2025年極地雪地車燃料凍傷截肢調(diào)解協(xié)議書?本合同共二部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：第一條事故經(jīng)過確認(rèn)1.1雙方確認(rèn)，事故發(fā)生于2025年________月________日________時，因甲方所屬的極地雪地車（型號：_____________，編號：_____________）燃料儲存裝置發(fā)生泄漏，導(dǎo)致乙方在作業(yè)過程中接觸低溫燃料引發(fā)_____________（具體部位）嚴(yán)重凍傷。1.2經(jīng)_____________（醫(yī)療機構(gòu)名稱）診斷，乙方因凍傷導(dǎo)致_____________（具體傷情描述），并于2025年________月________日實施_____________（截肢手術(shù)范圍）截肢手術(shù)。第二條責(zé)任認(rèn)定2.1甲方承認(rèn)事故直接原因為雪地車燃料系統(tǒng)維護不當(dāng)，未按照_____________（標(biāo)準(zhǔn)名稱）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)履行檢修義務(wù)，導(dǎo)致燃料泄漏。2.2乙方確認(rèn)事發(fā)時已接受甲方提供的安全培訓(xùn)，并穿戴甲方配發(fā)的防護裝備（型號：_____________），但因裝備設(shè)計缺陷未能有效抵御燃料低溫暴露。第三條賠償范圍與標(biāo)準(zhǔn)3.1甲方同意承擔(dān)乙方因本次事故產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用，包括但不限于：（1）截至本協(xié)議簽署日已發(fā)生的醫(yī)療費用_____________元；（2）后續(xù)假肢安裝及康復(fù)治療費用預(yù)估_____________元；（3）心理干預(yù)治療費用_____________元。3.2甲方一次性支付乙方傷殘賠償金_____________元，計算依據(jù)為_____________（列明適用的賠償標(biāo)準(zhǔn)或法律依據(jù)）。第四條賠償金支付方式4.1甲方應(yīng)于本協(xié)議生效后________日內(nèi)，通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠償金支付至乙方指定賬戶：開戶行：_____________賬戶名稱：_____________賬號：_____________4.2如甲方逾期支付，每延遲一日按未付金額的________%向乙方支付違約金。第五條后續(xù)治療安排5.1甲方承諾承擔(dān)乙方未來________年內(nèi)因本次截肢導(dǎo)致的必要醫(yī)療支出，包括：（1）假肢每________年的更換費用；（2）康復(fù)機構(gòu)定期評估費用；（3）適應(yīng)性輔助器具購置費用。5.2乙方需提前________日向甲方提交書面治療計劃及預(yù)算，經(jīng)甲方指定醫(yī)療機構(gòu)（名稱：_____________）審核后實施。第六條保密義務(wù)6.1雙方承諾對協(xié)議內(nèi)容及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私予以保密，未經(jīng)書面同意不得向第三方披露。6.2本條款效力不因協(xié)議終止而失效，保密期限自協(xié)議簽署日起持續(xù)________年。第七條權(quán)利放棄7.1乙方簽署本協(xié)議即視為永久放棄就本次事故向甲方主張任何民事、行政或刑事責(zé)任的權(quán)利。7.2乙方不得以任何形式向甲方關(guān)聯(lián)企業(yè)、合作伙伴或公眾媒體發(fā)布損害甲方商譽的言論。第八條協(xié)議生效條件8.1本協(xié)議經(jīng)雙方法定代表人或授權(quán)代表簽字并加蓋公章后生效。8.2協(xié)議生效前需經(jīng)_____________（監(jiān)管機構(gòu)名稱）備案登記，備案完成日為協(xié)議實際生效日。第九條法律適用與爭議解決9.1本協(xié)議適用_____________（國家/地區(qū)）法律。9.2因履行本協(xié)議產(chǎn)生的爭議，雙方同意提交_____________仲裁委員會仲裁，仲裁地為_____________。第十條協(xié)議變更與解除10.1任何條款修改需雙方書面同意并簽署補充協(xié)議。10.2出現(xiàn)下列情形時，守約方有權(quán)單方解除協(xié)議：（1）甲方未按期支付賠償金超過________日；（2）乙方提供虛假醫(yī)療證明文件。