作者得到相關信息或分析評價后再做取舍。為了減少選擇性偏倚，一般綜合考慮研究對象、研究設計類型、暴露或干預措施、研究結局、研究開展的時間或文獻發表的年份、語種、樣本量大小和隨訪的年限等因素。納入和排除標準不宜過嚴或過松。

方法學質量研究設計和實施過程中避免或減小偏倚的程度精確度（隨機誤差的程度）一般用可信限的寬度來表示外部真實性研究結果外推的程度四、復習每個研究并進行質量評估受試者分組是否真正隨機隨機方案是否隱藏是否詳細說明入選標準組間基線是否可比研究過程中是否使用了盲法對失訪、退出及不良反應病例是否進行了詳細錄，是否報告失訪原因是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析結果患者的依從性（compliance）如何隨機對照試驗(RCT)的方法學質量評價RCT質量評價的Jadad量表1.隨機化方法2分：如計算機產生的隨機數字或類似的方法。1分：試驗描述為隨機試驗，但沒有告知隨機分配產生的方法。0分：采用交替分配或類似方法的半隨機化，如按入院順序。2.盲法2分：描述了實施盲法的具體方法并且是恰當的，如使用完全一致的安慰劑或類似的方法。1分：試驗稱為雙盲法，但未交代具體的方法。0分：未采用雙盲法或盲的方法不恰當。3.失訪與退出1分：具體描述了撤除與退出的數量和理由。0分：未報告撤除或退出的數目或理由。記分為1～5分：

1或2分：低質量

3～5分：高質量但是Jadad量表沒有強調分配隱藏RCT質量評價的Jadad

量表RCT質量評定標準1.隨機方法2.分配隱藏3.盲法4.失訪和退出5.基線是否一致A級：基本滿足5條質量標準B級：部分滿足以上質量標準C級：幾乎完全不滿足納入文獻方法學質量評價納入研究基線相似隨機分配盲法應用隱藏分組失訪報道亞組分析質量等級AYesYesUCNoNo-CBNoYesC病例-對照研究論文質量評價方法*NOS:紐卡斯爾-渥太華量表中華循證醫學雜志2011，11：1229隊列研究論文質量評價方法*NOS:紐卡斯爾-渥太華量表中華循證醫學雜志2011，11：1229按事先制定的資料摘錄表內容提取相應變量并填表用meta分析軟件MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立數據庫注意對計量資料必須注明單位比較的兩組計量資料有x

和SD；計數資料要使用相同的率來表示雙重錄入五、提取信息，填寫過錄表，建立數據庫通常兩組間比較時

連續變量

率差（ratedifference）二分變量

比值比（OR）

相對危險度（RR）2025/4/749計算各獨立研究的效應大小1、計數資料的meta分析方法

⑴RR（固定、隨機效應模型）⑵OR（固定、隨機效應模型）2、計量資料的meta分析方法⑴WMD（固定、隨機效應模型）⑵SMD（固定、隨機效應模型）不同假設模型Meta分析中統計方法的選擇分析模型統計方法效果測量形式固定藥性模型Mental-Haenszel法Peto法GeneralVariance-Based法比(OR、RR)比數比(OR)比(所有類型)、差值(RD、平均數差值等)和回顧系數隨機效應模型DerSimonianandLaird比(所有類型)、差值(RD、平均數差值等)計數資料計數資料-RR方法1：MantelHaenszel法方法2：倒方差法方法3:隨機效應模型（基于MantelHaenszel法Q值）方法4：隨機效應模型（基于倒方差法Q值）MantelHaenszel法（RR）MantelHaenszel法（RR）倒方差法(InverseVarianceMethods)(RR)問題：各研究間的效應值是否可以合并呢？如果同質性不成立，那怎么辦？異質性檢驗重要性Meta分析重要的環節目的檢查各個獨立研究的結果是否具有可合并性產生異質性的原因研究設計不同試驗條件不同試驗所定義的暴露、結局及其測量方法不同是否存在異質性?如何解釋和處理異質性?異質性檢驗（heterogeneitytest）從一個均數為1.5，標準差為0.7的正態總體中進行隨機抽樣，樣本量分別為20，50，100，200，300，500，1000，不同的樣本量均進行20次抽樣，共得到140個樣本。分別計算每個樣本的均數，標準差和標準誤。以樣本的均數為橫坐標，以樣本量為縱坐標作散點圖從均數為1.5，標準差為0.7的正態總體的140次隨機抽樣結果

