醫(yī)療安全管理理念的新進展

第一部分醫(yī)療風險醫(yī)療風險指在醫(yī)療過程中的不確定性有害因素直接或間接導致患者傷殘或死亡后果的可能性。醫(yī)療風險貫穿診斷、治療和康復的全過程，任何臨床活動甚至是極為簡單或看似微不足道的臨床活動都帶有風險。目前世界上，尤其是發(fā)達國家對醫(yī)療風險的界定、醫(yī)療風險的分擔模式雖有所不同，但都很重視醫(yī)療風險的防范與管理工作。一、國際患者安全觀念變化起因——上世紀末美國若干大案醫(yī)生誤將化療四個療程總劑量當做一次劑量輸注造成一死一傷助手標記手術(shù)部位錯誤造成好腿被截肢呼吸治療師弄錯病人導致氣管插管錯誤拔除致病人死亡麻醉師搞錯利多卡因和另一種麻醉藥造成病人死亡 IOM–醫(yī)療風險風險貫穿醫(yī)療過程始終這方面最有影響力的研究論文是美國醫(yī)學研究所（IOM）1999年公開發(fā)表的《犯錯是人的本性：建立更為安全的醫(yī)療系統(tǒng)》報告。醫(yī)療系統(tǒng)并沒有人們所期望的那么安全，該報告所披露的一組數(shù)據(jù)如今被廣為引用：全美每年有44,000～98,000人死于醫(yī)療差錯，超過車禍、乳腺癌和AIDS，每年的經(jīng)濟損失達170億～290億美元IOM–

CrossingtheQualityChasm:

ANewHealthSystemforthe21stCentury(2001)

8EstablishingAimsforthe21st-centuryHealthCareSystem

21世紀醫(yī)療系統(tǒng)質(zhì)量改進目標Safety（安全）Effectiveness（有效適宜）Patient-centeredness（以病人為中心）Timeliness（及時）Efficiency（效率-科學合理）Equity（公平）NotethatSafetyisfirstamongequals醫(yī)療風險

國內(nèi)資料顯示，我國的臨床誤診率在30%左右，疑難病例誤診率達40%以上。中華醫(yī)院管理學會誤診誤治研究會的調(diào)查報告顯示，個別單病種的誤診率高達90%。

研究表明，臨床診斷與病理解剖診斷的符合率大約是70%～80%,而20%左右的患者在生前接受的臨床治療與所患的疾病幾乎沒有關(guān)系；

在醫(yī)學水平、診斷水平、醫(yī)療設(shè)備不斷進步的過程中，臨床誤診率不僅存在，而且必然保持著一定的百分比。醫(yī)療差錯類型病人安全分級（醫(yī)療風險）醫(yī)療風險的原因現(xiàn)代醫(yī)療的“工業(yè)化”組織與“去人格化”環(huán)境低級錯誤（識別差錯等）并不可笑管理流程缺陷是錯誤發(fā)生的真正原因流程持續(xù)改進是現(xiàn)代醫(yī)療管理的核心理念

國內(nèi)醫(yī)院管理認識改進二、國內(nèi)風險識別理論醫(yī)師風險之多元識別醫(yī)學的發(fā)展進步產(chǎn)生風險社會變革的影響法律制度的影響

技術(shù)層面——技術(shù)自身安全性越發(fā)展越降低

管理層面——醫(yī)療體系組織工業(yè)化的風險心理層面——社會公眾心理期待值的變化

社會模式轉(zhuǎn)變——法治社會中權(quán)利意識的膨脹

醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變——從“善良家父”到“權(quán)責對等”經(jīng)濟模式轉(zhuǎn)變——高醫(yī)療成本可能誘發(fā)矛盾風險

法律變化——以侵權(quán)責任法為核心的新法律體系

標準變革——歸責原則改變和賠償標準增長對手策略——訴訟對手的策略影響醫(yī)療業(yè)者的行為三、PDCA理念及應(yīng)用

PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)，是管理學中的一個通用模型，最早由休哈特（WalterA.Shewhart）于1930年構(gòu)想，后來被美國質(zhì)量管理學家戴明（EdwardsDeming）博士在1950年再度挖掘出來，運用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過程中。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學程序

