感染性心內(nèi)膜炎講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室與其她檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療概述感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis,IE)為心臟內(nèi)膜表面得微生物感染,伴贅生物形成感染部位:瓣膜間隔缺損部位、腱索、心壁內(nèi)膜根據(jù)病程:急性、亞急性自體瓣膜人工瓣膜靜脈藥癮者自體瓣膜心內(nèi)膜炎病因:鏈球菌65%,葡萄球菌25%

急性:金黃色葡萄球菌亞急性:草綠色鏈球菌

人工瓣膜心內(nèi)膜炎

早期:<術(shù)后60天葡萄球菌晚期:>術(shù)后60天草綠色鏈球菌主動脈瓣贅生物人工瓣膜部分破裂,瓣周漏,瓣環(huán)周圍組織與心肌膿腫術(shù)后發(fā)熱,新雜音,脾大,周圍栓塞征,血培養(yǎng)抗炎(+慶大霉素)手術(shù)

年輕男性皮膚金黃色葡萄球菌正常心瓣膜:三尖瓣受累占50%以上急性:遷移性感染灶,X線肺部陰影(膿毒性肺栓塞)

亞急性:曾有感染性心內(nèi)膜炎抗炎治療

靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎

發(fā)病機制一、亞急性:2/31、血液動力學(xué)因素主要在器質(zhì)性心臟病首先為心臟瓣膜病,尤其就是二尖瓣與主動脈瓣其次為先天性心血管病,如室間隔缺損等

2、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎血小板微血栓與纖維蛋白沉著,成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物,就是細(xì)菌定居瓣膜表面得重要因素湍流區(qū)、內(nèi)膜受損區(qū)

3、短暫性菌血癥

各種感染或細(xì)菌寄居得皮膚黏膜得創(chuàng)傷循環(huán)中得細(xì)菌定居在無菌性贅生物上

4、細(xì)菌感染無菌性贅生物

發(fā)生菌血癥之頻度與循環(huán)中細(xì)菌得數(shù)量細(xì)菌粘附于無菌性贅生物得能力

二、急性發(fā)病機制尚不清楚主要累及正常心瓣膜,主動脈瓣病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位得活動性感染灶,循環(huán)中細(xì)菌量大,細(xì)菌毒力強,具有高度侵襲性與粘附于內(nèi)膜得能力

病理1、心內(nèi)感染與局部擴散阻塞瓣口,破壞瓣膜,感染2、贅生物碎片脫落致栓塞梗死、膿腫、細(xì)菌性動脈瘤3、血源性播散遷移性膿腫4、免疫系統(tǒng)激活①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎與微血管炎

感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜臨床表現(xiàn)

一、發(fā)熱最常見亞急性:一般<39℃,午后、晚上高急性:高熱寒戰(zhàn)二、心臟雜音

80％～85%得患者可聞及心臟雜音,可由基礎(chǔ)心臟病與(或)心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致急性:主動脈瓣關(guān)閉不全雜音

三、周圍體征:

多為非特異性,近已不多見,包括:①瘀點②指(趾)甲下線狀出血③Roth斑,為視網(wǎng)膜得卵圓形出血斑亞急性④Osler結(jié)節(jié)亞急性指(趾)墊出現(xiàn)豌豆大得紅或紫色痛性結(jié)節(jié)⑤Janeway損害急性手掌與足底處直徑1～4mm無痛性出血紅斑引起這些周圍體征得原因可能就是微血管炎或微血栓

四、動脈栓塞贅生物引起動脈栓塞占20％～40％尸檢檢出得亞臨床型更多腦、心臟、脾、腎、腸系膜與四肢為體循環(huán)動脈栓塞部位

五、感染得非特異性癥狀

1、脾大見于15%～50%、病程>6周得患者,急性者少見

2、貧血較常見,為慢性疾病性貧血并發(fā)癥

1、心臟①心力衰竭最常見主動脈瓣損害>二尖瓣>三尖瓣②心肌膿腫急性③急性心肌梗死冠狀動脈栓塞④化膿性心包炎急性⑤心肌炎2、細(xì)菌性動脈瘤亞急性近端主動脈、腦、內(nèi)臟、四肢3、轉(zhuǎn)移性膿腫急性肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)4、神經(jīng)系統(tǒng)①腦栓塞;②腦細(xì)菌性動脈瘤;③腦出血④中毒性腦病;⑤腦膿腫;⑥化膿性腦膜炎④、⑤、⑥三種情況主要見于急性患者,尤就是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎5、腎臟①腎動脈栓塞與腎梗死急性②免疫復(fù)合物所致局灶性與彌漫性腎小球腎炎,亞急性③腎膿腫,不多見實驗室與其她檢查

