護理學基礎執業考輔導第14節病情觀察和危重病人的搶救技術作者:一諾

文檔編碼:SDBf0ngQ-China0XVrFm8p-Chinaj6VZ9PNu-China病情觀察的基本原則與核心指標0504030201患者病情存在顯著差異，需根據年齡和基礎疾病和文化背景等制定個性化觀察重點。例如，老年患者可能因多重用藥導致反應遲鈍，需重點關注認知狀態；兒童則需密切監測脫水征象而非僅依賴血壓數值。在搶救技術應用時，應結合個體解剖特點調整操作手法，并尊重患者及家屬的意愿與價值觀，確保護理措施既科學又人性化。病情觀察需遵循整體性原則，從患者生理指標和心理狀態及社會支持等多維度綜合評估。例如，在搶救危重病人時，需系統監測血壓和心率和血氧飽和度，并結合病史和用藥反應等信息，避免遺漏關鍵細節。護理人員應建立標準化流程，確保觀察全面且邏輯連貫，如使用SOAP記錄法，為動態調整治療方案提供依據。病情觀察需遵循整體性原則，從患者生理指標和心理狀態及社會支持等多維度綜合評估。例如，在搶救危重病人時，需系統監測血壓和心率和血氧飽和度，并結合病史和用藥反應等信息，避免遺漏關鍵細節。護理人員應建立標準化流程，確保觀察全面且邏輯連貫，如使用SOAP記錄法，為動態調整治療方案提供依據。系統性和動態性和個體化分析

生命體征監測要點體溫是評估患者基礎代謝和疾病狀態的關鍵指標。測量時需注意：口測法和腋測法或肛測法的規范操作；發熱分級及伴隨癥狀分析，如寒戰和皮膚潮紅提示感染；異常體溫需結合環境因素和藥物影響綜合判斷。監測頻率根據病情調整，危重患者每小時記錄一次，并警惕低溫癥或持續高熱引發的器官損傷。脈搏反映循環系統功能，測量時需選擇橈動脈等易觸部位，計數秒后乘以確保準確性。重點觀察脈率和節律是否規整，房顫患者可能出現脈搏短絀。異常情況如速脈提示貧血或休克，緩脈可能與顱內壓增高相關。需結合血壓和意識判斷循環灌注狀態，并注意單側脈搏減弱可能提示血管栓塞。呼吸頻率和節律和深度是評估通氣功能的核心指標。成人正常值為-次/分，觀察時需記錄呼吸型態及伴隨癥狀。異常表現如呼吸過速可能由疼痛或酸中毒引起，過緩提示顱內病變或鎮靜劑影響。需注意胸腹運動對稱性，單側減弱可能為氣胸；同時評估血氧飽和度，SpO?＜%時需緊急處理，并警惕呼吸肌疲勞導致的呼吸衰竭風險。意識狀態和皮膚黏膜變化和疼痛反應意識狀態是判斷病情嚴重程度的重要指標。護理中需通過問答和指令執行及痛覺刺激觀察患者反應，分為嗜睡和昏睡和昏迷等層次。例如，突然出現的意識模糊可能提示腦缺氧或代謝紊亂；持續性昏迷伴隨瞳孔變化需警惕顱內病變。評估時結合格拉斯哥昏迷評分，記錄語言和運動和睜眼反應得分，為搶救提供依據。護理重點包括維持氣道通暢和預防誤吸，并及時報告意識惡化趨勢。皮膚黏膜是反映內環境穩定性的'窗口'。需關注顏色和溫度和濕度及完整性：發紺提示缺氧或循環障礙；蒼白可能與貧血或休克相關；黃疸則指向肝膽系統問題。黏膜方面，口唇干燥和舌苔增厚可能因脫水或呼吸異常，而口腔潰瘍或出血點需警惕感染或凝血功能異常。觀察時結合水腫和皮疹等伴隨癥狀，如四肢厥冷伴皮膚花斑紋提示休克進展。護理中應定時記錄變化特征，并配合實驗室檢查明確病因。