麻醉醫師臨床和科研素質培養

四川大學華西醫院麻醉科左云霞華西醫院麻醉科簡介

Coveringanareaof

55hectares

Staff:3121Faculty:2291Total:5412

Building 390000M2四川大學華西醫院華西醫院簡介麻醉與危重醫學教研室麻醉科中心ICU麻醉亞專業疼痛門診和病房實驗室麻醉門診模擬教學中心臨床麻醉亞專業麻醉 與危重醫學教研室人員結構：教研室主任：劉進；副主任：左云霞康焰朱濤麻醉科主任：劉進；副主任：劉斌左云霞羅朝志ICU主任：康焰疼痛負責人：劉慧

麻醉科教授、主任醫師：14名其中博導6名麻醉科副教授、副主任醫師：11名麻醉科講師、主治醫師：36名麻醉科住院醫師：75名;護士15名

麻醉科研究生：91名麻醉科進修生：54名

麻醉醫師臨床素質培養

WHO：在全球范圍內，外科治療的并發癥是導致死亡和致殘的主要原因

WHO：在全球范圍內，外科治療的并發癥是導致死亡和致殘的主要原因

WHO：在全球范圍內，外科治療的并發癥是導致死亡和致殘的主要原因霍普金斯大學醫學院住院總死亡率

霍普金斯大學醫學院外科總死亡率

霍普金斯大學醫學院心外科總死亡率

霍普金斯大學醫學院神經外科總死亡率

霍普金斯大學醫學院神經骨科死亡率

霍普金斯大學醫學院泌尿外科死亡率

AverageMortalityIndex醫療過失到底有多嚴重?NEJM1991;324:370特別報道：不良事件的發生率和對住院病人的疏忽研究的主要發現:

HarvardMedicalPracticeStudy審查1984年紐約醫院30,121個病人出院記錄不良事件發生率3.7%69%不良事件與醫療過失有關27.6%不良事件與疏忽有關13.6%不良事件導致病人死亡NEJM199;324(6).美國醫學研究所資料：1997年全美有33.6million病人住院NewYork(51H)30,000;AE=3.7%Colorado/Utah(5H)15,000;AE=2.9%Extrapolation延伸(E58%;N27%;D14%)(E53%;N29%;D9%)44,000-98,000病人死亡/年全國第八位死亡原因，超過了交通事故〔43,458〕，乳腺癌〔42,297〕和AIDS〔16,516〕住院病人不良事件發生率2.9-3.7%Errorrateisequivalenttotwo747’scrashingeveryweek發生率相當于每周有兩架波音747空難美國醫學研究所資料：可怕的醫療過失From2001to2006,Americanhospitalskilledanestimationof250,000t0500,000patientswithmedicalmistakes.That’sEquivalentofcrashingapproximately1400fullyloadedBoeing747’swithnosurvival.From2001to2006,passengerdeathsaboardinUSmajorairlineshitatotalof0.From?WhyHospitalsShouldFly?byJohnJ.NanceToErrIsHuman

BuildingaSaferHealthSystem醫療過失造成巨大經濟損失美國的年損失在170億至290億〔$17billionand$29billion/year〕IOMQualityofHealthcareinAmericaProject1999 “StayingonGuardforMedicalErrors〞

“TheHazardsofHospitalizations〞

“Medicalmistakes8thtopkiller〞

NationalHeadlines華西醫院TimeOut需要核對內容導致錯誤發生情況工作環境客觀環境干擾〔1〕團隊交流語言書面〔2〕口音〔1〕工作負擔大〔2〕職員缺乏〔2〕新職員〔1〕個人生理健康原因：疲勞或饑餓〔1〕知識和經驗〔1〕病人任務單調〔1〕非常規程序不熟悉藥物〔1〕不熟悉醫囑系統〔1〕未按程序操作〔1〕不熟悉程序〔1〕美國住院醫師評估的6個方面patientcaremedicalknowledgepractice-basedlearningandimprovementinterpersonalandcommunicationskillsprofessionalismsystems-basedpracticepatientcare

