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安寧療護服務規范

1范圍

本文件規定了安寧療護服務的基本原則、服務對象與形式、服務人員、服務流程及照護要點和服務

質量控制。

本文件適用于黑龍江省開展安寧療護服務的各級醫療機構。

2規范性引用文件

下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T17242投訴處理指南

MZ/T064老年社會工作服務指南

3術語和定義

MZ/T064界定的以及下列術語和定義適用于本文件。

3.1

安寧療護hospicecare

以終末期患者和家屬為中心，以多學科協作模式進行實踐，為疾病終末期或老年患者在臨終前通過

控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理等方面的照料和人文關懷等服務，以提高患者生命質量，幫助患

者舒適、安詳、有尊嚴離世，以及減輕家屬心理哀傷的一種衛生服務。

3.2

安寧療護團隊hospicecareteam

由醫生、護士、心理咨詢師、社會工作者、麻醉師、藥劑師、康復師、營養師、志愿者、養老照護

人員、醫療護理員、患者家屬等組成的團隊。

4基本原則

4.1應以疾病終末期或老年患者及其家屬為中心。

4.2應以患者自愿、尊重患者、平等公正為導向。

4.3應為患者提供圍繞癥狀控制、舒適護理、心理、社會、精神支持等緩和、舒適、安全、有效的服

務。

4.4應以多學科協作模式進行。

5服務對象與形式

5.1安寧療護服務對象應同時滿足以下要求：

1

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——經醫療機構執業醫師明確診斷的疾病終末期或老年患者，經評估患者預期生存期在6個月以

內或疾病終末期出現癥狀，拒絕原發疾病的檢查、診斷和治療；

——有安寧療護服務需求和意愿，患者或家屬同意接受服務約定或協議。

5.2應包括醫院（門診、住院共照小組）與社區、居家等形式，由安寧療護服務團隊分別在醫療機構

門診、病房、社區和居家為終末期患者及其家屬提供服務，服務流程見附錄B、C、D、E。

5.3各級醫療機構應結合患者需求與實際工作開展適宜服務，滿足以下要求：

——各區衛生健康行政部門：依托區級醫院、社區衛生服務中心等試點醫療機構或在區內應建設

至少1家安寧療護中心；

——社區衛生服務中心：由各區衛生健康行政部門確定提供住院、門診和居家安寧療護服務的社

區衛生服務中心，應結合家庭病床服務或互聯網+護理提供居家安寧療護服務項目；

——綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院、康復醫院、門診部、診所、護理院、護

理站、醫養結合照護機構等應將安寧療護服務的理念、內涵、內容、方法融入機構各項服

務。

6服務人員

6.1配置

6.1.1各醫療機構應組建以醫生、護士為核心的人員團隊從事安寧療護服務。

6.1.2各醫療機構可根據實際，配備適當的社會工作者、藥劑師、營養師、心理咨詢（治療）師、康

復治療師、中醫藥、行政管理、醫療護理員、后勤/保障服務及志愿者等人員。

6.1.3從事安寧療護服務的人員應建立分工明確、職責清晰、各司其職、團隊協作的工作機制。

6.2職責

6.2.1核心團隊成員職責

6.2.1.1執業醫師應符合以下要求：

——負責疾病終末期或老年臨終患者的全程診療管理；

——負責患者居家患者診療服務、入院和轉診；

——動態評估患者，制定診療計劃；

——控制疼痛等不適癥狀；提供咨詢；

——對團隊成員進行技術指導等。

6.2.1.2執業護士應符合以下要求：

——協助執業醫師開展疾病終末期或老年臨終患者照護管理；

——提供居家照護、入院、轉診的全程照護、舒緩治療咨詢、照護者關懷等

——開展癥狀控制護理、舒適護理、人文護理；動態評估患者，制定照護計劃，利用專科技能開

展照護；

——緩解并支持患者和家屬生理、情感問題；開展喪親護理、哀傷輔導，包括尸體護理和家屬情

感支持，組織召開家庭會議等。

6.2.2團隊輔助成員職責

6.2.2.1社會工作者應符合以下要求：

——負責協調患者及家屬與醫護人員的溝通；

——參與醫護團隊的常規查房和病例討論；

2

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——為患者及家屬提供人文關懷，幫助患者盡可能實現臨終愿望；

