中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脈介入并發癥中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院冠心病三區曾繁芳并發癥的類型

根據并發癥的性質分類冠狀動脈并發癥非冠狀動脈并發癥根據并發癥引起臨床后果的嚴重程度分類嚴重（缺血）并發癥輕度并發癥急性冠脈閉塞（AcuteOcclusion）夾層扯破（Dissection）冠脈痙攣（Spasm）支架內血栓形成（Thrombosis）冠脈穿孔破裂（Perforation）邊支閉塞（BranchOcclusion）遠端栓塞(Distalembolization)冠狀動脈并發癥（一）3/12/04慢血流(SlowFlow)和無再流現象(NoReflow)導管有關并發癥導管有關(造影導管/指導導管)導絲有關(不能撤出及斷裂，等)球囊有關(破裂/不能撤出，等)支架有關(脫載/膨脹不全/毀損/晚期貼壁不良)冠狀動脈并發癥（二）4/12/04再灌注損傷(Reperfusioninjure)心律失常(Arrhythmia)腦卒中(Stroke)低血壓(Hypotension)碘劑過敏(ContrastAllergy)腎功能損害(Renalfailure)或造影劑腎病(ContrastAgentNephropathy)非冠狀動脈并發癥（一）5/12/04冠脈夾層

coronaryarterydissection血管立即閉塞冠脈夾層NHLBI（美國國立心肺血液研究所）分型JInvasiveCardiol.Sep;16(9):493-9.冠脈夾層圖像舉例引起冠脈夾層的原因1.冠脈成角＞45°。2.彌漫性病變3.鈣化病變4.偏心病變5.CTO;6.導絲穿破、指導導管深插7.注射造影劑不妥8.糖尿病等JAmCollCardiol,1995,26:961-961.冠脈開口夾層01Theincidencehasbeenreportedbyabout0.07%Thebesttherapeuticstrategydependsuponthepromptrecognitionofthiscomplication,hemodynamicconditionofthepatientandoperativeskills.Thetherapeuticstrategybybail-outstentingshouldbeperformedinmostcasesofseveredissectiontowardgoodoutcomes.Americanheartjournal.;159(6):1147–1153.CatheterLeftMainDissectionBailoutTreatmentwithStenting.OAMJMS[Internet].Apr.13單擊此處添加標題單擊此處添加文本詳細內容，簡要扼要的論述您的觀點。01患者原因：冠脈解剖異常；馬凡綜合征；囊性中層壞死；左主干病變；高血壓；二葉型積極脈瓣；老年患者；積極脈根部粥樣硬化等；冠脈粥樣硬化操作原因：未看壓力；球囊或者支架；強力支撐導管的直接損傷；導管過深或者導管與冠脈同軸差；高速的造影劑流；操作粗暴等；退球囊后者導絲時指導深插引起冠脈（左主干或者右冠開口）夾層的原因TheJournalofinvasivecardiology.;17(4):233–236.防止導管同軸、深度合適防止導管尖端指向粥樣硬化處對的的造影劑推注措施輕柔操作處理原則盡快使鋼絲通過夾層進入真腔，置入支架，恢復血流血流動力學不穩定或有潛在發生血流動力學障礙者用血管活性藥及置入積極脈內球囊反搏（IABP）、臨時起搏器等心臟驟停或無效搏動時應盡快心外按壓、輔助通氣，同事盡快開通血管無癥狀、血流動力學穩定、鋼絲無法通過，宜終止操作以防止過度血管損傷ACaseoftheLMDissectionA48-year-oldwomanwasadmittedtoourhospitalcomplainingofchestpainandpalpitations.Herfamilyhistorywaspositiveforcoronaryarterydisease.Physicalexaminationwasunremarkablewhilelaboratorydatashowednoabnormalfinding.Therewasnosignofcardiacischemiaonelectrocardiography(ECG).Transthoracicechocardiographydemon-stratednormalleftventricularfunctionwithoutwallmotionabnormalitiesandnovalvulardisorder.Coronaryangiographywasperformedviatherighttransradialapproach.Duringangiographytoengagedtheleftcoronaryarterywasusedadiagnostic6FrleftJudkins4.0catheter(Medtronic,Inc.)andadiagnostic6FrrightJudkins3.5catheter(Medtronic,Inc.)forengagingrightcoronaryartery.Angiographyoftheleftcoronaryarterywasnormalinthefirstandlastview(LAOcaudalandLAOcranialview)CatheterLeftMainDissectionBailoutTreatmentwithStenting.OAMJMS[Internet].Apr.13ACaseoftheLMDissectionCatheterLeftMainDissectionBailoutTreatmentwithStenting.OAMJMS[Internet].Apr.13Normalrightcoronaryarterywiththepresenceofcontrastintheleveloftheleftmain(LM).Normalleftthecoronarysystemintheleftanterioroblique,caudalprojection;B)Normalleftthecoronarysystemintheleftanterioroblique,cranialprojectionACaseoftheLMDissectionCatheterLeftMainDissectionBailoutTreatmentwithStenting.OAMJMS[Internet].Apr.13Immediately,thepatientcomplainedofseverechestpain,accompaniedbyST-segmentelevationontheECGandhemodynamicconditiondeteriorated.Arightfemoralapproachwaschosentoperformtheangiographyoftheleftcoronaryarterywitha6Fr4JLguidingcatheter(BostonScientific)showinganacuteocclusionoftheleftanteriordescendingartery(LAD)(TypeF)(LAOcaudalview).A0.014”choicefloppyguidewirewasadvancedthroughLMCAintothetruelumenofLAD,andabaremetalstent(BMS)4.5x15mm(Apolo3,Balton)wasplacedinleftmain(LM),re-establishingTIMI3flowinLAD.ACaseoftheLMDissectionCatheterLeftMainDissectionBailoutTreatmentwithStenting.OAMJMS[Internet].Apr.13ACaseoftheLMDissectionCatheterLeftMainDissectionBailoutTreatmentwithStenting.OAMJMS[Internet].Apr.13Post-dilatationwasperformedwithanon-compliantballoon(NC-QuantumApex,BostonScientific)4.5x15mm(caudalview).FinalangiographyshowedgoodresultswithTIMI3flowacrosstheleftcoronaryarterycaudalviewandD,RAOcranialview).中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHENJR3.5指導冠脈造影引起的夾層造影，冠脈夾層形成過程分析形成原因右冠開口夾層，植入支架處理。造影引起右冠螺旋形扯破。在血壓穩定的狀況下更換指導BMW到真腔，植入支架。點擊輸入大標題醫源性積極脈-冠脈夾層wire,catheter,inflatedballoon,orotherdeviceandaortictraumaresultingdirectlyfromaguidecatheter.ThereportedfrequenceofADhasbeen0.008%to0.20%ofdiagnosticcatheterizationsandPCIs.JIntervenCardiol;18:45–4802單擊此處添加標題土耳其一種醫生報道的一例Figure1.(A)Afterthecontrastimagingoftherightcoronaryartery(RCA),aortocoronarydissectionwasapparentandhadspreadtotheascendingaorta.(B,C,D)StentingtheostiumoftheRCAandsealingthesourceofthedissection.(E)StentingofthemidsegmentoftheRCA,overlappingwiththeproximalstentinordertocoverwholedissectionline.(F)ControlangiogramrevealingthattherewasnocontrastleakagetothefalselumenAADBCA醫源性積極脈-冠脈夾層(A)Computedtomography(CT)angiographyperformedjustaftertheprocedureshowinganin_x0002_tramuralhematomawithcontrastretentionintheascendingaortanearthecoronaryorificewithinvolvementofthedescendingaorta.(B)CT24hoursafterpercutaneousintervention(PCI)demonstratedanintramuralhematomaintheascendingaorta.(C)Completeresolutionofthefalselumen72hoursafterthePCI.醫源性積極脈-冠脈夾層處理

1.Astentmaybeusediftheoriginofthedissectioniswelldefined,andthestentissufficienttocoverthedissectionflap.2.Surgicalrepair.3.CTangiographyafter

24hoursand72hours.1.Chest;119:493–501.2.IntJCardiovascImaging;21:375–8.