communicateeffectivelyanddemonstratecaringandrespectfulbehaviorswheninteractingwithpatientsandtheirfamiliesgatheressentialandaccurateinformationabouttheirpatientsmakeinformeddecisionsaboutdiagnosticandtherapeuticinterventionsbasedonpatientinformationandpreferences,up-to-datescientificevidence,andclinicaljudgmentdevelopandcarryoutpatientmanagementplanscounselandeducatepatientsandtheirfamiliesuseinformationtechnologytosupportpatientcaredecisionsandpatienteducationperformcompetentlyallmedicalandinvasiveproceduresconsideredessentialfortheareaofpracticeprovidehealthcareservicesaimedatpreventinghealthproblemsormaintaininghealthworkwithhealthcareprofessionals,includingthosefromotherdisciplines,toprovidepatient-focusedcareMedicalKnowledge

demonstrateaninvestigatoryandanalyticthinkingapproachtoclinicalsituations*knowandapplythebasicandclinicallysupportivescienceswhichareappropriatetotheirdiscipline

Practice-basedLearningandImprovement

analyzepracticeexperienceandperformpractice-basedimprovementactivitiesusingasystematicmethodologylocate,appraise,andassimilateevidencefromscientificstudiesrelatedtotheirpatients'healthproblemsobtainanduseinformationabouttheirownpopulationofpatientsandthelargerpopulationfromwhichtheirpatientsaredrawnapplyknowledgeofstudydesignsandstatisticalmethodstotheappraisalofclinicalstudiesandotherinformationondiagnosticandtherapeuticeffectivenessuseinformationtechnologytomanageinformation,accesson-linemedicalinformation,andsupporttheirowneducationfacilitatethelearningofstudentsandotherhealthcareprofessionalsInterpersonalandCommunicationSkills

createandsustainatherapeuticandethicallysoundrelationshipwithpatientsuseeffectivelisteningskillsandelicitandprovideinformationusingeffectivenonverbal,explanatory,questioning,andwritingskillsworkeffectivelywithothersasamemberorleaderofahealthcareteamorotherprofessionalgroupProfessionalism

demonstraterespect,compassion,andintegrity;aresponsivenesstotheneedsofpatientsandsocietythatsupersedesself-interest;accountabilitytopatients,society,andtheprofession;andacommitmenttoexcellenceandongoingprofessionaldevelopmentdemonstrateacommitmenttoethicalprinciplespertainingtoprovisionorwithholdingofclinicalcare,confidentialityofpatientinformation,informedconsent,andbusinesspracticesdemonstratesensitivityandresponsivenesstopatients'culture,age,sex,anddisabilities

Systems-basedPractice

understandhowtheirpatientcareandotherprofessionalpracticesaffectotherhealthcareprofessionals,thehealthcareorganization,andthelargersocietyandhowtheseelementsofthesystemaffecttheirownpracticeknowhowtypesofmedicalpracticeanddeliverysystemsdifferfromoneanother,includingmethodsofcontrollinghealthcarecostsandallocatingresourcespracticecost-effectivehealthcareandresourceallocationthatdoesnotcompromisequalityofcareadvocateforqualitypatientcareandassistpatientsindealingwithsystemcomplexitiesknowhowtopartnerwithhealthcaremanagersandhealthcareproviderstoassess,coordinate,

麻醉學的范圍麻醉醫生必須具備的素質高度的責任心、愛心和同情心扎實的醫學解剖學、生理學、藥理學等根底知識，系統掌握麻醉學理論和相關知識并能靈活應用嫻熟的麻醉，疼痛和危重醫學臨床技能科學的臨床邏輯思維能力良好的生理和心理承受能力，應急應變能力強良好的溝通能力和組織協調能力高尚的職業素質，勇于探索和創新，具有堅強的毅力。成功的秘訣：知識、技能、生理承受能力、心理承受能力、溝通能力麻醉醫生素質培養的主要內容責任心和職業道德的培養

