臨床常用血管成像對比、磁共振血管成像（MRA）概述、腦動脈血管正常解剖、顱腦血管常見變異磁共振血管成像表現、閱片技巧及技術局限性影像檢查技術在腦血管病的診斷、療效評估及預后判斷具有重要的價值，其中腦血管成像可幫助了解血管閉塞的部位、有無斑塊及其性質，有無血管畸形、動脈瘤等，對確診臨床病因、制定精準治療方案及判斷預后具有重要意義。

常用血管成像對比顱腦MRA的閱片相對于常規MRI圖像閱片簡單一些，在熟悉腦血管解剖及變異的基礎上，對影像進行分析，圖像比較直觀。目前，常用的血管成像有3種方法（表1）：①

磁共振血管成像（MRA）；②

CT血管成像（CTA）；③

數字剪影血管造影（DSA）。MRA可注射或不注射對比劑，而后兩者均需要注射對比劑，MRA主要用于顱內血管、頸部血管和下肢血管成像。

表1.MRA、CTA、DSA三種血管成像方法對比磁共振血管成像（MRA）概述基本原理：MRA是利用流動的血液磁共振信號與周圍靜止組織的磁共振信號差異而形成圖像對比的技術，基本原理包括飽和效應、流入增強效應和流動去相位效應，是通過捕獲血液流動信號，并將其轉化為MRI信號后進行成像。但只有相對規則的血流才會被捕獲并轉化為穩定的MRI信號，而血管不規則狹窄和（或）擴張處的血流易產生渦流或湍流，因局部血流不規則可造成信號丟失，同時在顱內動脈瘤伴血栓形成時，易造成成像缺失。

目前MRA序列技術包括時間飛越法（TOF）、相位對比法（PC）以及增強MRA（CE-MRA）。此部分原理的內容比較復雜，對于初學者了解即可。腦動脈血管正常解剖腦動脈血供大家都比較熟悉，簡單復習一下腦動脈供血血管。腦動脈血供主要有

4個來源，即左、右頸內動脈系統和左、右椎動脈系統，雙側頸內動脈發出大腦中動脈和大腦前動脈兩大分支，而雙側椎動脈匯合形成基底動脈，然后基底動脈再發出雙側大腦后動脈。

以小腦幕為界，幕上大腦結構接受頸內動脈系統和大腦后動脈血液供應，而幕下小腦和腦干等結構接受椎-基底動脈系統供血。圖1.腦動脈血管正常解剖示意圖

圖2.正常頸部MRA和腦動脈血管MRA圖：A.正常頸動脈MRA，可清晰顯示血管的組成和走行；B.正常腦動脈MRA，可清晰顯示各血管的解剖結構和形態，同時可以很好的顯示Wills環組成。

顱腦血管的分段對于準確定位病變和治療具有重要意義，但MRA上有時分段困難，各段之間無明顯界限，下面簡要介紹大腦前動脈、大腦中動脈和大腦后動脈在MRA上大致分段，僅供參考。

01、大腦前動脈（ACA）分段

A1段：又稱水平段，位于起始處與前交通動脈之間的部分，起始后向前內側經視交叉背面折入大腦縱裂。該段發出深穿支內側豆紋動脈，經前穿支供應尾狀核頭和內囊前肢；

A2段：又稱上行段，自前交通至胼胝體膝部以下部分。該段在終板池內繞胼胝體向前上走行，自該段近端發出內側豆紋動脈返支（Heubner返動脈）約在胼胝體嘴和膝部平面還分別發出眶額動脈和額極動脈，供應大腦額葉眶面和額極；

A3段：又稱膝段，與胼胝體膝的彎曲一致，該段與A2段的分界相當于額極動脈發出處；

A4段：又稱胼周段，位于胼胝體溝內，又稱胼周動脈；

A5段：又稱終段，即楔前動脈，為大腦前動脈的終末支，供應楔前葉。圖3.大腦前動脈分段：A.MIP顯示大腦中動脈血管；B.大腦前動脈分段圖，采用不同顏色標記（手繪作者：徐桂興）

02、大腦中動脈（MCA）分段

M1段：又稱水平段和眶后段，自頸內動脈發出后，水平向外行至側裂動脈分叉處，長約3cm，該段發出的中央支稱外側豆紋動脈，供應豆狀核、內囊和尾狀核血供；

M2段：又稱島葉段，在島葉表面，呈「U」型，在島葉表面向后上方走行，該段發出顳前動脈；

M3段：又稱側裂段，為島葉段基部發出向中央溝上升的升動脈，分為小的眶額動脈和大的額頂升支動脈。額頂升支中的中央溝動脈、中央前溝動脈和中央后溝動脈可共干或分別自M3發出，形若蠟臺，又稱蠟臺動脈；

