不明原因

肺炎

培訓基本要點

寧波市疾控中心周愛明二○○六年十一月不明原因肺炎培訓基本要點“不明原因肺炎”主要是為篩選和早期發現SARS、人禽流感等可能造成廣泛傳播、對公共衛生構成嚴重危害、臨床上主要表現為肺炎的這一類疾病而提出的。提高不明原因肺炎的篩查診斷能力是提高早期發現和防治嚴重呼吸道傳染病的重要措施之一。不明原因肺炎培訓基本要點不明原因肺炎定義發熱（≥38℃

）；具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的影像學特征；發病早期白細胞總數降低或正常，或淋巴細胞分類計數減少；經抗生素規范治療3-5天，病情無明顯改善。一、基本概念不明原因肺炎培訓基本要點（二）SARS預警病例

不明原因肺炎病例有以下情況之一的可定為SARS預警病例：1．地市級專家組會診不能排除SARS的不明原因肺炎病例;2．兩例或以上有可疑流行病學聯系的不明原因肺炎病例；3．重點人群發生不明原因肺炎病例：（1）醫療機構工作人員中出現的不明原因肺炎病例；（2）可能暴露于SARS病毒或潛在感染性材料的人員中出現的不明原因肺炎病例（如從事SARS科研、檢測、試劑和疫苗生產等相關工作人員）；（3）接觸野生動物的人員發生的不明原因肺炎病例；4．不明原因的肺炎死亡病例。不明原因肺炎培訓基本要點（三）人禽流感預警病例不明原因肺炎病例有以下情況之一的可定為人禽流感預警病例：1．接觸禽類人員（飼養、販賣、屠宰、加工禽類的人員、獸醫、以及捕殺、處理病、死禽及進行疫點消毒的人員等）中發生的不明原因肺炎病例；2．可能暴露于禽流感病毒或潛在感染性材料的人員中出現不明原因肺炎病例。3．已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例。不明原因肺炎培訓基本要點二、肺炎分類及其主要特征為進行不明原因肺炎的篩查，臨床醫生應了解肺炎病因的多樣性和復雜性。根據肺炎的發生原因大致可分為以下幾類：不明原因肺炎培訓基本要點（一）典型肺炎

起病急毒性癥狀明顯，如高熱呼吸道癥狀：痰多，膿性血WBC和中性粒細胞升高明顯引起典型肺炎的病原體：包括肺炎鏈球菌，肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、其它革蘭氏陰性桿菌。不明原因肺炎培訓基本要點（二）非典型肺炎1938年提出，描述氣管支氣管肺炎的一種少見的類型 （ReimannHO.JAMA.1938;111:2377,2384）缺乏典型肺炎多項表現 （起病緩，病情輕，全身癥狀明顯于肺部癥狀）原認為主要為肺炎支原體不明原因肺炎培訓基本要點非典型肺炎提法不妥，不主張使用所謂的非典型表現，臨床上多見不同病期或相同病原，表現不一對病原學診斷和抗感染治療幫助不大保留非典型病原體Mycoplasmapneumoniae肺炎支原體Chlamydiapneumoniae肺炎衣原體Legionellaspp嗜肺軍團桿菌不明原因肺炎培訓基本要點非典型肺炎特點為以全身表現為主，例如高熱、多器官損害等，而呼吸道的表現不典型，例如咳痰少或無痰，肺部啰音多不明顯，WBC不增高或輕度增高。胸部影像學表現為不呈大葉、也不呈小葉分布的特征，除嗜肺軍團桿菌外，支原體、衣原體不引起肺膿瘍。β內酰胺類抗生素治療無效，而大環內酯類和喹諾酮類抗菌藥物有效。不明原因肺炎培訓基本要點（三）病毒性肺炎包含在廣義的非典型肺炎范疇內流感病毒A/B

InfluenzaA/B呼吸道合胞病毒RSVrespiratorysyncytialvirus巨細胞病毒CMVcytomegalovirus腺病毒AdenovirusSARS相關冠狀病毒CoronavirusSARS高致病性禽流感病毒（H5N1）

AvianInfluenzaVirus,AIV不明原因肺炎培訓基本要點（三）病毒性肺炎病毒性肺炎如果沒有明顯的繼發性細菌感染，咳痰不多。肺部查體僅少量細濕性啰音，或缺乏啰音。呼吸道合胞病毒或腺病毒等感染可以引起毛細支氣管炎，可出現明顯哮鳴音。外周血白細胞多不增高，甚至降低。淋巴細胞比例可增高或降低，特別在病情后期或嚴重者，淋巴細胞可顯著減少。痰涂片無明顯病原菌，且以淋巴細胞為主。影像學上無空洞形成，常表現類似非典型肺炎，也可表現為間質性肺炎。各種抗生素治療無效。不明原因肺炎培訓基本要點（四）真菌性肺炎常見的病原：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、伊氏肺孢子菌（舊稱卡氏肺孢子蟲）等多數有嚴重基礎疾病及應用腎上腺糖皮質激素或免疫抑制劑治療等免疫功能損害的情況，病情可以迅速進展，出現高熱、感染中毒癥狀，WBC可增高。免疫功能正常者常緩慢進展，可無明顯發熱及WBC增高。一般抗菌藥物治療無效。不明原因肺炎培訓基本要點（五）蟲媒及動物源性肺炎主要包括炭疽、鼠疫、類鼻疽、土拉菌病、布氏桿菌病、漢坦病毒肺綜合征等，這些疾病多有相關動物的接觸史，且有特定的地域分布，臨床表現上有一定的特征性。這類肺炎，由于傳染性較強，具有比較強的致病性和致死性，而且即使沒有發生過這類疫情的地區或中心城市也可能會出現我們尚未發現的動物疫情而引起人類發病，或可能有來自疫區的患者就醫，應提高警惕。不明原因肺炎培訓基本要點（六）非感染性肺炎