PDCA循環(huán)全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程按照PDCA循環(huán)，周而復始地運轉(zhuǎn)。PDCA循環(huán)主要包括四個階段：計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）醫(yī)院評審標準的評價結(jié)果應(yīng)用PDCA的循環(huán)方式表達促進醫(yī)院持續(xù)改進的進程計劃：分析現(xiàn)狀提出問題診斷原因改進計劃執(zhí)行：成立組織明確分工運行程序記錄檢查：收集資料滿意程度檢查評價糾正措施預(yù)防措施處理：積累經(jīng)驗全面推廣持續(xù)改進促進醫(yī)院持續(xù)改進的進程應(yīng)用PDCA的循環(huán)的理論評價結(jié)果評價結(jié)果與PDCA的關(guān)系ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無四、學習型不良事件管理不良隱患管理海恩法則：“每起事故的背后有30個征兆，每個征兆的背后有300個隱患”因此，通過建立有效的“報告系統(tǒng)”，發(fā)現(xiàn)征兆與隱患，及時糾正系統(tǒng)與流程缺陷隱患管理與糾紛管理之差異不良事件與病人隱患報告學習系統(tǒng)強制型上報與學習型上報的區(qū)別以上級監(jiān)管為目標上報標準必須清晰無須鼓勵上報的措施側(cè)重警示發(fā)布適合全國、省、市運轉(zhuǎn)以自我改進為目標上報標準淡化需要有鼓勵上報的措施側(cè)重流程改進適合在醫(yī)院內(nèi)部運轉(zhuǎn)醫(yī)療風險控制重點環(huán)節(jié)

第二部分一、針對重要醫(yī)療環(huán)節(jié)1.事前控制

——手術(shù)分級管理2.事中控制

——不良隱患排除北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療安全持續(xù)改進建議書

發(fā)出部門/科室：接受部門/科室：醫(yī)務(wù)處信息管理處

建議內(nèi)容： 2012001

取消門診醫(yī)生工作站中點選患者的功能

理由簡述：

接診醫(yī)生在二次接診患者時，習慣于從接診列表中點選患者，而不是刷就診卡，這就存在一種風險：點選患者錯誤，容易形成醫(yī)療隱患，目前已經(jīng)發(fā)生多起因為點選患者錯誤而導致的糾紛。案例：患者張某，因腦出血于急診就診并開藥，但因有另外的醫(yī)生在處理其他患者時于HIS上直接點選患者姓名錯誤導致將其他患者的抗血小板藥物開予該患者，該患者取藥后服用造成危險。

回饋意見：（請于一個月內(nèi)反饋到醫(yī)務(wù)處）3.事后控制

——案例警示培訓二、針對重點醫(yī)務(wù)人員案例：腦血管普遍狹窄病人，遍尋腦外專家皆不敢為其手術(shù)，某低年資醫(yī)生收其住院做“小手術(shù)”后癱瘓關(guān)注：醫(yī)師的“成長高危期”

普通醫(yī)生都知道自己能做什么

大師是知道自己不能做什么的人案例思考監(jiān)控信號處于“高危成長期”的醫(yī)師短時間內(nèi)多起投訴曾發(fā)生重大醫(yī)療缺陷或事故醫(yī)患溝通明顯障礙與醫(yī)院文化格格不入者應(yīng)對舉措告誡談話制度強制培訓制度暫停部分執(zhí)業(yè)資格的措施績效考核方法最終效果鼓勵和幫助高危人員度過危險期適當抑制部分醫(yī)師的冒進“沖動”促進醫(yī)師行為的“合規(guī)化”堅決淘汰存在文化沖突的醫(yī)務(wù)人員三、針對高危險度病患案例：20歲家中獨子，患骶部惡性腫瘤門診初診即入院，家族眾人歡天喜地送來醫(yī)院采用新技術(shù)手術(shù)，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥死亡關(guān)注：社會意義上的“高危病患”

提問：案例中存在哪些高風險因素？

案例思考監(jiān)控信號15-25歲獨生子女來自城鄉(xiāng)結(jié)合部惡性疾病欠缺感性認識面臨巨大經(jīng)濟壓力有心理疾病苗頭的病患應(yīng)對舉措?yún)^(qū)別的重點對象（能治之病患，不治之家屬）不同的知情告知（追求心理而非法律效果）輔助的應(yīng)對方式（公證見證，意外保險）最終效果期待值降低到合理水平準備工作達到精細化一般治療程序嚴謹無懈可擊高風險治療高度謹慎絕不冒險四、針對患方期待值期待值管理不要盲目抬高病人的期待值第一幕：急診大嘔血患者，血色素3g，昏迷予以緊急搶救第二幕：嘔血停止，血色素7.5g，神智恢復醫(yī)生回房間休息第三幕：患者再次發(fā)生大出血死亡提問：患者的“高危期”出現(xiàn)在何時？