M4段：又稱分叉段，為大腦中動脈分出頂后動脈、角回動脈和顳后動脈處；

M5段：為大腦中動脈的終末支，即角回動脈。

（注：由于M4段和M5段區分困難，部分書籍習慣于將M4段和M5段統稱為M4段，即終末段。）

圖4.大腦中動脈分段：A.MIP顯示大腦中動脈血管；B.大腦中動脈分段圖，采用不同顏色標記（手繪作者：徐桂興）

03、大腦后動脈（PCA）分段

P1段：又稱水平段或交通前段，為大腦后動脈繞大腦腳水平向外的一段，位于基底動脈分叉處于后交通動脈之間，該段發出中央丘腦后穿動脈，供應丘腦和中腦；

P2段：又稱縱行段或環繞段，是圍繞中腦上行的一段。該段經滑車神經和小腦幕切跡上方，發出主要分支為脈絡叢后外側動脈，供應后丘腦和側腦室脈絡叢，并與脈絡叢后內側動脈和脈絡叢前動脈吻合。還發出丘腦膝狀體動脈，供應內側膝狀體、丘腦枕和大腦腳。

P3段：又稱四疊體段，為自P2段向外發出的顳下動脈，分前、中和后三支供應顳葉的下面。也有人將P2以后的所有部分統稱為P3段。

P4段：又稱距裂段，為自P2段向上發出的頂枕動脈、距狀溝動脈和胼周后動脈。其中頂枕動脈供應半球內側面的后1/3和部分上外側面皮質；距狀溝動脈供應枕葉和視皮質；胼周后動脈供應胼胝體壓部，并與來自大腦前動脈的同名動脈吻合。圖5.大腦后動脈分段：A.MIP顯示大腦后動脈血管；B.大腦后動脈分段圖，采用不同顏色標記（手繪作者：徐桂興）MRA閱片MRA圖像的識別較為簡單，主要包括兩部分：橫斷面MRA原始圖像和重建MIP圖像（重建圖像可以左右方位和上下方位旋轉）。

血管在原始圖像上是高亮信號，而原始圖像經過重建算法重建出最大信號強度投影（MaximumIntensityProjection，MIP）圖像，即

MIP圖，之后進行剪裁，最后根據不同的方位進行旋轉顯示。由于腦血管分支較多且走形迂曲，不可能在一個方位上完全顯示，所以需要選擇合適的角度和方位進行旋轉。圖6.頭顱3DTOFMRA橫斷面不同層面原始圖像，可觀察血管內部結構（如有無附壁血栓等）以及高信號血管與鄰近結構的空間關系：A.大腦前動脈；B.雙側大腦中動脈；C.

雙側大腦后動脈；D.雙側頸內動脈。圖7.頭顱3DTOFMRA血管重建剪裁后不同方位MIP圖，可清晰地顯示血管解剖結構與形態：A.軸位MIP圖；B.冠狀位MIP圖；C.矢狀位MIP。如MRA顯示血管壁光滑，走行自然，信號與其他節段一致，則基本可以判斷該血管無狹窄。Tips：-左右旋轉方位：主要可以觀察雙側頸內動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、椎動脈及基底動脈；上下旋轉方位：主要可觀察Willis環、大腦后動脈及大腦中動脈。MRA閱片技巧：①識別MRA檢查圖像：包括原始圖像和重建MIP圖（識別方法見上述）；

②判斷MRA圖像質量：圖像是否滿足診斷需要，如有無運動偽影、局部磁場不均勻影響及信號丟失等；

③識別MRA解剖血管：根據腦血管解剖結構，判斷腦血管是否有變異，包括起源異常、數量異常、形態異常及走形異常；

④診斷MRA血管病變：先MRA原始圖像，后MIP重建圖像，發現病變后需將原始圖像和重建MIP圖像結合來看，從不同的方位觀察病變，以免遺漏病變。

MRA閱片注意事項：

①熟悉病變的好發部位：如動脈瘤易發生于Willis環、大腦中動脈分叉處及頸內動脈C4～C7段等部位，但頸內動脈C4～C7段迂曲明顯，MIP圖容易掩蓋微小動脈瘤，也可能形成動脈瘤假象，此時需要結合原始圖像，反復比對觀察；

②

MIP圖上一段血管未顯示，可以是閉塞，也可以是先天性發育異常（纖細或發育不良），需要結合MRA原始圖像，甚至常規MRI圖像；

③

MIP圖上一段血管變細，可以是狹窄，也可是先天性發育異常（如纖細），需要結合MRA原始圖像，甚至常規MRI圖像。顱腦血管常見變異MRA表現顱腦動脈血管變異較大，大致可分

4類：?

起源變異：包括共同起源、漏斗狀起源和由于持續的胚胎循環引起的異常起源；?