010203病情記錄需遵循及時性和客觀性和完整性原則，護理人員應詳細記錄患者生命體征變化和癥狀表現及治療反應，尤其注意異常指標的時間節點和動態趨勢。記錄內容須用醫學規范術語，避免主觀臆斷，并確保與醫囑和檢查報告一致。交接班時重點標注危急值或病情波動情況，所有記錄需經核對后簽名確認，具有法律效力。危重患者搶救過程的記錄要求更嚴格，需同步記錄搶救時間和用藥劑量及執行者信息，如實反映救治流程和效果。應采用動態監測方式持續追蹤意識狀態和呼吸循環指標等關鍵參數，并在護理記錄單上用醒目標識標注搶救措施與轉歸。多學科協作時需確保各環節記錄銜接完整，電子系統與紙質文檔同步更新以保證信息一致性。報告規范強調層級化溝通機制，護士發現病情突變應立即口頭報告醫生并啟動應急流程，隨后補全書面記錄。特殊情況下需按程序逐級上報至護理部或院總值班，重大事件須在規定時限內形成專項報告。交接班時采用'床邊和書面和口頭'三重核對法確保信息傳遞無遺漏，同時注意保護患者隱私，避免無關人員接觸核心醫療數據。病情記錄與報告規范危重病人的常見臨床表現及評估方法低血壓與心率異常：急性循環衰竭患者常表現為收縮壓持續低于mmHg或較基礎值下降mmHg以上，伴隨心動過速或緩慢無力的心律。皮膚蒼白和濕冷提示周圍血管代償性收縮，而毛細血管再充盈時間延長反映組織灌注不足。需結合心率與血壓變化評估心臟泵血功能及外周阻力狀態。末梢循環障礙的體征：患者四肢末端皮膚呈現蒼白色或發紺，觸摸冰涼且彈性下降，甲床毛細血管充盈時間延長。嚴重時可見軀干皮膚花斑樣紫紋，提示微循環衰竭進展。伴隨尿量減少和意識模糊，需立即評估血流動力學支持需求。中樞神經系統缺氧表現：因腦組織灌注不足，患者早期出現頭暈和定向力障礙或煩躁不安；病情加重時表現為反應遲鈍和嗜睡甚至昏迷。瞳孔可能出現對光反射減弱或兩側不對稱，提示腦細胞水腫或顱內壓升高。需結合Glasgow評分動態監測意識狀態變化，并警惕呼吸節律異常的伴隨表現。急性循環衰竭的典型體征呼吸功能障礙患者常表現為呼吸頻率異常和節律不規則及形態改變。主訴可能包括胸悶和氣短，嚴重時出現發紺和端坐呼吸。觀察要點還包括輔助呼吸肌參與和語音震顫強度變化及聽診異常，需結合血氧飽和度和動脈血氣分析綜合判斷。A根據病情嚴重程度，可將呼吸功能障礙分為四級：Ⅰ級表現為活動后氣促，靜息SpO?≥%，PaCO?正常；Ⅱ級休息時輕微氣促，SpO?%-%，PaCO?輕度升高或降低；Ⅲ級顯著呼吸困難和端坐位，SpO?＜%，PaO?＜mmHg伴明顯酸中毒；Ⅳ級意識障礙和呼吸衰竭，需緊急氣管插管。分級需結合臨床表現與實驗室指標動態評估。B常用評估工具有脈搏血氧儀監測SpO?及心率，動脈血氣分析測定PaO?和PaCO?和酸堿平衡狀態。輔助檢查包括胸部X線/CT觀察肺部病變，肺功能測試評估通氣功能。臨床評分工具如CURB-或Aldrete評分可量化病情進展。護士需結合患者主訴和體征及客觀數據綜合判斷呼吸功能狀態，并及時調整治療方案。C呼吸功能障礙的表現與分級評估神經系統急癥的快速判斷突發劇烈頭痛和嘔吐伴意識障礙是腦疝常見表現，重點評估瞳孔變化：患側瞳孔先縮小后擴大，對光反射消失；生命體征可能出現血壓升高和脈搏緩慢和呼吸不規則。