案例思考醫(yī)院危機管理

第三部分一、醫(yī)療糾紛危機應(yīng)對社會環(huán)境特點普遍不信任和浮躁心理矛盾易擴大易暴發(fā)過于強調(diào)“維穩(wěn)”信息傳播迅速處置對策——應(yīng)對糾紛四項基本原則公開透明原則 資料公開、觀點公開法律至上原則 一切以法律為準， 不謀取非法利益，也不做無原則讓步快速行動原則 在最快時間內(nèi)追求糾紛的合理解決暴力不協(xié)商原則一旦出現(xiàn)任何暴力或暴力威脅 協(xié)商立即中止陽光行動計劃建立新醫(yī)患協(xié)商機制的實際行動計劃陽光行動計劃一、加入行動計劃的醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療糾紛協(xié)商中奉行以下基本原則公開透明原則 資料公開、觀點公開法律至上原則 一切以法律為準，不謀取非法利益，也不做無 原則讓步快速行動原則 在最快時間內(nèi)追求糾紛的合理解決暴力不協(xié)商原則 出現(xiàn)任何暴力或暴力威脅時協(xié)商立即中止二、加入行動計劃的醫(yī)療機構(gòu)將采取以下建立醫(yī)患互信的措施1. 確保醫(yī)患協(xié)商中的每一個進程都在承諾的時間內(nèi)完成2. 引入中立機構(gòu)的評估意見作為協(xié)商依據(jù)3. 根據(jù)侵權(quán)責任法的規(guī)定計算賠償金數(shù)額4. 醫(yī)患協(xié)議達成后，如果患方認為協(xié)議不公平，醫(yī)方承諾在患方返還因該協(xié)議而取得的所有利益的前提下，允許患方重新獲得通過訴訟解決爭議的權(quán)利三、加入行動計劃的醫(yī)療機構(gòu)將嚴格奉行如下行為準則1. 不在醫(yī)患協(xié)商中進行任何背離法律的私下交易2. 如果醫(yī)患協(xié)商中出現(xiàn)暴力或暴力威脅的情形，醫(yī)方將立即中止所有醫(yī)患協(xié)商程序直至暴力或暴力威脅解除；如果出現(xiàn)嚴重暴力事件，醫(yī)患協(xié)商程序?qū)氐捉K結(jié)且不得恢復。在醫(yī)患協(xié)商中止或終結(jié)的情況下，患方仍可通過訴訟主張合法權(quán)利。醫(yī)患協(xié)商終止告知書患者及家屬同志： 關(guān)于你們與我院之間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，我院自始至終本著尊重事實與法律的原則爭取公平公正的和諧解決。為此，我們一度希望友好協(xié)商，同時也完全尊重患方選擇司法途徑主張權(quán)利。 然而，由于你方最近采取一系列非法“鬧事”和暴力或暴力威脅行為，事態(tài)已經(jīng)發(fā)生嚴峻變化。對于你方嚴重背離法制軌道的行為方式，我院深表遺憾并予以嚴厲譴責，根據(jù)《民法通則》第58條之規(guī)定以及本院一貫遵循且不可動搖的“暴力不協(xié)商”原則，特別聲明如下： 一、鑒于你方的暴力脅迫行為，醫(yī)患協(xié)商的基礎(chǔ)已經(jīng)完全不存在。在此我院正式通知你方，自本通知發(fā)出時起，醫(yī)患協(xié)商終止。 二、此前我院與你方就本醫(yī)療糾紛達成的一切協(xié)議與讓步，無論口頭或書面，自本通知發(fā)出時起，一律無效。 三、自本通知發(fā)出時起三年內(nèi)，我院與你方不再進行任何協(xié)商。如果這期間出現(xiàn)我院與你方就本醫(yī)療糾紛形成的任何協(xié)議，無論該協(xié)議系口頭或書面，無論是否蓋有單位公章，均屬你方脅迫下我院的非真實意思表示，該協(xié)議自始無效。 四、即使在目前情況下，我院仍然尊重患方通過司法途徑解決糾紛的選擇并將配合完成所有訴訟法律程序，但這也是本醫(yī)療糾紛唯一可行的解決方式。處置技巧——四點接觸策略重視第一感覺 關(guān)注感、態(tài)度感、效率感把握時間控制 根據(jù)案件性質(zhì)決定時間控制緩急運用層級控制 適當分層，留有余地采取心理暗示 重要信息隱性傳達【第一感覺】【時間控制】

（1）暴發(fā)事件 延時處理、層層遞進 （2）特殊事件 迅速處理、一步到位【層級控制】

盡可能多設(shè)層級，分級減壓 每一級給上一級留一定余地 但避免太大伸縮空間言辭占7%肢體語言（表情）占55%語調(diào)占38%處置管理——四條解決路徑直接協(xié)商主導型 優(yōu)勢：快速靈活 劣勢：規(guī)則模糊，惡性誘導第三方協(xié)商主導型 優(yōu)勢：醫(yī)院減壓 劣勢：喪失主導，患方不認可行政介入主導型 優(yōu)勢：行政權(quán)威 劣勢：身份不清，雙方不滿訴訟主導型 優(yōu)勢：權(quán)威精確 劣勢：程序漫長，鑒定多元ADR的探索人民調(diào)解委員會機制醫(yī)療仲裁機制社會第三方調(diào)解機構(gòu)市長令的作用二、醫(yī)院聲譽危機應(yīng)對應(yīng)對傳統(tǒng)媒體 —— 不卑不亢應(yīng)對新媒體 —— 疏大于堵應(yīng)對街頭事件 —— 積極出聲熱點案例分析