支架邊緣夾層是指冠狀動脈支架植入后支架邊緣（包括支架近端和遠端5mm內節段）血管腔表面持續性中斷，出現內膜扯破片（dissectionflap）或內膜下血腫（intramuralhematoma）。Biondi等報道CAG下支架ED發現率為1.7%。IVUS對支架ED發現率為9.2%～10.7%。1.CatheterCardiovascInterv，，86（2）：237-246.支架邊緣夾層（edgedissection，ED）03支架邊緣夾層

按照夾層的嚴重性及血管損傷深度在OCT下可深入將支架邊緣夾層分為：①內膜型：扯破局限在斑塊/內膜層；②中膜型：扯破延伸到中膜層；③外膜型：扯破延伸通過外彈力膜片（Figure2）。這三種類型的比例分別為47.2％、48.1％、4.7％。JACCCardiovascInterv，，6（8）：800-813.支架邊緣夾層Radu等將OCT下支架ED分為4類：內膜片（flap）、血腫（cavity）、雙腔夾層（double-lumendissection）、裂隙（fissure）（圖1），并對夾層進行精確測量。這4種夾層的比例分別為：95.5%、36.4%、31.8%、13.6%。EuroIntervention，，9（9）：1085-1094支架邊緣夾層的原因操作原因：介入操作原因如選用相對于參照血管直徑過大的支架植入，易使血管受到過度牽張而產生支架ED，支架與管腔直徑、面積比值分別增長1%，支架ED發生的風險增長22%和12%。在較小的管腔直徑及面積的病變處植入支架時，假如支架長度選擇過短，未完全覆蓋病變，支架過大或擴張壓力過高，支架邊緣擠壓血管壁，易導致內膜扯破形成夾層。臨床原因：多數研究認為，年齡、性別、危險原因如糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙等對支架ED發生率無記錄學上的影響。如，ZeglinsM等研究認為，女性不是支架邊緣夾層的原因。冠脈病變原因：B2/C病變，嚴重成角、嚴重鈣化、較小的參照血管直徑和較小的管腔直徑愈加輕易出現ED。支架著落區斑塊是支架ED較強的預測原因。纖維鈣化斑塊、富含脂質斑塊比纖維斑塊更易發生支架遠端夾層。纖維帽最小厚度＜80μm可以作為預測富含脂質斑塊基礎上發生支架ED的最佳切值，敏感性、特異性分別為73.9%、72.5%。鈣化角度≥72度是鈣化有關支架ED的最佳切值，敏感性、特異性分別為731.1%、71.2%。1.JACCCardiovascInterv，，6（8）：800-813.2.JThrombThrombolysis,,36(4):507-5133.JACCCardiovasc,Interv,,6(8:800-813.支架邊緣夾層的診斷與預后CAG往往只能發現比較嚴重的支架ED。與CAG相比，IVUS不僅可以觀測管腔形態，還可以觀測管壁構造，對支架ED識別率明顯提高。由于OCT的辨別率是IVUS的10倍，在評價支架ED細微構造方面，具有CAG和IVUS無法比擬的優勢。在PCI治療過程中，要綜合應用CAG、IVUS、OCT等影像檢查手段評價支架ED，以提高支架ED檢出率。支架邊緣夾層的處理原則（1）OCT下，支架ED厚度＞0.31mm和CAG發現的支架ED增長短期MACE和支架內血栓發生率。（2）支架植入：對導致癥狀、影響冠狀動脈血流的夾層如E、F型和大多數C、D型或OCT下夾層厚度超過0.2～0.31mm的患者，應植入新的支架以覆蓋內膜片，防止夾層擴展。支架必須保證覆蓋夾層全長。（3）冠狀動脈旁路移植術：支架ED導致缺血癥狀、血流動力學不穩而無法植入支架時，在藥物或輔助循環裝置支持下進行緊急冠狀動脈旁路移植術。EuroIntervention，，9（9）：1085-1094.舉個例子：支架邊緣夾層，造影發現，予以植入一枚支架中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脈介入并發癥支架內血栓形成（StentThrombosis，ST）1.ST為支架置入術后罕見而重要的并發癥，患者的死亡率高達45%，復發率為20%。