——開展對患者及家屬的生命教育，協助組織召開家庭會議，協助磋商與安寧療護相關的家庭問

題；

——協助患者及家屬申請其他公共服務，如申請醫療保險、貧困經濟補助等；

——對家屬開展哀傷輔導；

——指導和培訓志愿者等。

6.2.2.2藥劑師應符合以下要求：

——負責用藥管理；

——提供治療和控制癥狀的用藥指導。

6.2.2.3心理咨詢師應符合以下要求：

——負責評估患者及家屬的心理狀況；

——緩解心理問題，舒緩壓力；

——緩解安寧療護團隊人員的心理壓力。

6.2.2.4營養師應符合以下要求：

——負責根據患者病情、年齡、身體（身體評估工具見附錄G）等情況，制定營養方案；

——對患者及家屬提供飲食營養知識教育和咨詢。

6.2.2.5醫療護理員應符合以下要求：

——負責陪伴患者實施各項檢查及治療；

——協助患者身體清潔、排泄、食物準備與喂食等；

——協助護士進行體位護理、開展簡易肢體運動，并實施適宜按摩。

6.2.2.6志愿者應符合以下要求：

——負責關懷、傾聽及陪伴患者；為患者讀報或代寫書信；

——協助患者心愿完成；

——協助患者身體清潔等；

——組織患者相互溝通、交流；

——鼓勵患者參與適當的文化娛樂活動。

7服務流程及照護要點

7.1流程

應包括登記、識別、收治、評估、照護和轉歸等，安寧療護服務流程圖應符合附錄A的規定。

7.2登記

疾病終末期、老年患者或其家屬提出申請，或醫護人員結合臨床癥狀提出建議，經相關醫療機構的

執業醫師、患者及家屬協商確定，由患者及家屬選擇安寧療護服務機構和服務方式，并預約登記。

7.3識別

執業醫師應依據病史和收治條件對患者進行判斷，運用卡氏功能狀態評分量表（KPS）初步評估患

者功能狀態，運用姑息功能量表（PPS）評估預期生存期。安寧療護服務對象應達到以下識別結果：

——居家安寧療護：KPS不大于70分，PPS評估預期生存期不大于6個月。

——住院安寧療護：KPS不大于50分，PPS評估預期生存期不大于3個月。

7.4收治

3

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7.4.1患者應滿足7.3要求，執業醫師應綜合評估患者及其家屬的需求、家庭環境、經濟狀況等，確