第四部分熱點案例精講與分析西安新生兒被盜案2009年11月21日凌晨，西安交大一附院婦產(chǎn)科病房，一名年齡大約20歲穿著白大褂的年輕護士直接走到產(chǎn)婦張某的病床前說帶著孩子去檢查一下，實際上該女子是假扮護士，以檢查為由騙取剛剛生下女兒的產(chǎn)婦張某及親屬信任，將新生女嬰抱走。案件發(fā)生以后，西安警方經(jīng)過7天7夜的縝密偵查，最終在廣東省東莞市將犯罪嫌疑人葛某抓獲，女嬰安然無恙。

基本案情當警方將嬰兒送到其父親嚴某手中時，嚴某表示要向法院起訴，向交大一附院討要說法，隨后西安雁塔法院受理了此案。但醫(yī)院堅持認為，嬰兒是被“騙走”而非“偷走”，醫(yī)院規(guī)章制度嚴格，沒有責任。出最終醫(yī)患達成和解，賠償金額不詳。

后續(xù)進展有律師認為，在這一案件中，產(chǎn)婦因身體虛弱監(jiān)護嬰兒的實際能力有限醫(yī)院產(chǎn)科應(yīng)該設(shè)立出入登記制度，保衛(wèi)人員應(yīng)定時巡邏和門衛(wèi)值班，對院內(nèi)可疑人員進行盤問，防止侵害事件發(fā)生交大一附院在案件發(fā)生時，并沒有采取相應(yīng)的安保措施，沒有完全盡到安全保障的義務(wù)考慮到醫(yī)療機構(gòu)是一個相對開放的場所，進出醫(yī)院的人員流動性大，決定了不能無限制的擴大醫(yī)院的安保義務(wù)因此，在這一案件中醫(yī)院承擔部分的民事責任比較適宜。

律師觀點醫(yī)院作為場所管理者的職責——區(qū)別于醫(yī)療服務(wù)提供者的獨立職責善良管理人的注意義務(wù)——封閉場所和公共場所有區(qū)別關(guān)鍵要點第三十七條賓館、商場、銀行、車站、娛樂場所等公共場所的管理人或者群眾性活動的組織者，未盡到安全保障義務(wù)，造成他人損害的，應(yīng)當承擔侵權(quán)責任。

法律規(guī)定非醫(yī)療因素的病人傷害案件賠償標準一定是采用一般民事賠償標準而非事故條例的特定標準非醫(yī)療因素的病人傷害案件往往適用合同違約賠償而不是侵權(quán)賠償非醫(yī)療因素的病人傷害案件有可能不以醫(yī)院存在過錯為前提各種“監(jiān)護病房”的責任遠高于一般病區(qū)

非醫(yī)療因素的病人傷害案件法律風險并不低綜合醫(yī)院兒科病房的管理問題綜合醫(yī)院收治伴有精神病的患者的問題

無或限止行為能力人的監(jiān)護責任問題熱點案例精講與分析山東RH輸血事件產(chǎn)婦大出血急需輸血治療產(chǎn)婦系RH陰性稀有血型血站解凍RH陰性血需要4-6小時熱心人緊急獻出救命血按規(guī)定血液不經(jīng)檢驗不得使用先驗血還是先救人最終產(chǎn)婦未能輸血，大出血死亡

基本案情先驗血還是先救人《獻血法》的規(guī)定為何不能通融知情同意書能否免責法律上“緊急避險”制度的應(yīng)用

關(guān)鍵質(zhì)疑先民法通則第一百二十九條因緊急避險造成損害的，由引起險情發(fā)生的人承擔民事責任。如果危險是由自然原因引起的，緊急避險人不承擔民事責任或者承擔適當?shù)拿袷仑熑巍Ｒ蚓o急避險采取措施不當或者超過必要的限度，造成不應(yīng)有的損害的，緊急避險人應(yīng)當承擔適當?shù)拿袷仑熑巍?/p>

民通意見第156條：因緊急避險造成他人損失的，如果險情是由自然原因引起，行為人采取的措施又無不當，則行為人不承擔民事責任。受害人要求補償?shù)模梢载熈钍芤嫒诉m當補償。

法律規(guī)定第三十三條有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：（一）在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學措施造成不良后果的；（二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；（三）在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延誤診療導致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。

醫(yī)療事故處理條例的免責事由

第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當承擔相應(yīng)的賠償責任。

侵權(quán)責任法的免責事由

第五十九條

因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)模t(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。不合格血液的法律責任承擔熱點案例精講與分析上海首例性騷