—PAGE2——PAGE9—省級(jí)及以上技術(shù)轉(zhuǎn)移示范機(jī)構(gòu)后補(bǔ)助申請(qǐng)表申報(bào)單位（蓋章）：科技管理部門（蓋章）：申報(bào)日期：年月日科學(xué)技術(shù)廳財(cái)政廳

說(shuō)明1.申請(qǐng)表各項(xiàng)內(nèi)容須認(rèn)真填寫。2.申報(bào)材料必須真實(shí)有效，如發(fā)現(xiàn)有虛假偽造行為，將按相關(guān)規(guī)定取消其資格并記入不良信用記錄。3.提交的紙件材料請(qǐng)采用A4雙面打印。提交的數(shù)量為一式二份。基本信息省級(jí)及以上技術(shù)轉(zhuǎn)移示范機(jī)構(gòu)作為技術(shù)成果輸出方表格申報(bào)單位（機(jī)構(gòu)）名稱單位地址郵編統(tǒng)一社會(huì)信用代碼開(kāi)戶行銀行賬號(hào)法定代表人聯(lián)系方式聯(lián)系人手機(jī)郵箱序號(hào)技術(shù)合同登記編號(hào)合同名稱合同類別（技術(shù)開(kāi)發(fā)/技術(shù)轉(zhuǎn)讓/技術(shù)許可）合同金額（萬(wàn)元）技術(shù)交易額（萬(wàn)元）實(shí)際到賬額（萬(wàn)元）買方名稱金額總計(jì)注：（可自行增加序號(hào)行數(shù)）

省級(jí)及以上技術(shù)轉(zhuǎn)移示范機(jī)構(gòu)作為第三方表格申報(bào)單位（機(jī)構(gòu)）名稱單位地址郵編統(tǒng)一社會(huì)信用代碼開(kāi)戶行銀行賬號(hào)法定代表人聯(lián)系方式聯(lián)系人手機(jī)郵箱序號(hào)技術(shù)合同登記編號(hào)合同名稱合同類別（技術(shù)開(kāi)發(fā)/技術(shù)轉(zhuǎn)讓/技術(shù)許可）合同金額（萬(wàn)元）技術(shù)交易額（萬(wàn)元）實(shí)際到賬額（萬(wàn)元）買賣雙方名稱買方：賣方：買方：賣方：買方：賣方：金額總計(jì)注：（可自行增加序號(hào)行數(shù)）（三）省級(jí)及以上技術(shù)轉(zhuǎn)移示范機(jī)構(gòu)作為技術(shù)合同登記機(jī)構(gòu)表格申報(bào)單位名稱單位地址郵編統(tǒng)一社會(huì)信用代碼開(kāi)戶行銀行賬號(hào)法定代表人電話聯(lián)系人電話郵箱序號(hào)技術(shù)合同類別項(xiàng)數(shù)2022年技術(shù)合同登記額（萬(wàn)元）1技術(shù)開(kāi)發(fā)2技術(shù)轉(zhuǎn)讓/技術(shù)許可3技術(shù)咨詢4技術(shù)服務(wù)總計(jì)

二、證明材料：（一）省級(jí)及以上技術(shù)轉(zhuǎn)移示范機(jī)構(gòu)作為技術(shù)成果輸出方1.申報(bào)合同材料（按照技術(shù)合同列表順序，每份依次排列，每份合同須包含以下4個(gè)附件）：（1）技術(shù)合同（技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)許可合同需提交相關(guān)知識(shí)產(chǎn)權(quán)證明材料復(fù)印件，并加蓋單位公章）；（2）技術(shù)合同登記證明；（3）發(fā)票（標(biāo)注技術(shù)合同登記編號(hào)）；（4）付款憑證（標(biāo)注技術(shù)合同登記編號(hào)）。2.2022年度財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告（事業(yè)單位提供：資產(chǎn)負(fù)債表、收入支出決算表）。3.信用查詢結(jié)果（“信用中國(guó)”查詢結(jié)果）（二）省級(jí)及以上技術(shù)轉(zhuǎn)移示范機(jī)構(gòu)作為第三方1.申報(bào)合同材料（按照技術(shù)合同列表順序，每份依次排列，每份合同須包含以下4個(gè)附件）：（1）技術(shù)合同（技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)許可合同需提交相關(guān)知識(shí)產(chǎn)權(quán)證明材料復(fù)印件，并加蓋單位公章）；（2）技術(shù)合同登記證明；（3）發(fā)票（標(biāo)注技術(shù)合同登記編號(hào)）；（4）付款憑證（標(biāo)注技術(shù)合同登記編號(hào)）。2.2022年度財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告（事業(yè)單位提供：資產(chǎn)負(fù)債表、收入支出決算表）。3.信用查詢結(jié)果（“信用中國(guó)”查詢結(jié)果）（三）省級(jí)及以上技術(shù)轉(zhuǎn)移示范機(jī)構(gòu)作為技術(shù)合同登記機(jī)構(gòu)2022年度登記合同清單。

三、申報(bào)單位承諾1.我單位保證在技術(shù)轉(zhuǎn)移示范機(jī)構(gòu)后補(bǔ)助申請(qǐng)中所提交材料的真實(shí)性、合法性和準(zhǔn)確性。2.我單位提交的技術(shù)合同買賣雙方之間不存在相互隸屬關(guān)系，不具有投資和被投資關(guān)系，不受同一母公司控制。3.輸出方技術(shù)來(lái)源清晰，不存在知識(shí)產(chǎn)權(quán)權(quán)屬糾紛。4.我單位在2022年1月1日至今期間未列入嚴(yán)重失信主體名單。5.我單位已按照有關(guān)規(guī)定建立了規(guī)范科研行為、調(diào)查處理科研不端行為的相關(guān)制度，自覺(jué)承擔(dān)本單位科研作風(fēng)學(xué)風(fēng)和科研誠(chéng)信方面相關(guān)主體責(zé)任。保證嚴(yán)肅調(diào)查處理在實(shí)施技術(shù)轉(zhuǎn)移示范機(jī)構(gòu)后補(bǔ)助過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的科研不端行為，并及時(shí)向相關(guān)管理部門報(bào)告相關(guān)調(diào)查處理結(jié)果。6.如有違反以上規(guī)定或存在故意提供虛假信息等弄虛作假行為，我單位愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，包括但不限于追回后補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，取消一定期限內(nèi)財(cái)政科技計(jì)劃項(xiàng)目推薦、申報(bào)資格，列入科研誠(chéng)信嚴(yán)重失信行為數(shù)據(jù)庫(kù)等。法人代表（簽章）：（蓋章）年月日

四、審查推薦意見(jiàn)各省轄市