(ResponsibilityandProfessionism)責任心和職業道德-根本素質麻醉工作與病人生命平安息息相關稍有疏忽可能造成嚴重后果再好的麻醉與監護硬件設備也只為有心者效勞我們不能辜負病人及其親朋對我們的信任責任是促進學習與提高的動力只有加強責任心和職業道德的培養，才能降低醫療事故和糾紛的發生率---社會責任如何培養責任心和職業道德職業教育(ProfessionalEducation)科室領導或老醫生的示范作用〔RoleModel)明確各級醫生職責〔JobDescription)獎懲結合(RewardsandPunishments)換位思維〔RolePlay)華西麻醉住院醫師守那么18條科室領導經常性進行職業道德和責任心教育建立麻醉理論知識體系有關麻醉醫生的知識體系我國麻醉理論知識教育缺陷臨床醫學專業學生本科學習階段麻醉學課時太少，學生對麻醉學根本不了解麻醉學專業本科生花費很多精力學習麻醉學，影響其它臨床知識的掌握與學習無標準化的麻醉學專科培訓，根本以自學方式獲得，因而麻醉知識零散，不成體系麻醉學理論知識體系建立

理想方式臨床醫學本科專業開設麻醉學必修課程獲得麻醉學根本概念和生命功能調控根本知識進入麻醉專科培訓后由麻醉學專家提供系統的知識講座理論聯系實際的小組病案討論高水平麻醉醫師的床旁教學通讀經典麻醉學書籍參加知識更新講座，閱讀麻醉學雜志結合臨床，溫習麻醉理論華西七年制臨床醫學專業

麻醉學必修課程〔大課〕內容大課(小時）1.緒論2.麻醉前評估與準備1.53.全身麻醉1.51.神經阻滯麻醉和椎管內阻滯麻醉12.輸血與血液保護21．氧供需平衡的監控12．呼吸功能的監控2體液酸堿平衡的監控31．休克12．血流動力學監控21．體外循環22．藥物依賴與戒斷1心肺腦復蘇3體液酸堿平衡的監控3外科營養31．急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征1.52．多器官功能障礙綜合征1.5疼痛診療3華西七年制臨床醫學專業

麻醉學必修課程〔見習〕呼吸功能和血流動力學監控見習3氣道控制模擬教學3麻醉見習3心肺腦復蘇模擬教學3ICU見習3疼痛診療見習3星期時間地點內容一7.15-7.45麻醉科晨課一16:30-18:00疼痛病房疼痛疑難病例討論一19.00-21.00模擬中心病例為基礎模擬培訓二7.15-7.45麻醉科晨課二17:15-18:00麻醉科雜志俱樂部二19.00-21.00麻醉科住院醫師大課三7.15-7.45麻醉科晨課三17:15-18:00麻醉科科研討論會四7.15-8.00麻醉科病例討論會四17:15-18:00ICU病房ICU病例討論會四19.00-21.00模擬中心臨床技能培訓五7.15-7.45麻醉科晨課要求通讀的教科書：麻醉學： 現代麻醉學 中文劉俊杰、趙俊主編 Anesthesia英文 R.D.Miller主編 美國麻省總醫院的麻醉手冊 住院醫師標準化培訓教材ICU： 現代危重病醫學中文 黎沾良主編 美國麻省總醫院的ICU手冊麻醉與危重病醫學資料室病例討論：PracticeBasedLearning時間題目專家單位2003年3月29日老年病人麻醉并發癥王焱林湖北武漢大學中南醫院麻醉科二氧化碳氣腹手術的麻醉閔蘇重慶醫科大學附一院麻醉科肝移植手術的麻醉黃文起中山大學附屬第一醫院麻醉科2003年9月21日膠原酶在椎間盤突出癥中的應用張達穎江西醫學附院疼痛臨床中心醫院2003年9月23日頸椎病的療法側隱窩融盤法療宋文閣山東省立醫院疼痛科2003年10月25日老年人的藥代動力學和藥效動力學王祥瑞上海仁濟醫院麻醉科神經外科麻醉和監護進展王恩真北京天壇醫院麻醉科心外科發展帶來的挑戰胡小琴北京阜外心血管醫院2003年11月29日瑞芬太尼的藥理學特點和臨床應用唐育民四川省腫瘤醫院麻醉科圍術期的液體治療姚尚龍華中科技大學協和醫院麻醉科關于臨床思維徐啟明湖南長沙醫科大學湘雅醫院麻醉科長托寧用于麻醉前用藥王志平徐州醫學院心臟的收縮舒張功能繆長虹復旦大學附屬中山醫院麻醉現的結構原理與安全使用杭燕南上海仁濟醫院麻醉科2003年12月20日神經系統危重病人的監測與治療周建新北京天壇醫院ICU困難氣道的處理薛富善北京中國醫學科學院整形醫院麻醉科2005.2再談麻醉質量問題北京友誼醫院李樹人