一、常規(guī)檢驗

1、尿液顯微鏡下血尿與輕度蛋白尿肉眼血尿提示腎梗死紅細(xì)胞管型與大量蛋白尿:彌漫性腎小球腎炎

2、血液亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見白細(xì)胞計數(shù)正常或輕度升高血沉均增快二、免疫學(xué)檢查

25%高免疫球蛋白血癥,80%循環(huán)中免疫復(fù)合物感染治愈后消失

三、血培養(yǎng)診斷菌血癥與感染性心內(nèi)膜炎得最重要方法。

抗生素治療前先采血,間隔1小時采血1次共3次,每次采血10～20ml作需氧與厭氧培養(yǎng),至少培養(yǎng)3周,并且作藥敏試驗已用過抗生素者,停藥2～7天后采血

四、X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影:膿毒性肺栓塞所致肺炎左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征主動脈細(xì)菌性動脈瘤可致主動脈增寬

CT、血管造影

五、心電圖偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯六、超聲心動圖經(jīng)胸超聲(TTE)檢查可診斷出50%～75%得贅生物經(jīng)食管超聲(TEE)<5mm得贅生物,敏感性高達(dá)95%以上贅生物≥10mm時,易發(fā)生動脈栓塞

UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病與心內(nèi)并發(fā)癥UCG顯示主動脈瓣及三尖瓣贅生物

陽性血培養(yǎng)對本病診斷有重要價值。凡有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎得臨床表現(xiàn),如發(fā)熱伴有心臟雜音,尤其就是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音,貧血,血尿,脾大,白細(xì)胞增高與伴或不伴栓塞時,血培養(yǎng)陽性,可診斷本病超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價值診斷標(biāo)準(zhǔn)

IEDuke診斷標(biāo)準(zhǔn)(修訂版);◆主要標(biāo)準(zhǔn)

(一)血培養(yǎng)陽性2次血培養(yǎng)均為一致得典型IE致病微生物:草綠色鏈球菌,牛鏈球菌,HACEK型,金黃色葡萄球菌;無原發(fā)灶得獲得性腸球菌;或

血培養(yǎng)持續(xù)陽性,均為同一致病微生物:至少2次血培養(yǎng)陽性,且間隔12h以上,4次陽性血培養(yǎng)中3次為同一致病微生物(第一次與最后一次血培養(yǎng)至少間隔1h);Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽性或其IgG抗體滴度>1:800。

(二)心內(nèi)膜受累證據(jù)

超聲心動圖陽性發(fā)現(xiàn)(人工瓣膜或復(fù)雜IE[瓣周膿腫]推薦使用TEE;其她患者推薦首選TTE):血液返流束中可見瓣葉或支撐結(jié)構(gòu)有振蕩物,或心內(nèi)植入物上存在無法解釋得振蕩物;或膿腫;或新出現(xiàn)得人工瓣膜部分裂開;或新出現(xiàn)得瓣膜返流(新出現(xiàn)雜音或雜音較前加重)。◆次要標(biāo)準(zhǔn)

(一)易患體質(zhì),心臟本身存在易患因素,或注射吸毒者;

(二)發(fā)熱,體溫>38℃;

(三)血管現(xiàn)象:主要動脈栓塞,感染性肺梗死,細(xì)菌性動脈瘤,顱內(nèi)出血,結(jié)膜出血,以及Janeway損害;

(四)自身免疫現(xiàn)象:腎小球腎炎,Osler結(jié)節(jié),Roth斑以及類風(fēng)濕因子;

(五)致病微生物感染證據(jù):不符合主要標(biāo)準(zhǔn)得血培養(yǎng)陽性,或與IE一致得活動性致病微生物感染得血清學(xué)證據(jù);

(六)排除超聲心動圖得次要標(biāo)準(zhǔn)。確診:滿足2項主要標(biāo)準(zhǔn),或1項主要標(biāo)準(zhǔn)+3項次要標(biāo)準(zhǔn),或5項次要標(biāo)準(zhǔn)。疑診:滿足1項主要標(biāo)準(zhǔn)+1項次要標(biāo)準(zhǔn),或3項次要標(biāo)準(zhǔn)。治療

抗微生物藥物治療最重要

①早期應(yīng)用,送3～5次血培養(yǎng)后開始治療②充分用藥,殺菌類藥,大劑量,長療程③靜脈用藥為主,保持高而穩(wěn)定得血藥濃度④病原微生物明確時急性者:針對金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等亞急性者:針對大多數(shù)鏈球菌⑤分離出病