應注意具有肺炎表現的患者并非均是感染因素引起。免疫因素引起的可見于急性間質性肺炎、肺血管炎、過敏性肺炎、結締組織病相關的肺損害等，其臨床表現上具有相應的臨床特點有助于鑒別。物理、化學因素導致的肺炎，可以引起聚集性發病，但多無高熱等感染中毒癥狀。某些藥物也可導致肺臟損害，出現類似肺炎的臨床表現。不明原因肺炎培訓基本要點肺炎大致分類及其主要特征分類病原病例特征典型肺炎“典型”致病菌典型肺炎癥狀非典型肺炎嗜肺軍團桿菌、衣原體、支原體等全身癥狀表現、高熱、多器官損害病毒性肺炎病毒各種抗生素治療無效真菌性肺炎念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、肺孢子蟲等一般抗菌藥物治療無效蟲媒及動物源性肺炎炭疽桿菌、鼠疫桿菌、類鼻疽等動物接觸史、地域性分布非感染性肺炎免疫因素、物理化學、藥物等不明原因肺炎培訓基本要點三、不明原因肺炎的臨床篩查為進行不明原因肺炎的篩查，臨床醫生應詳細詢問病史、詳細的體格檢查、常規檢查外周血白細胞、拍胸片、了解和觀察臨床治療的效果，必要時進行痰液和病原學檢查。具體篩查流程見圖1。不明原因肺炎培訓基本要點肺炎癥狀、體征特點、WBC、胸片、流行病學史、職業、地域聚集性發病傳染證據重癥肺炎或合并多臟器損害典型肺炎非典型肺炎特殊職業暴露特殊地域按CAP/HAP抗感染治療WBC不高或降低淋巴細胞減少痰涂片及培養無明確病原菌痰細胞學為單個核細胞不明原因肺炎3-5天療效不佳其他輔助檢查非感染性疾病療效良好原方案治療耐藥菌或特殊病原引起的肺炎病毒性肺炎病情迅速進展或WBC或淋巴細胞減少

相應治療圖1不明原因肺炎的篩查流程

CAP：社區獲得性肺炎HAP：醫院獲得性肺炎不明原因肺炎培訓基本要點不明原因肺炎的臨床篩查下列患者應作為重點排查對象：傳染性、聚集性或特殊職業暴露重癥、抗生素治療不好具有非典型肺炎表現不明原因肺炎培訓基本要點（一）流行病學史的詢問對所有肺炎患者應注意詢問相關的流行病學史，包括有無聚集性發病的現象；發病前有無與相似患者的接觸史，有無與動物的接觸史；發病前所到過的地域是否有相關的傳染性疾病；發病后與之接觸的患者是否有類似發病。應注意是否存在特殊職業暴露的可能，例如廚師、從事動物飼養、屠宰、銷售或加工等工作者；是否在進行病原學檢測或研究的單位工作；是否是醫務工作者或患者的護理人員等。不明原因肺炎培訓基本要點（二）臨床特征的詢問應注意發病的緩急、病程的長短、發熱的類型，對臨床的鑒別診斷具有一定價值。特別應關注呼吸道的癥狀，例如咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等。注意痰量以及痰液的性狀。如果出現膿性痰，則以化膿菌的可能性大；如果出現鐵銹色痰，則提示肺炎鏈球菌肺炎的可能性大。如果為磚紅色膠胨狀則可能為肺炎克雷伯桿菌。血痰除一般肺炎之外，也可見于鼠疫、彌漫性肺泡出血等非感染性疾病。膿臭痰則主要見于厭氧菌感染。不明原因肺炎培訓基本要點（二）臨床特征的詢問應注意相關的伴隨癥狀。如果卡他癥狀明顯，則提示為流感等病毒的感染。如果出現明顯的呼吸道外癥狀，例如腹瀉、肌肉酸痛、關節痛、頭痛等癥狀，則以非典型肺炎、病毒性肺炎可能性大。注意肺內啰音的多少和性質。如果濕性啰音較多，則支持典型病原引起的肺炎或其它肺炎繼發細菌感染，否則可能為典型肺炎早期或其它類型的肺炎。皮疹、淋巴結腫大等對于鑒別診斷有一定幫助。病情嚴重程度、進展速度、是否存在多臟器系統受累的表現以及抗生素療效有助于臨床的鑒別診斷。不明原因肺炎培訓基本要點（三）白細胞計數和分類外周血白細胞（WBC）對鑒別診斷有一定幫助。一般而言細菌性肺炎及非典型肺炎，WBC多增高，且WBC分類中性粒細胞增高，但病情過于嚴重或老年人，WBC總數可不增高。無繼發細菌感染的病毒性肺炎多數WBC不高，分類以淋巴細胞增高為主，但少數病毒感染可有WBC輕度增高，嚴重的病毒感染、SARS冠狀病毒肺炎及人禽流感則可出現WBC降低及淋巴細胞的減少。不明原因肺炎培訓基本要點（四）影像學特征