由于抽樣過程存在抽樣誤差，樣本量較大時抽樣誤差較小。所以從圖中可以看出所有的點以樣本量較大時的均數為軸，左右是基本對稱的。用方差分析的方法對不同的樣本所對應的總體均數是否相等進行檢驗，方差分析的結果為F=0.862,P=0.878。說明140個樣本對應的總體均數是相同的。用這140個樣本的信息來估計總體的均數和標準差，

=1.501,

=0.699。這樣做的結果是提高了估計的精度。理想狀態下SND與Precision的關系

SND

用樣本均數除以相應的標準誤Precision標準誤的倒數SND與Precision呈直線關系，且該回歸直線的延長線是通過原點的。

理想狀態

我們把不同作者對相同問題進行的研究可以看作從同一總體中進行抽樣得到的一個隨機樣本，如果他們都是按照相同的設計得到的研究結果，并且我們可以找到每一項研究的結果，這樣就可以根據上面的原理得到一個更為可靠的結果。實際情況不同作者：所使用的設計方案會有一定的差別，選擇的實驗對象有所不同，研究結果不一定都能發表到專業雜志上。因此實際能夠得到的資料可能是不完整的，甚至是有偏性的，如陽性結果的文章，以及和目前大家普遍能夠接受的觀點一致的文章可能更容易發表在專業雜志上。

重復發表。認為修改數據。

有出版偏性的散點圖

Metaanalysis的目的及適用性

增加統計功效由于單個臨床試驗往往樣本較小，難以明確肯定某種效應，而這些效應對臨床醫生來說又可能是重要的。解決各研究結果的不一致性。尋求新的假說。Metaanalysis的局限性沒用納入全部的相關研究不能提取全部相關數據發表偏性（Publicationbias）onlystudieswithpositivefindingspublished/accepted用于合并統計的臨床終點定義不明確2025/4/769異質性的處理忽略異質性檢驗異質性合并解釋固定效應模型有異質性不合并隨機效應模型亞組分析Meta回歸圖８-1Meta分析中異質性資料處理的方法試驗組與對照組舒張壓改善值的比較計算各研究的效應值、方差和權重其中研究結果的效應值、方差和權重

對各研究結果的效應值進行齊性檢驗

H0：各研究的效應值相等。H1：各研究的效應值不相等。由于齊性檢驗的檢驗效能較低所以通常將檢驗水準定為

=0.10。計算統計量Q

Q=29.694,df=15,p=0.013。Q服從自由度為M－1的

2

分布。計算合并的效應值

固定效應模型的合并效應值：（各研究的效應值相等）其方差為：計算合并的效應值隨機效應模型的合并效應值：（各研究的效應值不等）DerSimonianandLaird方法

其方差為：DerSimonianandLaird方法中權重的計算方法其中為固定效應模型時效應值的方差，D為隨機效應部分的方差。

其中為固定效應模型時各研究的權重，Q為齊性檢驗時的統計量。

研究結果的效應值、方差和權重

Meta-analysis

--------------------------------------------------------------

Pooled95%CIAsymptoticNo.of

MethodEstLowerUpperz_valuep_valuestudies

----------------------------------------------------------------------------------

Fixed1.9591.2892.6305.7260.00016

Random2.3621.2463.4774.1480.000

----------------------------------------------------------------------------------

Testforheterogeneity:

Q=29.694on15degreesoffreedom(p=0.013)

異質性檢驗Q檢驗：倒方差法和Mantel-haenszel法都用該算法

（這里由于合并效應值估計會有差異，雖然權重系數都為倒方差法的系數，其Q值在倒方差法和Mantel-Haenszel法中也會不同）H和I2統計量:

通過對統計量Q進行自由度（文獻數）的校正

I2>=25％提示研究間存在異質性，I2

<25％則提示可認為各個研究是同質。隨機效應模型

DerSimonianandLaird隨機效應模型DerSimonianandLaird分析資料和報告結果同質性的檢驗是Meta分析過程中必要進行的工作。異質性與合并效應評價同樣重要。同質性評價需回答兩個問題:

是否存在異質性?