若患者突然出現一側肢體癱瘓或去大腦強直姿勢，提示病情危急。需立即建立靜脈通路，遵醫囑快速靜滴脫水劑，并協助完善頭顱CT檢查。癲癇發作超過分鐘未自行終止即為持續狀態，表現為反復抽搐或意識持續不清。應迅速保持氣道通暢，將患者置于側臥位防窒息，記錄發作形式及持續時間。避免強行按壓肢體或塞入硬物，防止舌咬傷可用纏紗布的壓舌板。立即遵醫囑靜脈注射地西泮或勞拉西泮，并準備氣管插管及抗癲癇藥物維持治療，同時監測生命體征與血氧飽和度。神經系統急癥常伴隨意識改變，需通過Glasgow昏迷評分快速判斷：語言反應和運動反應及瞳孔對光反射是核心指標。嗜睡和昏睡和昏迷需明確區分，如患者無法被喚醒且無自主動作提示昏迷。同時觀察瞳孔大小與等圓性，單側散大可能提示腦疝早期征兆，需立即報告醫生并準備急救措施。血流動力學與代謝異常：需密切觀察患者心率持續＞次/分或出現竇性心動過速，血壓波動伴收縮壓＜mmHg或需升壓藥維持。注意尿量減少及皮膚濕冷，提示組織灌注不足。血乳酸水平升高反映無復流現象，常預示MODS進展，需結合中心靜脈氧飽和度＜%綜合評估全身缺氧狀態。器官功能代償失調：呼吸系統表現為PaO?/FiO?比值進行性下降至≤mmHg伴呼吸頻率＞次/分，需警惕急性肺損傷。神經系統出現意識模糊和定向力障礙或Glasgow評分＜分提示腦水腫風險。消化系統關注膽紅素持續升高及ALT/AST比值倒置，反映肝細胞缺血性壞死的早期征兆。炎癥與凝血失衡指標：C反應蛋白小時內上升＞mg/L且體溫＞℃或＜℃提示全身炎性反應失控。血小板計數進行性下降至＜×?/L伴D-二聚體升高，需警惕彌散性血管內凝血。腎功能監測中血肌酐每日增加＞μmol/L或尿素氮上升＞mmol/L，提示腎臟代償極限，應聯合超聲評估腎臟灌注情況。多器官功能不全綜合征預警信號常見危急情況的急救技術操作流程心肺復蘇術標準化操作流程實施心肺復蘇時，需遵循'環境安全→意識判斷→呼救啟動→胸外按壓→開放氣道→人工呼吸'的步驟。胸外按壓要求定位兩乳頭連線中點，以身體重量垂直下壓至少厘米，頻率-次/分鐘；開放氣道采用仰頭抬頦法，清除口腔異物后進行口對口吹氣，每次持續秒，確保胸廓隆起。按壓與通氣比例為:，連續個循環后評估復蘇效果。發現患者無反應和無呼吸且無脈搏時，應立即啟用AED。開機后嚴格遵循語音提示：①撕開sterile墊片，將電極片粘貼于右鎖骨下方和左腋前線第五肋間；②確保無人接觸患者后分析心律；③若提示'可電擊'，則充電并按放電鍵。除顫后立即恢復CPR，個周期后再評估節律。強調AED粘貼電極片前需擦干胸部水分，避免金屬物品干擾。心肺復蘇術標準化步驟與AED使用要點海姆立克急救法：適用于清醒成人及歲以上兒童。施救者站在患者背后，雙臂環抱患者腰部，一手握拳以拇指側頂住肚臍上兩橫指處，另一手包覆拳頭快速向上向內連續沖擊，利用氣流沖出異物。若患者意識喪失，應立即平臥，騎跨在其髖部，雙手交疊于相同位置進行腹部沖擊，并配合胸外按壓與人工呼吸。仰頭舉頜法與胸部沖擊法：當患者無法咳嗽或窒息昏迷時，施救者需迅速清除可見異物。