數量變異：包括血管數量的增多或減少；?

形態變異：包括發育不良、發育增生、早期分叉和開窗等；?

路徑變異：永存頸內-頸外動脈吻合和永存頸動脈-椎基底動脈吻合等。

此外，也包括Willis環解剖變異，由于顱內動脈血管變異較多，下面僅列舉5個常見的血管變異病例。

1）胚胎型大腦后動脈：

胚胎型大腦后動脈可單側或雙側，又可分為部分型（血供部分來自于頸內動脈）和完全型（血供全部來自于頸內動脈）。圖8.右側大腦后動脈起源正常，起源于基底動脈末端（綠色箭），而左側大腦后動脈起源異常，起源于左側頸內動脈（紅色箭）。

2）開窗畸形：

開窗畸形為血管的局限性重復，常見于大腦中動脈M1段和基底動脈。

圖9.開窗畸形：A.右側大腦中動脈M1段開窗變異；B和C.為同一患者不同方位，左側椎動脈開窗變異。

3）大腦前動脈A1段缺如：圖10.右側大腦前動脈A1段缺如，左側發育正常（紅色箭）4）先天性頸內動脈缺如：圖11.女，70歲，偶爾頭痛；MRA顯示左側頸內動脈信號缺失，MRI僅僅有小缺血灶，無梗死灶，提示先天性左側頸內動脈完全缺如（紅色箭），非常少見，由前后交通動脈側支循環供血。

5）椎動脈先天性發育不全：

圖12.A.MRA原始圖：顯示不同層面椎動脈（紅色箭頭）；B.頸部MRA：右側椎動脈全程纖細，管壁光滑規則（紅色箭）；C.顱腦MRA：右側椎動脈纖細（紅色箭），大腦后動脈及前循環顯示正常，左側后交通動脈未見。頭顱MRA診斷疾病舉例

下面通過幾個實戰病例來學習頭顱MRA的判讀。病例01：女，75歲，急性左側偏癱，糖尿病及高血壓病史20年，診斷急性大面積腦梗死。圖13.A.DWI顯示右側大腦半球大片狀高信號（藍色箭）；B.MRA原始圖像；C.MIP圖：MRA顯示右側大腦中動脈M1段遠端閉塞（紅色箭）。

病例02：右側椎動脈夾層動脈瘤。動脈夾層動脈瘤MIP圖像有時顯示欠佳，必須結合MRA原始圖像和其他檢查序列，否者可能容易漏診和誤診。

??????????????圖14.A和B.MRA原始圖示右側椎動脈管腔增粗，管腔內可見線樣低信號影（紅色箭）；C.MIP圖顯示右側椎動脈管壁不規則，管腔增粗（綠色箭）。

病例03：右側大腦中動脈巨大夾層動脈瘤。圖15.A.T2WI上右側外側裂池內可見團塊狀混雜信號（紅色箭），由于動脈瘤內血流較快形成流空效應及部分血栓形成表現為混雜信號；B.MRA原始圖上由于湍流和血栓形成呈高低混雜信號（綠色箭）；C.MIP圖可見右側大腦中動脈走形區可顯示病變輪廓；D.CTA顯示右側大腦中動脈瘤樣擴大，大小為2.6x2.2cm（紅色箭）。

病例04：右側額葉動靜脈畸形（AVM）。

圖16.A.T2WI上右側額葉近皮層可見團塊狀異常血管團，其內可見血管流空信號簇（紅色箭）；B.MRA原始圖：可明確顯示供血動脈（紅色箭）和引流靜脈（藍色箭）；C和D分別為冠狀位和矢狀位MIP圖，可清晰顯示供血動脈和引流靜脈，鄰近皮層靜脈明顯增粗，可見多支血管引流入上矢狀竇；E和F為增強掃描圖像，可見局部顯著強化，同樣可顯示增粗的供血動脈、引流靜脈和畸形血管團。MRA的局限性每種影像檢查方式都有其局限性，MRA也不例外。在臨床實踐中，我們要充分認識到這一點，做到心中有數，必要時采用聯合方案，結合其他血管檢查技術，如CTA和DSA，現將MRA的局限性總結如下：

1）MRA目前常用的是3DTOF序列，能準確的評估顱內外血管狹窄程度，敏感性為60～85%，特異性為80～90%，敏感性與CTA類似，MRA對閉塞血管的診斷準確性高于CTA，但對末梢血管的評估準確性不如CTA和DSA。

2）MRA可能會夸大血管的狹窄程度，但CE-MRA對血管腔狹窄的顯示比常規MRA可靠，出現血管狹窄假象減少，血管狹窄程度判斷更為真實，與CTA類似，其可靠性非常接近于DSA。

3）對于動脈瘤評估，CTA優于MRA，MRA容易漏診