如何解釋和處理異質性?如果不同研究之間存在異質性可采取以下措施：1．如果能得到每個研究的原始數據，可以探討異質性來源，并可對每個研究可以采用統一的多元回歸模型進行分析，從而避免了由于使用的模型不一致導致的異質性。

如果不同研究之間存在異質性可采取以下措施：2．按不同研究的特征分組進行分析，即分亞組分析。3．敏感性分析，在排除可能是異常結果的研究后，重新進行Meta分析，與未排除異常結果研究的Meta分析結果進行比較，探討被去除的研究對合并效應的影響程度。或根據研究的不同特征分組進行Meta分析，通過比較了解異質性的來源。如果不同研究之間存在異質性可采取以下措施：4．選用隨機效應模型進行Meta分析。5．選用Meta回歸以及混合模型進行分析，利用回歸模型控制混雜因素，以消除異質性。6．若異質性過于明顯，則應放棄進行Meta分析，只對結果進行一般性的統計描述。解釋系統評價的結果

必須基于研究的結果：（1）系統評價的論證強度

（2）推廣應用性

（3）對干預措施的利弊和費用進行衛生經濟分析

（4）對醫療和研究的意義

實例1：RR為效應測量值

方法1：MantelHaenszel法方法2：倒方差法方法3:隨機效應模型（基于MantelHaenszel法Q值）方法4：隨機效應模型（基于倒方差法Q值）計數資料-OR方法1：MantelHaenszel法方法2：倒方差法方法3：Peto法方法4:隨機效應模型（基于MantelHaenszel法Q值）方法5：隨機效應模型（基于倒方差法Q值）方法6：隨機效應模型（基于Peto法Q值）計數資料-OR計數資料-ORMantelHaenszel法，倒方差法，隨機效應模型（基于MantelHaenszel法Q值和基于倒方差法Q值）等都與RR值計算一致；這里主要介紹Peto法Peto法Peto法實例2：OR為效應測量值

方法1：MantelHaenszel法；方法2：倒方差法；方法3：Peto法方法4:隨機效應模型（基于MantelHaenszel法Q值）；方法5：隨機效應模型（基于倒方差法Q值）；方法6：隨機效應模型（基于Peto法Q值）；計量資料效應測量值不同：加權均數差（WMD），標準化均數差（SMD）為效應值計量資料方法1：WMD為效應值的倒方差法方法2：WMD為效應值的隨機模型方法3：SMD為效應值的倒方差法方法4：SMD為效應值的隨機模型兩均數差d保持了原有的測量單位，真實地反映了試驗效應；在實際應用時，容易被理解和解釋。加權均數差WMD

(WeightedMeanDifference)加權均數差（WMD）為效應值加權均數差（WMD）為效應值加權均數差（WMD）為效應值加權均數差（WMD）為效應值H和I2

的計算與上述方法一樣異質性檢驗：WMD效應值－隨機效應模型標準化均數差（SMD）為效應值標準化均數差（SMD）為效應值SMD為效應值—隨機模型實例3--定量結局方法1：WMD為效應值的倒方差法方法2：WMD為效應值的隨機模型方法3：SMD為效應值的倒方差法方法4：SMD為效應值的隨機模型WMD和SMD使用注意點保持了原有的測量單位，真實地反映了試驗效應；在實際應用時，容易被理解和解釋。在各研究結局（計量數據）單位統一是首選WMD。各研究結局（計量數據）單位不統一時選擇SMD。固定效應模型和隨機效應模型固定效應模型：假設個體研究之間的方差齊，其效應大小綜合估計的方差成分只包括了各個體研究內的方差。隨機效應模型：不假設個體研究的方差齊，其效應大小綜合估計的方差成分既包括了各個體研究內的方差，也包括了各個體研究之間的方差。

所以隨機效應模型得到的結果的95%CI比較寬，結果更保守。2025/4/7111各種統計方法的優缺點Mental-Haenszel法具有理想的統計特征，其χ2=0時，