清醒遺忘氣管插管北京301醫院張紅

困難氣管插管新加坡總醫院林文龍

喉罩的應用新加坡總醫院陳耀文2005.4肝移植的液體治療中山大學附一院黃文啟教授

疼痛治療新進展北京大學協和醫院黃宇光教授

ECMO首都醫科大學阜外醫院龍村教授

肺動脈插管的再評價首都醫科大學天壇醫院周建新2005.5-8如何降低心臟病人為手術期風險CANADA,TorontaUniversityDavidHong

心律失常的規范處理CANADA,TorontaUniversityDavidHong

困難氣管插管CANADA,TorontaUniversityDavidHong

從SARS中麻醉醫生學習到了什么CANADA,TorontaUniversityDavidHong

頸椎受損病人的麻醉CANADA,TorontaUniversityDavidHong

不能插管不能通氣CANADA,TorontaUniversityDavidHong2005.8如何提高ICU質量WashingtonUniversityProf.ElexEvers

肥胖病人的麻醉WashingtonUniversityDr.LiuQianjin2005.8正負壓通氣哈佛大學Dr.JiangYandong2005.8麻醉前實驗室檢查指南American,North-WestUniversityDr.HuLingqun

美國住院醫師培訓American,North-WestUniversityEmie2005.9.18Acid-BaseDisordersintheICU哈佛大學WillianD.Hoffman

RightVentricularfunctionandFailure哈佛大學RobSchwider2005.10.11麻醉持續品質改善的長庚經驗臺灣林口長庚紀念醫院呂炳榮教授呂炳榮教授2005.10.28適合國人使用的喉罩臨床研究進展ChinaMedicalUniv.Hosp.TaiwanLinBihchern2005.11麻醉40年經驗交流CANADA,NorthNewYorkHosp.EnestHew2005.12液體治療和血漿容量支持瑞典哥德堡大學醫院麻醉及ICU主任HaljamaeHengo

2005年華盛頓大學麻醉科麻醉系主任Evers教授講課

臨床技能培訓 臨床醫學專業學生的臨床培訓利用模具和模型實施模擬教學-9學時周末隨值班組見習-連續10周寒暑假志愿見習-1-2周輪轉實習-2周目的:急救與復蘇根本臨床技能提供了解麻醉學專業的時機吸引優秀醫學生今后從事麻醉學專業模擬教學教師培訓暑假、寒假臨床醫學院麻醉見習制度志愿見習活動劉進教授向首批麻醉志愿見習同學致歡送詞麻醉科輪轉實習麻醉科實習醫師安排麻醉專業住院醫師臨床技能培訓診治原那么診治流程工作習慣應急應變Reporterinterpretermanagereducator麻醉前病史搜集和病情評估

虛擬纖維支氣管鏡檢查新生兒復蘇培訓麻醉操作與管理根本流程和指南的培訓根本流程的建立一方面可以提高工作效率，另一方面可以防止操作者因一時疏忽而忽略某些潛在的問題。操作流程經反復操練可能建立條件反射，養成良好工作習慣。麻醉的操作流程舉例：麻醉機的準備；氣管插管過程；硬膜外穿刺過程；動脈穿刺測壓過程；肺動脈置管和心輸出量監測過程，血液回收機的使用，體外去顫過程………復雜的操作流程：各種臨床指南的學習與熟悉。氣管插管流程準備麻醉機、監護儀氣管插管證實插管無誤和位置開呼吸機，檢查氣道阻力等固定氣管導管復查導管深度準備藥物插管用具、吸引裝置CPR的初期步驟R:意識消失?A:呼吸道B:呼吸消失？C:檢查脈搏(<10s)C:胸外心臟按壓 人工呼吸呼喚和拍肩部頭后仰、上抬下頜和前上推下頜望,聽和感覺胸骨中央或胸骨下半段100次/minCC/RR:30:2呼救！！取去顫器急救醫務人員非醫務人員恢復體位呼吸存在

