河北省高速公路京石改擴建工程工程檢驗申請批復單施工單位:中鐵十九局集團第五工程有限企業協議號:JS24監理單位:重慶育才工程咨詢監理有限企業編號:監表11工程名稱:南拒馬河特大橋

徐水工程地點及樁號:K94+189.962具體部位:檢驗內容:梁（板）安裝檢測、標高檢驗要求到現場檢驗時間:施工單位遞交日期、時間和簽字:監理單位收件日期、時間和簽字:監理單位結論:現場監理簽字:年月日本項目是否繼續進行可以□不能夠□質量證實:1、梁、板安裝分項工程質量檢驗評定表（評表JG30）2、梁板安裝檢測統計表（施-QL-024）3、梁板安裝原始統計表（原表JG11)4、標高檢驗統計表（CL-010）監理工程師簽字:日期:施工單位簽收:日期:銀川兵溝黃河大橋及連接線工程梁、板安裝分項工程質量檢驗評定表施工單位:中鐵十九局集團第五工程有限企業協議號:A5監理單位:山東格瑞特監理咨詢有限企業編號:評表JG30工程部位:所屬分部工程名稱:南拒馬河特大橋第跨梁板安裝基礎要求此項工程質量應符合《公路工程質量檢驗評定標準》（JTGF80/1-）8.7.1條實測項目項次檢驗項目要求值或許可偏差實測值或實測偏差質量評定12345678910合格率%得分權值1△支座中心偏位（mm）5板102傾斜度（%）23梁（板）頂面縱向高程（mm）+8,-5481分項工程得分[∑（檢驗項目得分x權值）/∑檢驗項目權值]外觀判定1．混凝土表面平整,顏色一致,無顯著施工接縫。不符合要求時減1-3分?！?．混凝土表面不得出蜂窩、麻面,如出現必需修整,并減1-2分?！?．混凝土表面出現非受力裂縫,減1-3分。裂縫寬度超出設計要求或設計未要求時超出0.15mm必需處理□。4．封錨混凝土應密實、平整。不符合要求時減2-4分。□5．梁、板填縫應平整密實。不符合要求時減1-3分?！?．梁體內不應遺留建筑垃圾、雜物、臨時預埋件等。不符合要求時減1-2分,并應清理潔凈?！鯗p分質保資料減分監理意見及簽字工程質量評定得分質量等級質檢員:技術責任人:年月日銀川兵溝黃河大橋及連接線工程梁(板)安裝檢測統計表施工單位:中鐵十九局集團第五工程有限企業工程名稱:通貴互通協議號:A5監理單位:山東格瑞特監理咨詢有限企業樁號及部位:K18+364.4第跨幅梁板安裝編號:施-QL-024項次檢驗項目設計值要求值或許可偏差各點實測值或偏差值123456789101112131△支承中心偏位(mm)梁5板102傾斜度(%)1.23梁(板)頂面縱向高程(mm)+8,-54相鄰梁(板)頂面高差(mm)8檢測人:技術責任人:日期:銀川兵溝黃河大橋及連接線工程梁板安裝原始記錄表施工單位:中鐵十九局集團第五工程有限企業協議號:A5監理單位:山東格瑞特監理咨詢有限企業編號:原表JG11工程部位及樁號安裝日期安裝位置原編號預制日期缺點修補及損壞情況平面位置附圖K18+364.4通貴互通立交第跨幅梁板安裝7#6#5#4#3#2#1#統計:質檢員:技術責任人:監理工程師:銀川兵溝黃河大橋及連接線工程標高檢驗統計施工單位:中鐵十九局集團第五工程有限企業協議號:A5監理單位:山東格瑞特監理咨詢有限企業編號:CL-010工程名稱:通貴互通立交測量內容梁頂板標高樁號或部位K18+364.4部位后視