定安寧療護服務的形式。

7.4.2開展安寧療護服務的機構應向患者或家屬發放《安寧療護告患者（家屬）書》（見附錄I），

并簽署《安寧療護協議書（知情同意書）》（見附錄J）。非安寧療護床位的住院患者安寧療護服務，

可參照執行。

7.5評估

7.5.1由執業醫師、注冊護士和社會工作者共同完成。評估內容應包括臨終患者病情（生存期，評估

工具見附錄F）、疼痛、臨終患者及家屬的心理與社會需求、社會支持評估（社會支持評定量表見附錄

H）等。

7.5.2通過視、聽、嗅、味、觸等感覺觀察，應與臨終患者及家屬交談，運用望、觸、叩、聽、嗅等

檢查技術進行身體評估，查閱患者的病歷、既往評估記錄，運用功能狀態評估、臨終患者病情評估等量

表進行評估。

7.5.3入住安寧療護床位的患者，應在辦理入住病房24h內完成入院評估、身體評估，制定診療計劃。

治療過程中應做好動態評估，應包括入院1周、半月、1月、2月的生存期，心理需求和社會需求，按

照需要開展疼痛評估及心理痛苦（DT）評估等。

7.5.4開展居家安寧療護的患者，各相關醫療機構原則上應在患者申請預約后的二個工作日內完成上

門評估并制定診療計劃。醫療機構服務應滿足以下要求：

——一般每周上門服務1次；

——病情穩定、治療方法在一段時間內不變的患者，可兩周上門服務1次；

——當患者病情需要或出現病情變化時，可增加上門診療服務次數。以家庭病床服務形式實施治

療，治療過程中做好動態評估，應包括居家2周、1月、2月生存期、心理需求和社會需

求，以及在每次上門服務時開展疼痛及心理痛苦評估等。

7.6照護要點

7.6.1執業醫師、執業護士應制定診療、護理計劃。居家安寧療護服務，應結合家庭病床服務，制定

出診計劃。

7.6.2照護內容應包括癥狀控制、舒適照護、心理支持和人文關懷，應滿足以下要求：

——癥狀控制管理：在具備常見晚期惡性腫瘤疾病診療照護技術及設備基礎上，開展支持治療技

術，包括三階梯鎮痛、鎮靜、抗驚厥、止嘔吐、通便、利尿等服務項目，控制疼痛、呼吸困

難、咳嗽、咳痰、咯血、惡心、嘔吐、嘔血、便血、腹脹、水腫、厭食/惡病質、口干、睡眠

/覺醒障礙、譫妄等癥狀；

——舒適照護：提供具有整體性、連續性的臨終護理、臨終護理指導與臨終護理咨詢服務全程服

務。開展病室環境管理及床單位管理、口腔護理、腸內營養護理、靜脈導管維護、留置導尿

管護理、會陰護理、皮膚護理、協助沐浴和床上擦浴、床上洗頭、協助進食和飲水、排尿異

常護理、排便異常護理、體位護理、輪椅與平車使用等照護措施；

——心理支持和人文關懷。開展心理、社會等多層面評估，做好醫患溝通，幫助患者和家屬應對

情緒反應。尊重患者權利，做好死亡教育、生命回顧、哀傷輔導、公共服務鏈接等服務，鼓

勵患者和家屬參與照護計劃，引導患者保持順應的態度度過生命終期，促進患者舒適、安

詳、有尊嚴離世。

7.6.3使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，應按《麻醉藥品和精神藥品管理條例》（國務院令第442

號），由家屬簽署《麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書》（見附錄K），醫療機構應做好麻醉

藥品和第一類精神藥品的采購、驗收、儲存、調配、使用、回收等環節全過程管理。

4

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7.6.4各相關醫療機構應發揮中醫藥特色優勢，提供中藥內服、中醫外治法、食療藥膳等綜合治療服

務；開展中醫藥適宜技術項目，減輕患者疼痛、便秘、失眠、水腫、呃逆等疾病終末期癥狀。應鼓勵各

類機構綜合運用音樂治療、芳香治療、繪畫療法、尊嚴療法、水療等方法。

7.7轉介

根據病情進展、患者及家屬需求，經與患者及其家屬進行溝通告知后，相關醫療機構可提供機構內

或機構間的轉介服務，應滿足以下要求：

——KPS不大于50分，且預期生存期不大于3個月的臨終患者，可由居家安寧療護轉為住院安寧

療護，也可轉介至區安寧療護中心或相關醫療機構；

——住院安寧療護患者急性癥狀得到控制，經患者及其家屬同意，可再次轉為居家安寧療護。

8服務質量控制

8.1服務過程管理

8.1.1醫療機構應利用互聯網+醫療/護理，開展遠程醫療、遠程會診、健康咨詢、生命教育等服務，

促進醫療機構、社會各單位、醫務人員、患者之間的溝通，提高服務和管理水平。

8.1.2應建立安寧療護服務質量評價制度，包括但不限于居家安寧療護服務質量評定、住院安寧療護

服務質量評定。

8.1.3應定期對患者、家屬及工作人員開展滿意度測評，收集各類人員對安寧療護服務的意見、建議

投訴，及時分析問題原因，制訂改進措施并反饋，依據GB/T17242的要求處理投訴。

8.2服務評價

服務質量管理小組建立服務質量滿意度測評制度，每年至少進行一次服務質量（包括居家、在院和

出院患者及家屬）滿意度調查。

8.3服務改進

根據服務對象訪談及工作人員自我評價等結果，由服務質量管理小組提出存在的問題并分析其原因，

制定整改方案，并跟蹤整改措施的落實情況，進行持續改進。

5

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附錄A

（規范性）

安寧療護服務流程

安寧療護服務流程如圖A.1所示。

圖A.1安寧療護服務流程示意圖

1

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附錄B

（規范性）

醫院安寧療護病房服務流程

醫院安寧療護服務病房流程如圖B.1所示。

圖B.1醫院安寧療護服務病房流程圖

2

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附錄C

（規范性）

醫院安寧療護小組服務流程

醫院安寧療護小組服務流程如圖C.1所示。

圖C.1醫院安寧療護小組服務流程圖

3

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附錄D

（規范性）

社區安寧療護中心病區服務流程

社區安寧療護中心病區服務流程如圖D.1所示。

圖D.1社區安寧療護中心病區服務流程圖

4

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附錄E

（規范性）

首次居家訪視患者的流程

首次居家訪視患者的流程如圖E.1所示。

圖E.1首次居家訪視患者流程圖

5

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附錄F

（規范性）

預測生存期評估工具

預測生存期評估工具如表F.1所示。

表F.1預測生存期評估工具表

級差比例評估時間

評估病情項目

100％50％30％20％10％入院1周1個月

平時正常量平時半量以下少量流質少量啜吸*僅口唇匢動

攝入

18分9分5分3分1分

攙扶走大多臥床臥床能坐靠*僅肢體徐動

自主行走全自理

體能生活大部分自理自行用餐能交流吞咽

18分

9分5分3分1分

<5050～6970～7980～89＞90

年齡/歲

10分5分3分2分1分

*＞30次/min或

正常活動后氣促平臥時氣促#張口點頭樣

呼吸

＜10次/min

10分5分3分1分

2分

#深昏迷或

正常淡漠，眼神呆滯嗜睡或煩躁*淺昏迷

神志見“回光返照”