2.ST的機制是多原因的，新的危險原因已經確定。3.設備有關原因、患者有關原因和手術有關原因間的多重互相作用，決定了不一樣步間內的ST風險。4.雖然這些概念較為復雜，但我們需要理解這些概念，并應用于常規臨床實踐，由于這些危險原因的糾正與ST發生率的明顯減少有關。TommasoGori1,AlbertoPolimeni,CiroIndolfi,etal.Predictorsofstentthrombosisandtheirimplicationsforclinicalpractice.NatureReviewsCardiology.中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脈介入并發癥體現：同急性心肌梗死，可從無癥狀至心臟性猝死，大多數體現為ST段抬高或不抬高型心肌梗死；非閉塞性者可為不穩定心絞痛。支架內血栓的發生率：有關研究顯示，急性和亞急性支架內血栓發生率為0.9％～1.8％，其中亞急性支架內血栓有71％發生在術后3.8±4.1天左右。晚期支架內血栓發生率約為0.6％～0.8％，同步晚期支架內血栓有53％發生在術后57天左右（即3個月內）。但無論何種支架內血栓，一旦發生，都面臨著嚴重的后果：總體支架內血栓9個月隨訪時的死亡率為45％～50％。急性和亞急性支架內血栓，有60％～70％發生非致死性心肌梗死，30天隨訪的死亡率為15％～48％。1.顏紅兵,等.中華心血管病雜志,(s1).2.JAMA.May4;293(17):2126-30.支架內血栓分期1month1year急性≤1天1個月<晚期血栓≤1年亞急性>1天-≤1個月初期血栓≤1個月晚晚期血栓>1年發生率0.6%發生率0.5-18%支架內血栓平均發生率約15.8%，可發生于術后任何時間！2025/4/638抗血小板有關的藥物互相作用如使用氯吡格雷時防止同步使用奧美拉唑等。NatureReviewsCardiology.Apr;16(4):243-256.支架貼壁不良支架擴張不全邊緣扯破常見的支架問題，增長血栓的發生率KawasakiT.etalCCI73:205–211()20sec.inflation60sec.inflation4.2mm270%stentexpansion5.5mm290%stentexpansion支架球囊擴張時間的重要性，防止支架內血栓發生支架內血栓形成的處理原則1.評估，臨床，造影、IVUS或OCT。2.無條件進行急診PCI、無溶栓禁忌癥狀況下，可行靜脈溶栓，但血栓幾乎所有由血小板組成，纖維蛋白含量很少，因此，溶栓治療效果較差。3.急診介入治療：保證支架完全覆蓋病變、貼壁良好靜脈使用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑血栓負荷重時使用遠端血管保護裝置/血栓抽吸導管處理微小血栓阻塞遠端灌注血管4.夾層等考慮補支架。5.支架釋放不佳予以后擴張等。6.CABG血栓抽吸臨床目的1通過更快更完全的再灌注減少梗死范圍提高心肌微循環灌注減少微循環損害(提高TIMI血流及心肌灌注分級評分)改善左室功能(減少心肌損害)提高患者生存率“血栓抽吸導管”的作用是安全、迅速、以便、有效地清除血栓性物質，恢復血供抽吸有效迅速抵達病變通過性和跟蹤性好損傷小操作簡便術中可隨時反復使用支架內血栓形成的防止術前充足抗血小板、抗凝藥物治療篩選高危人群、藥物抵御患者術中藥物支架的合理使用肝素足量，ACT＞300秒充足預擴張：球囊口徑、長度、壓力的選擇支架的選擇及釋放:支架直徑/血管1.1:1或IVUS、OCT指導支架長度應覆蓋病變外1～2mm釋放壓力不不不小于12atm后擴張的重要性：高壓球囊IVUS/OCT的應用優化PCI，如IVUS指導，保證最小管腔面積＞5.5mm2NatureReviewsCardiology.Apr;16(4):243-256.怎樣減少支架內血栓之抗栓藥物選擇：相比氯吡格雷雙倍負荷劑量，