心跳驟停CPR30:2連接去顫器/監護儀心律判斷非VF/VTCPR3min腎上腺素1mgCPR期間處理誘因接ECG建立IV通道呼吸道的進一步管理每3-5min給腎上腺素1mg考慮用其他藥物VF/VT去顫X1CPR2min成人高級生命支持流程CPR-shock-drug-rhythmchecksequenceCPRfor1.5-2min1stshockCPRfor2min,check2rdShock,Adrenaline1mgCPR2min,check3rdShock,CPR2minCheck,氨碘酮300mg胸前區捶擊ForthShock室顫喉鏡下見會厭尖部，2次試插管失敗置入探條Bougie成功Trachlight插管或者可視喉鏡套入氣管導管失敗失敗置入插管喉罩失敗面罩通氣失敗置入普通喉罩失敗環甲膜穿刺置管，氣管切開成功通過喉罩插管成功插入導管退出喉罩纖支鏡插入喉罩失敗失敗面罩通氣失敗成功逆行插管失敗氣管切開纖支鏡恢復自主呼吸，盲插失敗下肢無力病癥是否加重？Bromage評分是否3或4？停止硬膜外藥物輸注每30分鐘重新評估下肢肌力下肢肌力改善

硬膜外輸注停止4小時以上？可疑硬膜外血腫急診MRI掃描患者是否舒適重新開始硬膜外鎮痛常規觀察是是是否是是是否否硬膜外血腫判斷流程麻醉合并癥的快速診斷和處理科學臨床思維能力的培養危機處置能力的培養危機處置〔crisismanagement〕能力的上下反映一個人的綜合素質，不僅僅是醫學技能問題。判斷問題的嚴重性；尋求幫助，指令到位；控制緊張情緒；利用現有的資源；組織能力及團隊精神的培養組織工作的好壞往往直接影響搶救的效果。住院醫師組織能力普遍偏低。培訓方式：分組，在復雜場景中擔任不同的角色：護士，外科醫師，住院醫師，主治醫師，教授和麻醉科主任等。重點：不同角色的責任，協作配合，反響。麻醉學科的住院醫師們住院醫生、研究生、進修醫生畢業冷餐會臨床科研素質培養

四川大學華西醫院 左云霞有關臨床科研的錯誤認識臨床科研很容易，找兩組病人觀察一下就可以寫一篇文章臨床科研極其困難，學不會會做并不難，要做好可不容易！科研的目的：更新知識和改變當前的臨床實踐臨床工作中存在或者發現問題：必需區分是個人的問題、醫院的問題，我國麻醉領域存在的問題，還是國際麻醉領域未解決的問題。問題的大小決定了其創新程度和研究價值閱讀文獻過程中得到的啟示：必須經常閱讀最新文獻，從中了解研究的進展和爭論的焦點臨床科研課題來源認識臨床問題的前提是有深厚的理論根底臨床問題的提出和臨床科研思維的建立應深入臨床實踐勤于思考了解構建良好臨床問題的要素記下這個臨床問題弄清這個臨床問題屬于哪類問題弄清哪類研究能答復此問題病例討論：臨床問題的來源之一雜志俱樂部得到科研啟示各類專家講座啟迪科研思維肺動脈血氧飽和度和壓力監測答復各類臨床問題的證據“金字塔〞Source:GuidetoResearchMethods:TheEvidencePyramid:<:///ebm/2100.htm>.發現問題后如何著手查閱教科書、參考書上對相關問題的描述查閱是否有相關指南查閱是否有相關綜述：CochraneReviewsClinicalEvidence，ACPJournalClub查閱是否已有大樣本隨機對照研究查閱是否有一般臨床研究或者個案報道查閱有無相關的動物實驗研究完成上述查閱與閱讀后您才明白您所發現的問題是否需要研究明確研究問題明確這是一個亟待解決的問題研究前人完全沒有解決的問題，原創性強，但可能難度大前人試過而不夠完善的，或者由于當年方法學不夠興旺，而現在有新的方法出現，有可能加以改進的，易于切入切忌貪大，一個臨床研究能夠解決一個小問題足也！選題類型：抓住一個科學問題：流行病學調查，病因病機探討〔包括人體與動物實驗研究〕，疑難病例報道，方法學改進，驗證理論，探索未知，……。立題要有一個科學假說。如果符合假說，應該得到一類結果；如果不符合假說，那么會得到另一類結果，從而糾正原有假說。不能“看著辦〞，“走著瞧〞！揚長避短，發揮本單位優勢，步步深入。不能趕浪頭，趕時髦。切忌眼高手低，朝三暮四。一旦找到切入點，就要做較系統的工作，切忌頻繁改換研究課題或方向。切忌完全重復別人工作。那是推廣經驗，不是科研。韓濟生院士有關科研選題的觀點每一個臨床問題至少包括以下方面：P—PatientsI—InterventionC—ComparisonO—Outcome竇性心律心力衰竭患者口服抗凝劑口服抗凝劑與撫慰劑比較能否降低心力衰竭患者總死亡率和〔或〕血栓栓塞事件的發生率“竇性心律心力衰竭患者的抗凝治療〞的PICO引自：Cochrane系統評價病人入組和排除標準對照組設立撫慰劑的作用〔Placebo〕無處不在可能高達30%左右可能來自期盼，對醫師的信任、依靠可以通過學習得來其程度可以相當于非條件刺激按病種有所不同有撫慰劑作用，并不否認生理作用的存在盲法〔blinding〕雙盲：患者、醫師都不知情。單盲：患者盲，操作醫師不可能盲。但可以請不了解治療分組情況的醫師來判定結果。隨機分組由研究者根據患者就診先后，依次歸入相應組的方法，不夠客觀。用計算機排出隨機號碼，按號翻開信封，獲得指定分組，按此執行。初步檢查患者，符合入組條件后，打到管理中心，申請一個隨機號，獲得指定分組。特別是多中心臨床試驗時，必須用此法。臨床研究的觀察指標最有臨床意義的是治療終點指標：如死亡率、存活率嚴重并發癥的發生率病人的住院時間、ICU停留時間生理指標生化指標病理指標衛生經濟學〔醫療費用〕研究分階段進行研究分階段進行科研討論會和小組討論會