10分5分3分2分

1分

正常＜平時值20％＜100mmHg*＜80mmHg#＜70mmHg

收縮壓

6分3分2分1分0.5分

＜120次/min或*>160次/min或

正常>100次/min或不齊#＜45次/min

脈搏

<60次/min<50次/min

6分3分0.5分

2分1分

輕度消瘦

略有消瘦中度消瘦重度消瘦

無消瘦體重下降

營養狀態體重下降＞10％體重下降＞30％體重下降＞40％

6分＞20％

3分1分0.5分

2分

一個重要臟器損兩個重要臟器損

無損傷非重要臟器損傷三個以上重要臟器損傷

臟器狀況傷傷

4分2分0.5分

1.5分1分

*＞39℃或#＞40℃或

正常＞37.1℃＞38℃

腋下體溫

＜36.2℃＜35.7℃

4分2分1.5分

1分0.5分

6

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表F.1預測生存期評估工具表（續）

級差比例評估時間

評估病情項目

100％50％30％20％10％入院1周1個月

正常略減＞700mL/d減少＞400mL/d*少尿＜400mL/d#無尿＜100mL/d

尿量

4分2分1.5分1分0.5分

伴胸腔積液、腹胸腔積液、腹水

無下肢水腫全身水腫

水腫水伴呼吸限制

4分2分1.5分

1分0.5分

共計

注1：表中含“*、#”格為限定警示指標內容，符合“*”內容3項以上者或符合“#”2項以上者，可確定病情已進

入瀕臨死亡階段，預計生存期約在3d。

注2：重要臟器指對生命延續有明顯影響的臟器，如心、肝、肺、腎、腦，損傷包括臟器轉移和/或功能衰（減）竭。

注3：血壓的平時值指發病以前，血壓在同樣條件下的平均（3次以上）測量值。

注4：“回光返照”指患晚期癌腫或其他衰竭性疾病的患者，在生命末期彌留時，出現短期的“食欲增加、精神亢

奮、神志轉清、開口說話、思維清晰、肢體徐動”等現象，1d～3d后病情急轉，出現死亡。

注5：“下肢水腫”指腿、足部任一側、任一段的水腫，“胸腹水伴呼吸限制”指大量胸腔積液、腹水時引起呼吸

困難。

注6：某些初入院患者，病情尚不穩定，如顱內壓升高、嚴重感染、高熱，需待急癥病況得到控制，方能比較準確

地評估，本評估所得結果建立在安寧護理和緩和醫療的基礎之上。

7

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附錄G

（規范性）

身體功能狀態評估工具

身體功能狀態評估工具如表G.1所示。

表G.1卡氏功能狀態評分量表（KPS量表）

1正常，無癥狀和體征100

2能進行正常活動，有輕微癥狀和體征90

3勉強可進行正常活動，有一些癥狀和體征80

4生活可自理，但不能維持正常生活和工作70

5生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助60

6常需人照料和經常的醫療護理50

7生活不能自理，需要特別照顧和幫助40

8生活嚴重不能自理30

9病重，需要住院和積極的支持治療20

10重危，臨近死亡10

11死亡0

8

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附錄H

（規范性）

社會支持評定量表

H.1社會支持評定量表如表H.1所示。

表H.1社會支持評定量表

指導語：下面的問題主要反映了您在社會上所能獲得的支持程度。

1.您有多少關系密切，可以得到支持和幫助的朋友（只選一項）

（1）一個也沒有

（2）1～2個

（3）3～5個

（4）6個或6個以上

2.近一年來您（只選一項）

（1）遠離家人，且獨居一室

（2）住處經常變動，多數時間和陌生人住在一起

（3）和同學、同事或朋友住在一起

（4）和家人住在一起

3.您與鄰居（只選一項）

（1）相互不交往，只是點頭之交

（2）遇到困難可能稍微關心

（3）有些鄰居很關心您

（4）大多數鄰居都很關心您

4.您與同事（只選一項）

（1）相互不交往，只是點頭之交

（2）遇到困難可能稍微關心

（3）有些同事很關心您

（4）多數同事都很關心您

5.從家庭成員得到的支持和照顧（劃“√”）

A.夫妻（戀人）口無口極少支持口一般支持

B.父母口無口極少支持口一般支持

C.兒女口無口極少支持口一般支持

D.兄弟姊妹口無口極少支持口一般支持

E.其他成員（如嫂子）口無口極少支持口一般支持

9

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表H.1社會支持評定量表（續）