替格瑞洛仍深入減少確定的支架血栓風險PLATO侵入亞組：PLATO研究中13,408進行了侵入治療，其中10298(76·8%)行PCI，782(5·8%)行CABG。CannonCP,etal.Lancet;375:283–293CutlipDE,etal.Circulation.;115:2344-235130天確定的支架血栓*發生率（%）PCI術后天數*按照美國學術研究聯盟(ARC)原則：確定的支架血栓包括造影證明的以及病理學檢查證明的支架血栓20510152025302101.411.420.870.96氯吡格雷,負荷劑量≥600mg氯吡格雷,負荷劑量<600mg替格瑞洛,≥600mg負荷劑量氯吡格雷替格瑞洛,<600mg負荷劑量氯吡格雷支架血栓形成的危險原因，臨床閾值和推薦的干預措施。中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN壁內血腫1.冠狀動脈壁內血腫（coronaryintramuralhematomas，CIH）是由于血液在冠狀動脈血管壁中層、中層與外彈力膜之間集聚膨大形成。大部分是由于自發性或醫源性內膜破裂，血液進入中膜腔，因無出口或出口較小，內膜向內移位，外膜向外移位形成；尚有很少部分由于冠狀動脈滋養血管破裂，內膜沒有破口，血液匯集形成1。2.PCI術后發生率可以到達6.7%2.3.發生壁內血腫的患者，1個月內接受再次靶血管血運重建的風險增長3倍。4.46%發生于病變遠端。1.JInvasCardiol;16:493–499.2.Circulation.Apr30;105(17):2037-42.中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN壁內血腫Themid-LCXwasdirectlystentedsuccessfullywith3.5mm×12mmdrug-elutingstent(DES)[Figure2]andthenpostdilatedwithnoncompliantballoonatapressureof12atmfor20s.Nextday,Hs-tnT1572andventriculartachycardia.OCTshowededgedissectionatthedistalendofthestentthatcreatedabigintramuralhematomacompressingthetruelumenoftheLCX1.JACCCardiovascInterv，，6（8）：800-813.中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN壁內血腫DISCUSSION：1.Severalfactorssuchasthepre-andpost-partumperiods,trauma,hypertension,vasculitis,andtheuseofcontraceptivesorillicitmedicationsarepotentialriskfactorsthatrelatetothisphenomenon.2.IVUSandOCTcanbevaluableinestablishingthecorrectdiagnosisandinplanningthemanagementprocedure1.3.Duetotherarityofthisclinicalscenario,norandomizedcontrolledtrialsexisttoguidetreatment,andnoconsensusregardingmanagementisavailable.Currently,treatmentstrategiesarebasedonacasebycaseclinicalassessmentandexperiences.Treatmentoptionsforintramuralhematomasincludeconservativemedicaltherapy,closeangiographicfollow-up,andPCI2.1.CircCardiovascInterv.Apr1;4(2):e5-7.2.CaseRepMed.;:218389.中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脈介入并發癥-血腫:case2A:前降支近中段病變；B：前降支3.5支架，16atm釋放，C：5分鐘后支架遠端顯影差，冠脈注入地爾硫卓、替羅非班，未改善。5分鐘后反復造影顯示支架遠端血流完全中斷。患者體現為劇烈胸痛、冷汗，血壓保持于130/80mmHg，心率稍增快，80～90次/分，床旁心電圖顯示V2～V5導聯ST段弓背向上抬高。中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脈介入并發癥術前術中心電圖中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脈介入并發癥IVUS證明血腫，切割球囊處理，再植入支架，最終造影及IVUS提醒成果良好。中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHENIVUS冠脈血腫中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脈介入并發癥CASE3A73-year-oldwoman(A)Coronaryangiographybeforetheprocedure.(B,C)Twodrug-elutingstentswereimplantedintheproximalandmiddlesegmentsoftheRCA.(D)AnewstenosisappearedinthedistalsegmentoftheRCA.(E)Intravascularultrasound(IVUS)atthedistaledgeofthestentrevealedhematoma(*)(redarrowinpanelD).(F)IVUSatthedistalsegmentoftheRCArevealedhematoma(*)compressingthetruelumen(whitearrowinpanelD).(G)A2.75-mmnoncompliantballoonwasinflatedatthedistalendofthehematoma.(H,I)IVUSatthedistalendofthehematoma(redlineinH)showedthehematoma(*).Thesizeofthehematomaafterballooninflationwasequaltoorlargerthanthesizeofthehematomabeforeballooninflation.(Forinterpretationofthereferencestocolorinthisfigurelegend,thereaderisreferredtothewebversionofthisarticle.)weconsidered3options:additional