第十一條不可抗力11.1因極地特殊氣候（包括但不限于溫度低于________℃、持續(xù)暴風(fēng)雪等）導(dǎo)致協(xié)議無法履行的，受影響方可延遲履行義務(wù)。11.2不可抗力持續(xù)超過________日的，雙方可協(xié)商終止協(xié)議。第十二條通知與送達12.1協(xié)議履行過程中的書面通知應(yīng)以掛號信或公證送達方式發(fā)送至：甲方收件地址：_____________乙方收件地址：_____________12.2地址變更需提前________日書面通知對方。第十三條附件效力13.1下列附件構(gòu)成本協(xié)議不可分割部分：附件1：《醫(yī)療費用明細(xì)清單》（共________頁）附件2：《假肢配置技術(shù)參數(shù)表》附件3：《安全培訓(xùn)記錄確認(rèn)書》第十四條稅費承擔(dān)14.1本協(xié)議涉及的所有稅費由甲方承擔(dān)，乙方獲得的賠償金為稅后凈額。第十五條協(xié)議文本15.1本協(xié)議正本一式________份，雙方各執(zhí)________份，備案機構(gòu)留存________份。15.2電子掃描件與紙質(zhì)原件具有同等法律效力。第十六條特別承諾16.1甲方承諾于2025年________月________日前完成全部同類雪地車的燃料系統(tǒng)安全升級，并向乙方提供第三方檢測報告。16.2乙方承諾配合甲方完成事故預(yù)防改進方案的評估工作。第十七條權(quán)利繼受17.1本協(xié)議權(quán)利義務(wù)可隨雙方企業(yè)合并、分立等情形自動轉(zhuǎn)移至權(quán)利義務(wù)繼受方。17.2乙方繼承人有權(quán)在乙方死亡后繼續(xù)主張本協(xié)議項下未履行完畢的權(quán)利。第十八條完整性條款18.1本協(xié)議取代雙方此前所有口頭或書面約定，未盡事宜由雙方另行簽訂補充協(xié)議。第十九條語言版本19.1本協(xié)議以中文、_____________文書寫，如存在歧義以中文版本為準(zhǔn)。第二十條特殊生效條款20.1本協(xié)議需經(jīng)甲方上級主管部門（名稱：_____________）批準(zhǔn)后生效，批準(zhǔn)文件作為協(xié)議附件。第二部分：第三方介入后的修正第二十一條第三方定義與分類21.1本協(xié)議所稱“第三方”指因履行本協(xié)議需要介入的獨立主體，包括但不限于：（1）調(diào)解機構(gòu)：_____________（名稱），負(fù)責(zé)監(jiān)督協(xié)議執(zhí)行或爭議調(diào)解；（2）擔(dān)保方：_____________（名稱），為甲方履行賠償義務(wù)提供連帶責(zé)任擔(dān)保；（3）技術(shù)評估機構(gòu)：_____________（名稱），負(fù)責(zé)對雪地車安全升級的合規(guī)性審查；（4）醫(yī)療監(jiān)督機構(gòu)：_____________（名稱），負(fù)責(zé)審核乙方后續(xù)治療的合理性與必要性。21.2第三方介入需經(jīng)甲乙雙方共同書面確認(rèn)，并簽署三方補充協(xié)議。第二十二條第三方權(quán)利義務(wù)22.1調(diào)解機構(gòu)權(quán)利：（1）要求甲乙雙方提供與爭議相關(guān)的全部文件及證據(jù)；（3）按_____________（標(biāo)準(zhǔn)名稱）收取調(diào)解服務(wù)費，費用由_____________（甲方/乙方/雙方按比例）承擔(dān)。22.2擔(dān)保方責(zé)任：（1）在甲方未按期履行支付義務(wù)時，于收到乙方書面催告后________日內(nèi)代償欠款；（2）有權(quán)向甲方追償代付金額及逾期利息（利率：________%年化）。第二十三條第三方服務(wù)費用23.1技術(shù)評估機構(gòu)費用由甲方全額承擔(dān)，包括：（1）現(xiàn)場檢測費：每次不高于________元；（2）報告出具費：每份不高于________元；（3）差旅補助費：按_____________（標(biāo)準(zhǔn)名稱）執(zhí)行。23.2醫(yī)療監(jiān)督機構(gòu)費用從甲方承擔(dān)的后續(xù)治療預(yù)算中列支，乙方需在治療計劃中單獨列明。第二十四條第三方保密義務(wù)（1）僅限用于本協(xié)議約定目的；（2）保存期限不得超過協(xié)議終止后________年；（3）發(fā)生信息泄露時，第三方應(yīng)在________小時內(nèi)書面通知受影響方并承擔(dān)________元/次的違約金。第二十五條第三方過失責(zé)任（1）調(diào)解機構(gòu)出具錯誤調(diào)解意見造成損失的，按實際損失額的________%承擔(dān)賠償責(zé)任；（2）技術(shù)評估機構(gòu)漏檢關(guān)鍵安全隱患的，應(yīng)退還全部服務(wù)費并賠償直接經(jīng)濟損失；（3）醫(yī)療監(jiān)督機構(gòu)誤判治療必要性的，由該機構(gòu)承擔(dān)乙方重新治療費用的________%。