6.過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的經濟支持或解決實際問題的幫助的來源

（1）無任何來源

（2）下列來源（可選多項）：A.配偶；B.其他家人；C.朋友；D.親戚；E.同事；F.工作單位；G.黨團工會等官方或半官方組織；H

I.其他（請列出）___________________________

7.過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的安慰和關心的來源

（1）無任何來源

（2）下列來源（可選多項）：A.配偶；B.其他家人；C.朋友；D.親戚；E.同事；F.工作單位；G.黨團工會等官方或半官方組織；H

I.其他（請列出）___________________________

8.您遇到煩惱時的傾訴方式（只選一項）

（1）從不向任何人訴述

（2）只向關系極為密切的幾個人訴述

（3）如果朋友主動詢問，您會說出來

（4）主動訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解

9.您遇到煩惱時的求助方式（只選一項）

（1）只靠自己，不接受別人幫助

（2）很少請求別人幫助

（3）有時請求別人幫助

（4）有困難時經常向家人、親友、組織求援

10.對于團體（如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等）組織活動，您（只選一項）

（1）從不參加

（2）偶爾參加

（3）經常參加

（4）主動參加并積極活動

H.2條目計分方法按以下要求進行：

——第1～4條、第8～10條，選擇選項（1）、（2）、（3）、（4）分別計1分，2分，3分，

4分；

——第5條分A、B、C、D選項計總分，每項從無到全力支持分別計1～4分；

——第6、7條，如回答“無任何來源”則計0分；回答“下列來源”者，有幾個來源就計幾

分。

H.3分析方法按以下要求進行：

10

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——總分：即10個條目計分之和；

——客觀支持分：第2、6、7條評分之和；

——主觀支持分：第1、3、4、5條評分之和；

——對支持的利用度：第8、9、10條評分之和。

11

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附錄I

（規范性）

安寧療護告患者（家屬）書

安寧療護告患者（家屬）書的內容如下。

表I.1安寧療護協議書A（知情同意書）

患者（家屬）：

您（家屬）因病接受我院的安寧療護服務，我們深刻理解您的狀況，并將竭力為您提供周到、稱心、滿意的醫護

照料服務。在服務期間，真誠地希望得到您和家屬對我們工作的理解、支持及配合。

安寧療護不是針對疾病的積極治愈性治療，而是強調癥狀控制和緩和醫療、護理的服務。

我們將針對您的具體情況制定安寧照護計劃，并真誠地希望您（家屬）能參加安寧照護服務過程，共同參與病人

照料，而且完全尊重您（家屬）的宗教信仰，為您（家屬）提供信仰需求的方便盡最大努力。

如您（家屬）同意的話，請簽署安寧療護協議書，謝謝您（家屬）的理解和支持！

您的朋友：床位醫師：

安寧護士：

年月日

12

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附錄J

（規范性）

安寧療護協議書（知情同意書）

安寧療護協議書（知情同意書）內容如下。

表J.1安寧療護協議書B（知情同意書）

患者/家屬（監護人）與患者關系：

您在我們詳細解釋說明后，已充分了解并同意，承諾執行下列項目：

1.安寧療護是緩和醫療措施及護理方法，盡可能緩解患者的身心痛苦，并提高患者的生存質量。

2.安寧療護以照護團隊，如執業醫師、執業護士、社會工作者等，提供患者及家屬所需要的照顧。

3.為避免增加患者臨終時的折磨及痛苦，因此您同意放棄：

□胸外心臟按壓

□強心藥物

□呼吸興奮劑

□靜脈補液（靜脈營養補液）

□升血壓藥物

□氣管插管

□氣管切開

□呼吸機輔助通氣

4.為了使安寧療護團隊能夠給您及家屬提供更完善的醫療和照顧，請您及家屬務必做到：

4.1患者確定知道：

診斷：□是□否

病情嚴重程度：□是□否

4.2患者接受安寧療護舒緩護理模式□

4.3家屬接受安寧療護舒緩護理模式□

患者/家屬（監護人）簽字：___________

身份證號碼：