stenting,alargerballoontocreatere-entry,andconservativemanagement.becausetheendofthehematomawasbeyondthedistalbifurcationoftheposteriordescendingbranchandatrioventricularbranch,additionalstentingtowardtheatrioventricularbranchwouldblocktheposteriordescendingbranch.dilatationwithalargerballoonmightcreatere-entry,butitalsomightexacerbatethehematoma.Ifwecouldnotcreatere-entry,thehematomawouldexpandtothemoredistalsegment.Althoughtheprobabilityofcreatingre-entryisgreaterfromdilatationwithacuttingballoonthanaconventionalballoon,itwouldhavebeendifficulttopassthecuttingballoonbeyondthestentedsegmentbecauseofthelargeprofileofthecuttingballoon.Therefore,weabandonedtheoptionofalargerballoontocreatere-entry.Conservativemanagementwasthelastoption.SincehersymptomsandST-segmentelevationgraduallyimproved,weinsertedanintra-aorticballoonpump(IABP)andmanagedherconservatively.Weobservedthepatientinthecatheterlaboratoryforapproximately40minaftertheonsetofdissection..Follow-upimages.(A)Coronarycomputedtomographydidnotshowanyhematomaatthestentdistaledge.(B)Coronaryangiographyshowedexcellentcoronaryflow.(C)IVUSatthestentdistaledge(yellowlineinB)didnotshowanyhematoma.(D)IVUSatthedistalsegment(redarrowinB)oftheRCArevealedhealingofthehematoma.(E,F)Leftventriculographyshowedgoodcontractionwithoutasynergy.(Forinterpretationofthereferencestocolorinthisfigurelegend,thereaderisreferredtothewebversionofthisarticle.)點擊輸入大標題中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN

壁內血腫在造影下常體現為管腔縮窄或鼠尾狀閉塞，初期輕易和痙攣相混淆。兩者鑒別要點即壁內血腫對擴張血管藥物無效。由于壁內血腫常無法顯示明確的夾層征象和扯破內膜片，因此初期在造影下常不易發現。因此，對于懷疑壁內血腫的患者，應盡快行IVU或者OCT檢查明確診斷，以免貽誤最佳處理時機而使病情深入惡化。防止和處理：支架normaltonormal；完全覆蓋血腫；考慮切割球囊或者保守治療