第二十六條第三方介入程序26.1調(diào)解機構(gòu)介入流程：（1）一方提出書面調(diào)解申請，列明爭議事項；（2）另一方在收到申請后________日內(nèi)同意或拒絕；（3）雙方共同選定調(diào)解機構(gòu)，如未能達成一致，由_____________（指定機構(gòu)名稱）指定。26.2擔(dān)保方介入條件：（1）甲方需提供經(jīng)乙方認(rèn)可的擔(dān)保方資質(zhì)證明文件；（2）擔(dān)保合同條款不得與本協(xié)議沖突，否則以本協(xié)議為準(zhǔn)。第二十七條第三方報告效力（1）檢測人員簽字及執(zhí)業(yè)編號；（2）符合_____________（標(biāo)準(zhǔn)編號）的檢測方法說明；（3）明確的“通過”或“不通過”結(jié)論。27.2醫(yī)療監(jiān)督機構(gòu)的評估報告異議期為收到后________日，逾期未提出異議視為認(rèn)可。第二十八條第三方更換機制28.1出現(xiàn)下列情形時，甲乙雙方可共同決議更換第三方：（1）第三方喪失法定執(zhí)業(yè)資質(zhì)；（2）第三方與任一方存在利益沖突；（3）連續(xù)________次未按約定時間交付成果。28.2更換第三方產(chǎn)生的額外費用由_____________（過錯方/雙方均攤）承擔(dān)。第二十九條第三方與保險銜接（1）調(diào)解機構(gòu)應(yīng)向保險公司提供事故責(zé)任認(rèn)定書副本；（2）醫(yī)療監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)按保險公司要求格式提交治療費用核驗報告。29.2保險理賠金額不足以覆蓋賠償總額時，差額部分仍由甲方補足。第三十條第三方爭議管轄30.1第三方與甲乙雙方之間的糾紛，適用本協(xié)議第九條規(guī)定的法律及仲裁條款。30.2第三方與任一方單獨簽訂的附屬協(xié)議，不得對抗本協(xié)議明示條款。第三十一條第三方文件保存31.1第三方應(yīng)完整保存與本協(xié)議相關(guān)的下列文件至少________年：（1）檢測原始數(shù)據(jù)記錄；（2）醫(yī)療評估影像資料；（3）資金代付憑證。31.2甲乙雙方有權(quán)在提前________日通知后，對第三方保存文件進行審計。第三十二條第三方終止條款32.1發(fā)生下列情形時，第三方可單方終止服務(wù)：（1）甲乙雙方連續(xù)________次未按時支付服務(wù)費用；（2）任一方提供虛假材料導(dǎo)致第三方工作無法開展；（3）不可抗力導(dǎo)致服務(wù)中斷超過________日。32.2第三方終止服務(wù)應(yīng)提前________日書面通知甲乙雙方，并完成工作交接。第三十三條第三方知識產(chǎn)權(quán)33.1技術(shù)評估機構(gòu)出具的檢測報告著作權(quán)歸該機構(gòu)所有，但甲乙雙方享有不限次數(shù)的非排他性使用權(quán)。33.2調(diào)解機構(gòu)制作的調(diào)解過程錄音錄像資料，未經(jīng)三方書面同意不得對外公開。第三十四條第三方人員安全34.1甲方應(yīng)為進入極地作業(yè)區(qū)的第三方人員購買保額不低于________萬元的人身意外險。34.2第三方人員在作業(yè)區(qū)受傷的，醫(yī)療費用優(yōu)先從甲方安全生產(chǎn)基金中列支。第三十五條第三方與政府監(jiān)管35.1第三方有義務(wù)配合_____________（監(jiān)管機關(guān)名稱）的監(jiān)督檢查，并提供所需文件。35.2因第三方行為導(dǎo)致行政處罰的，罰款由_____________（責(zé)任方）承擔(dān)。第三十六條第三方通知義務(wù)36.1第三方發(fā)生下列重大事項時，應(yīng)在________日內(nèi)書面通報甲乙雙方：（1）股權(quán)結(jié)構(gòu)變更超過________%；（2）法定代表人變更；（3）主要執(zhí)業(yè)資質(zhì)到期或吊銷。第三十七條第三方條款優(yōu)先性37.1當(dāng)本部分條款與第一部分條款沖突時，以本部分條款為準(zhǔn)。37.2本部分未約定事項，仍適用第一部分相應(yīng)條款。第三十八條第三方簽署要求38.1涉及第三方權(quán)利義務(wù)的補充協(xié)議，須經(jīng)三方蓋章及法定代表人或授權(quán)代表簽字。38.2第三方簽署頁需單獨列明角色定位（如“擔(dān)保方”“調(diào)解機構(gòu)”等）。甲方（蓋章）：公司名稱：_____________法定代表人/授權(quán)代表簽字：_________