采用仰頭舉頜開放氣道后嘗試吹氣，若無效則實施胸部沖擊：患者仰臥硬板床，施救者跪于左側，手掌根部置于胸骨中下段，快速向下沖擊次，力量約為胸外按壓的/，需與背部拍擊交替操作。環甲膜穿刺術應急處理：針對完全氣道梗阻且其他方法無效的緊急情況，在無菌條件下定位喉結下方環甲膜處，用-號粗針頭垂直刺入，建立臨時通氣通道。此操作需嚴格評估適應癥，并在條件允許時立即轉為氣管插管或切開，注意避免損傷周圍血管及喉部結構。氣道梗阻的解除方法直接壓迫是控制外部出血最有效且首選的方法。操作時應佩戴手套，用干凈敷料覆蓋傷口，施加持續均勻壓力；若敷料被血液浸透，需添加新敷料而非移除舊敷料。此方法適用于淺表傷口或四肢小動脈和靜脈損傷，可快速減少失血量，但禁忌用于嵌有異物或開放性氣胸的胸部傷口。A止血帶僅適用于四肢大血管破裂導致的大出血，且直接壓迫無效時使用。需選擇彈性良好的止血帶，縛于傷口近心端-cm處，松緊以剛阻斷動脈血流為準，并記錄具體時間。每小時應放松-分鐘，總使用時間不超過小時，避免缺血性損傷或肢體壞死。B在四肢大出血場景中，優先嘗試直接壓迫控制出血；若因傷口深和血管粗無法有效止血時，再啟用止血帶。兩者結合可提升搶救成功率：先用敷料按壓減少活動性出血，再通過止血帶阻斷遠端血流。需注意禁忌情況，并嚴格遵循'時間-標記'原則，在轉運前告知接診方使用細節。C直接壓迫和止血帶應用指征0504030201特殊場景處理要點：患者植入起搏器時避開cm范圍貼電極片；胸毛過多需快速剃除或使用專用凝膠墊。急救中若患者佩戴藥物貼片，應迅速撕除后再粘貼除顫電極。水中搶救時先移至干燥處，確保設備與操作者防水措施到位。術后持續監測心律變化，記錄電擊次數及能量選擇依據，并觀察有無皮膚灼傷或胸骨骨折等并發癥跡象。電擊除顫操作流程：首先確認患者無意識和無呼吸且無脈搏后，立即啟動急救程序并獲取AED/除顫儀。開啟設備后按照語音提示粘貼電極片，分析心律判斷是否為室顫/無脈性室速。確認需除顫時選擇能量，所有人員遠離床單位后進行電擊。術后立即恢復CPR，個周期后再評估節律。電擊除顫操作流程：首先確認患者無意識和無呼吸且無脈搏后，立即啟動急救程序并獲取AED/除顫儀。開啟設備后按照語音提示粘貼電極片，分析心律判斷是否為室顫/無脈性室速。確認需除顫時選擇能量，所有人員遠離床單位后進行電擊。術后立即恢復CPR，個周期后再評估節律。電擊除顫操作流程與注意事項搶救過程中的團隊協作與應急處理策略指揮協調者：由經驗豐富的護士或醫師擔任，負責統籌搶救流程，快速評估病情并制定救治方案。需實時監控患者生命體征變化，合理分配團隊成員任務，確保各環節無縫銜接。同時需與家屬溝通進展，并向上級匯報關鍵節點，保持信息透明化，避免指令沖突。核心操作組：由-名熟練護士或急救人員組成，直接實施搶救措施。包括建立靜脈通路和執行除顫/心肺復蘇和給藥及監測呼吸機參數等高風險操作。需嚴格遵循醫囑雙人核對藥物劑量與途徑，同步記錄每項操作時間及患者反應，確保操作精準且可追溯，同時保持冷靜應對突發狀況。輔助支持崗：負責搶救物資保障和環境維護，提前預檢急救車藥品和除顫儀和吸引器等設備狀態。需快速傳遞醫囑至藥房獲取特殊藥物，并準備血樣容器或影像檢查單。全程記錄搶救過程時間軸，協助清理操作區域避免干擾，同時安撫外圍家屬情緒，確保團隊專注救治核心任務。