CatheterCardiovascInterv;86:237–46JInvasiveCardiol;15:216–20.中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN急性冠狀動脈閉塞大多數發生在術中或離開導管室之前，也可發生在術后24h。也許由主支血管夾層、壁內血腫、支架內血栓、斑塊和或嵴移位及支架構造壓迫等原因所致。主支或大分支閉塞可引起嚴重后果，立即出現血壓減少、心率減慢、甚至很快導致心室顫動、心室停搏而死亡。上述狀況均應及時處理或置入支架，盡快恢復冠狀動脈血流。中國冠狀動脈介入治療指南急性冠狀動脈閉塞中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脈介入并發癥冠脈造影所致急性閉塞有關原因冠脈開口處(近端)病變導管與血管不一樣軸經橈動脈插管(右冠)誤注空氣/血栓中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脈介入并發癥冠狀動脈穿孔（CoronaryArteryPerforation）是指造影劑或者血液經冠狀動脈扯破口處流至血管外，其發生率0.1%～0.9%，接受旋磨、旋切、TEC或激光成形術的患者發生率為0.5%～3.0%。其后果非常嚴重：死亡率0%～9.5%，心肌梗死4%～26%，急診外科手術24%～36%。穿孔中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脈介入并發癥TheEllisclassificationforCAPincludesthreetypes(I,II,andIII).TypeICAPischaracterizedbyanextraluminalcraterlesionwithoutextravasations.ItmaybeangiographicallychallengingtodifferentiatetypeICAPfromlocalizeddissections.TypeIICAPischaracterizedbyformationofpericardialormyocardialblushingwithoutcontrastjetextravasation.TypeIIICAPischaracterizedbyextravasationofbloodthroughfrank(≥1mm)perforation.TypeIIIalsoincludesCAPsintoananatomicalcavitychamber,suchastheventricleorcoronarysinus.OtherclassificationsforCAParelessrecognized.FukutomietalproposeddifferentiatingtypeIandtypeIIformsthroughepicardialstainingwithoutorwithextravasation,6aclassificationthatothershaveadopted.7EllisSG,Circulation.1994;90:2725-2730.中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脈介入并發癥分別為：穿孔導致造影劑少許滲漏；大量造影劑外滲；心包積液中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脈介入并發癥-穿孔及處理中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN穿孔處理原則1.EarlyrecognitionandtreatmentarecrucialforsurvivalafterCAP.2.Prolongedballooninflation.3.Reversalofanticoagulation.4.IftheCAPislargeorextravasationcontinuesafteraprolongedperiod(upto30minutes)ofballooninflation,protaminetoreversetheeffectsofheparincanbeadministered.5.Coveredstents.(Dual-catheterstrategiesthatavoidthisproblemhavebeenoffered).6.surgicaltreatmentCirculation.1994;90:2725-2730.小結冠脈穿孔事件發生率為0.1-0.3％危險原因：患者原因（高齡及女性）、病變原因（急性或者慢性完全閉塞病變、成角病變、分叉病變、嚴重迂曲病變、細小冠脈病變及嚴重鈣化病變）、器械使用（冠狀動脈旋磨術、機械血栓抽吸術、冠脈激光成形術等）冠脈穿孔的也許狀況：球囊擴張或導絲推送過程患者突發胸痛，推送導絲或者器械時阻力較大；患者心率加緊，血壓與心率加緊不匹配冠脈穿孔處理流程圖1.

冠脈穿孔的處理流程及急診CABG的時機。改編自Topol和Teirstein主編：《TextbookofInterventionalCardiology》和周玉杰等主譯：《心血管介入并發癥：病例與圖譜》外科處理中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN造影劑腎病造影劑腎病：在除外其他原因的狀況下，使用造影劑后48-72小時內血肌酐上升25%或絕對值升高44.2umol/L重要性發生率：使用靜脈造影劑后發生率約2%高危人群發生率可高達50%F.Stacul,A.J.vanderMolen,P.Reimeretal.,“Contrastinducednephropathy:updatedESURContrastMediaSafetyCommitteeguidelines,”

EuropeanRadiology,vol.21,no.12,pp.2527–2541,.P.Aguiar-Souto,G.Ferrante,F.DelFuria,P.Barlis,R.Khurana,andC.DiMario,“Frequencyandpredictorsofcontrast-inducednephropathyafterangioplastyforchronictotalocclusions,”

InternationalJournalofCardiology,vol.139,no.1,pp.68–74,.重要性預后：冠脈造影圍術期血肌酐升高與死亡率關系WeisbordSD,ChenH,StoneRA,etal.Associationsofincreasesinserumcreatininewithmortalityandlengthofhospitalstayaftercoronaryangiography.JAmSocNephrol;17:2871.尿量絕大多數患者無少尿，假如有，應用造影劑后很快出現血肌酐變化24-72小時開始升高3-5天開始下降一般10-14天恢復至基線水平影像學無特異體現增強Ct也許有造影劑排泄延遲電解質紊亂酸堿失衡……上皮細胞、上皮細胞管型無異形紅細胞無白細胞、白細胞管型尿蛋白也許假陽性FangLS,SirotaRA,EbertTH,LichtensteinNS.Lowfractionalexcretionofsodiumwithcontrastmedia-indu