了解肺炎的影像特征對臨床鑒別診斷具有重要意義。呈現大葉或肺段分布特征的肺炎主要見于肺炎鏈球菌肺炎、肺炎克雷伯桿菌肺炎。小葉分布的肺炎主要見于革蘭氏陰性桿菌肺炎。非典型肺炎陰影呈非肺葉段分布，即不呈大葉或肺段分布，亦不呈小葉分布。陰影淺淡，邊界不清，可見暈征，也可見實變和含氣支氣管征。除嗜肺軍團桿菌肺炎外多不出現空洞。重癥者常表現雙側多發的浸潤陰影。不明原因肺炎培訓基本要點（五）痰涂片

對于診斷不清、重癥肺炎或療效不佳者應進行痰液的檢查，包括痰涂片革蘭氏染色觀察細菌的種類、痰細胞學檢查以及特殊的病原學涂片檢查。同時應進行痰培養。一般病毒性肺炎涂片和培養多無病原菌存在，痰細胞學主要為單個核細胞。不明原因肺炎培訓基本要點（六）肺炎的確診依賴于呼吸道分泌物、血、肺組織或胸水的病原學分離、檢測，或根據血清學檢查的證據來確定診斷。不明原因肺炎培訓基本要點四、預警病例的排查

預警病例診斷

報告轉院排除預警病例不能明確診斷不明原因肺炎培訓基本要點發現預警病例后，縣級疾控機構要立即開展流行病學調查，并按照《傳染性非典型肺炎與流感等呼吸道傳染病實驗室診斷工作程序》（暫行）或《人感染高致病性禽流感應急預案》附件2“人感染高致病性禽流感標本采集及實驗室檢測技術方案”的要求，采集臨床標本送符合條件的地市級疾控中心、省級疾控中心（必要時，送國家疾控中心）進行相關檢測。不明原因肺炎培訓基本要點預警病例的排查依據《傳染性非典型肺炎與流感等呼吸道傳染病實驗室診斷工作程序》（暫行）《人感染高致病性禽流感應急預案》《傳染性非典型肺炎診療方案（2004版）》《人禽流感診療方案（2005班修訂版）》不明原因肺炎培訓基本要點五、預警病例的隔離與處理（一）預警病例的隔離治療對SARS和人禽流感的預警病例，應立即進行隔離治療，直至明確排除SARS、人禽流感及其它需要隔離的傳染病。不明原因肺炎培訓基本要點（二）預警病例的流行病學調查和密切接觸者追蹤

疾病預防控制機構接到SARS和人禽流感預警病例報告后，應立即對病例開展流行病學調查，同時，對SARS和人禽流感預警病例的密切接觸者進行追蹤和登記，告知其自我隔離并每天自行測量體溫，一旦有發熱、呼吸道癥狀，及時報告縣級疾病預防控制中心。不明原因肺炎培訓基本要點早期確診人禽流感或SARS發熱（

38℃），流感樣癥狀

血像

3天熱不退胸片

肺炎不排除SARA或人禽流感無效

48hrSARS-CovPCR血清抗體H5N1PCR血清抗體確診或排除

有接觸史

一般肺炎好轉

抗生素有密切接觸史（服用達菲）

不明原因肺炎培訓基本要點（三）預警病例的標本采集、檢測

醫療或疾控機構專業人員負責標本采集并填寫標本登記表，采集標本時應按照有關規范做好個人安全防護。1．SARS預警病例的采樣：采集標本的種類應盡可能包括病例的血清、血凝塊、鼻咽拭子（或咽拭子）、糞便（或肛拭子）、尿液和尸體解剖等多種標本，如條件有限，則至少應采集鼻咽拭子（或咽拭子）、糞便（或肛拭子）和血清三種標本。必要時對死亡的SARS預警病例進行尸體解剖，并送檢尸檢標本。不明原因肺炎培訓基本要點（三）預警病例的標本采集、檢測

1．SARS預警病例的采樣：對SARS預警病例應每隔3天采集一次標本，進行病毒核酸和血清抗體檢測，如果出現陽性結果，立即按衛生部有關要求進行報告和處理。如檢測結果為陰性，但臨床上仍無法排除SARS和禽流感的，應持續采樣至病例發病后27天(病程兩周