搶救小組角色分工在病情觀察中，護士需精準采集患者生命體征和癥狀變化等數據，并采用標準化術語記錄。例如，描述'呼吸困難'時應注明頻率和伴隨癥狀及緩解方式，避免模糊表述。交接班時通過雙人核對制度確保信息無誤，防止因聽寫錯誤或理解偏差導致治療延誤，為搶救提供可靠依據。危重患者病情瞬息萬變，如發現意識障礙和心電監護報警等緊急情況時，需立即啟動快速反應流程。通過醫院信息系統或對講設備實時通知醫生及團隊，縮短決策時間。例如，急性心梗患者若能在癥狀出現分鐘內報告并啟動溶栓流程，可顯著降低死亡率。延遲傳遞可能錯過最佳搶救時機。利用電子病歷系統自動同步監測數據至醫護端，確保信息實時共享；同時建立分級預警制度，優先處理危急值報告。例如，血氧飽和度＜%時觸發警報并聯動搶救小組。定期演練標準化溝通模板，既能保證信息精準傳遞，又能壓縮響應時間至-分鐘內。信息傳遞的準確性與時效性應急預案啟動需滿足以下條件：患者出現呼吸心跳驟停和嚴重過敏反應或大出血等危及生命的情況；監測設備報警提示生命體征嚴重異常；突發群體性傷害事件。流程標準化要求立即啟動急救小組，分鐘內完成初步評估與搶救措施，并同步逐級上報至護士長及醫務科，確保每環節記錄時間精確到分鐘。標準化流程包含三級響應機制：一級為責任護士發現異常后秒內實施基礎生命支持并呼叫支援；二級由當班醫生和護理組長分鐘內到場制定搶救方案；三級需科室主任協調多學科會診。全程遵循'評估-報告-執行-記錄'閉環管理，使用標準化搶救車配置清單核對用藥及耗材，確保操作符合《醫療質量安全核心制度》要求。流程標準化包含四個關鍵節點：①預警識別階段通過電子監護系統與護理巡視制度雙重監測；②啟動階段需同步完成急救設備預檢和藥品核查和家屬告知；③執行階段采用'雙人核對制'執行醫囑，每分鐘動態評估病情變化；④終止后小時內完成搶救經過的多學科復盤，并將改進措施納入應急預案修訂。標準化文件應包含可視化流程圖與崗位職責矩陣表，確保全員培訓考核合格率達%。應急預案啟動條件及流程標準化A急救設備需按類別分類存放并貼標簽，使用前檢查電源狀態和電池容量及配件完整性。心電監護儀需校準導聯線，呼吸機確認管路無折疊且濕化瓶水量適中。遇到緊急情況時，應優先啟動備用設備并同步報修故障儀器，同時記錄準備時間與操作要點以備核查。BC每日清潔消毒設備表面，每周檢查管路和傳感器及報警系統靈敏度。壓力類設備應測試氣密性，電動設備每月校準參數并記錄誤差值。維護時注意區分精密儀器的清潔劑類型，故障設備立即停用并懸掛警示標識，同時聯系專業工程師檢修。突發斷電時迅速切換至備用電源或便攜式設備，除顫儀無法啟動需檢查電池接觸是否牢固或更換新電池。監護儀數據異常應重新固定電極片并排除干擾源，呼吸機氣道壓力報警則需排查管路漏氣或分泌物堵塞。所有故障處理須同步向護士長及設備科報備，并在交接班時詳細說明問題進展與替代方案執行情況。急救設備快速準備與維護要點案例分析與模擬演練設計首先確認環境安全并判斷患者意識及呼吸；若無反應且無正常呼吸，立即啟動應急系統并獲取AED。隨后進行胸外按壓：雙手交疊掌根定位胸骨中下/處，以-次/分鐘頻率按壓深度≥c