完善課題設計、監督進展、分享成果科研討論會的總體安排1-4月5-8月9-12研究生結題/預答辯研究生中期報告研究生開題2007級研究生2010年1-4月結題/預答辯2008級研究生2010年5-8月中期報告2011年1-4月結題/預答辯2009級研究生2010年9-12月開題2011年5-8月中期報告2012年1-4月結題/預答辯2009入科7年制或者研究生班2010年1-4月結題/預答辯2009年入科8年制2010年5-8月中期報告2011年1-4月結題/預答辯2010級研究生2011年9-12月開題2012年5-8月中期報告2013年1-4月結題/預答辯2010級7年制或者研究生班2010年9-12月開題2011年1-4月結題/預答辯2010級8年制2010年9-12月開題2011年5-8月中期報告2012年1-4月結題/預答辯開題報告安排2010年9月1日8日15日22日29日

許琳涓徐文敏戴勇趙立芳喻思源

張晗滿福云舒麗娟黃福森孫燕

鄭寅曦卓帥

王淼張春艷

2010年10月6日13日20日27日

伊曉倩羅金鳳陳麗

付鵬張建文蔡昀夏

盛博周裕凱

2010年11月3日10日17日24日

張璟瑜劉婷婷王小嘉劉云飛

李會杜彬李蕊馮愛敏

尚玉超左艷艷劉池連洋洋

2010年12月1日8日15日22日29日

李燁陳瑤

朱達林靜

李佳岑田黎麗

中期進展報告安排2011年5月4日11日18日25日

許琳涓徐文敏戴勇

張晗滿福云連洋洋

鄭寅曦卓帥張春艷

2011年6月1日8日15日22日29日

趙立芳喻思源伊曉倩羅金鳳田黎麗

黃福森孫燕付鵬張建文陳麗

王淼舒麗娟盛博周裕凱蔡昀夏

2011年7月6日13日20日27日

張璟瑜左艷艷李蕊劉云飛

李會王小嘉7年-2馮愛敏

尚玉超劉婷婷7年-37年-6

2011年8月3日10日17日24日31日

李燁陳瑤

朱達林靜

李佳岑8年-6

結題報告安排2012年1月4日11日18日25日

張璟瑜蔡昀夏劉婷婷

李會左艷艷陳麗

尚玉超王小嘉田黎麗