第三章心律失常三章心律失常第一節概述心臟傳導系統的解剖心臟傳導系統由負責正常心電沖動形成與傳導的特殊心肌組成；它們包括：竇房結-結間束-房室結-希氏束-左右束支-普肯耶纖維網。三章心律失常△心律失常的分類一、沖動形成異常㈠竇性心律失常⑴竇速；⑵竇緩；⑶竇性心律不齊；⑷竇性停搏；㈡異位心律⒈被動性異位心律：逸搏；逸搏心律；⒉主動性異位心律：早搏；陣發性心動過速；房撲-房顫；室撲-室顫；三章心律失常二、沖動傳導異常⒈生理性：干擾及房室分離；⒉病理性：⑴竇房傳導阻滯；⑵房內傳導阻滯；⑶房室傳導阻滯；⑷束支或分支（左、右束支及左束支分支傳導阻滯）或室內阻滯；⒊房室間傳導途徑異常預激綜合征；三章心律失常三、心律失常的發生機制㈠沖動形成異常⒈異常自律性；⒉觸發活動：是指心房心室希氏束普可耶組織在動作電位后產生除極活動即“后除極”；㈡沖動傳導異常折返激動；三章心律失常四、心律失常的診斷⒈病史；⒉體格檢查；⒊ECG-動態ECG；⒋運動試驗；⒌食管ECG；⒍臨床心電生理檢查；三章心律失常☆心房顫動一、病因㈠房顫可見于正常人；㈡房顫常發生于原有心血管疾病者如風心病；冠心病；高心病；肺心病；甲亢；心肌病等；㈢心房纖顫的發作可呈陣發性，也可呈持續性。三章心律失常二、臨床表現房顫癥狀的輕重取決于心室率的快慢、原有心臟功能的狀況、持續時間的長短等因素。⒈心室率超過150次/min時，可發生心絞痛與充血性心力衰竭；⒉房顫并發體循環栓塞的危險性很大；⒊聽診時可發現“三個不一致”征象；三章心律失常⒋當房顫患者突然呈現為規則的心室律時應考慮；⑴恢復竇性心律；⑵轉變為房性心動過速；⑶轉變為固定的房室傳導比率的房撲；⑷發生房室交界區性心動過速或室速；⑸若心室律慢而規則（30~50次/min），提示出現完全性房室傳導阻滯；三章心律失常三、心電圖檢查ECG特征：⒈P波消失，帶之以小而不規則的、形態與振幅不一的f波；頻率350~600次/min；⒉心室率絕對不規則（R-R間期絕對不規則）；⒊QRS波群形態和時限通常正常；若心室率過快，可發生室內差異性傳導（QRS增寬變形）；三章心律失常四、治療㈠急性房顫（指初次發作的房顫且在48小時以內）⒈減慢快速的心室率靜注洋地黃（西地蘭）、β受體阻滯劑（普奈洛爾等）或鈣通道阻滯劑（維拉帕米）；三章心律失常⒉復律若48小時仍不能自行恢復竇性心律，則應采取藥物或電擊復律。

IA類（奎尼丁、普魯卡因胺）、IC類（普羅帕酮）或Ⅲ類（胺碘酮）抗心律失常藥均可能轉復房顫；藥物復律無效時可改用直流電復律；三章心律失常㈡慢性心房纖顫根據慢性房顫發生持續狀況，可分為陣發性、持續性和永久性三類。⒈陣發性房顫常能自行終止；⒉持續性房顫不能自動轉復為竇性心律；可選用藥物復律（普羅帕酮、胺碘酮及索他洛爾）；能否成功則與房顫持續時間的長短、左房大小和年齡有關。三章心律失常

目前認為，持續性房顫選擇減慢心室率同時注意血栓栓塞的預防，其預后與經復律后維持竇性心律者并無明顯的差異。⒊永久性房顫（指慢性房顫經復律與維持竇性心律治療無效者）治療目的應為控制房顫過快的心室率。可選用地高辛、β阻滯劑或鈣拮抗劑。三章心律失常㈢預防栓塞并發癥有栓塞高危因素者，可口服華法令林（按凝血酶原時間國際標準化比值維持在2.0~3.0之間）；無高危因素者可口服阿司匹林（300mg/d）。心室率慢的房顫患者，若耐受良好，則除預防栓塞并發癥外，無需特殊治療。三章心律失常☆室性期前收縮一、病因正常人和各種心臟病患者均可發生室性期前收縮（室早）。正常人發生室性期前收縮的機會隨年齡的增長而增加。室性期前收縮常見于冠心病、風心病、心肌炎、電解質紊亂、洋地黃中毒等病理情況。三章心律失常二、臨床表現患者可感心悸（一種類似電梯快速升降的失重感）或代償間歇后有力的心臟搏動。聽診：室早后出現較長的停歇；多僅能聽到第一心音；橈動脈搏動消失或減弱。三章心律失常三、心電圖檢查ECG特征：⒈提早發生的QRS波群，寬大畸形，時限超過0.12s，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反；⒉配對間期恒定；⒊室性期前收縮后常出現完全代償間期；⒋室早的類型：二聯律；三聯律；單源性室早；多單源性室早；成對性室早等。三章心律失常三、治療㈠無器質性心臟病如無明顯癥狀，可不做治療；如癥狀明顯者，治療以消除癥狀為目的。作好解釋工作。避免誘因。可選用美西律等藥物；三章心律失常㈡急性心肌缺血

AMI患者目前不主張預防性應用抗心律失常藥物。若AMI發生竇速與室早，早期應用β受體阻滯劑有可能減少室顫的危險。急性肺水腫或嚴重心衰并發室早時，應針對改善血流動力學障礙，同時注意有無洋地黃中毒或電解質紊亂-低鉀低鎂。三章心律失常㈢慢性心臟病變

MI后或心肌病患者常伴有室早；應避免應用IA類藥物治療AMI后室早。此類患者如有頻發性室早出現，采用胺碘酮治療可有效。β受體阻滯劑對室早療效雖不顯著，但能降低MI后猝死發生率、再梗死率和總死亡率。三章心律失常☆房室傳導阻滯房室傳導阻滯（A-VB）是指房室交界區脫離了生理不應期后，心房沖動傳導延遲或不能傳導至心室。其阻滯可以發生在房室結，也可以是希氏束以及束支等不同部位。三章心律失常一、病因由于房室結的結區傳導速度慢而不均勻，房室結的主干又位于左右房室環的瓣環間，房室束主干、分支的近端均呈小束支狀，故而小范圍的病變或手術、先天畸形等因素即可損傷其結構和傳導功能；是A-VB的好發部位。三章心律失常

常見病因包括：⒈急性局灶性或彌漫性心肌炎；⒉各種器質性心臟病；⒊傳導系統或心肌纖維化退行性變；⒋藥物因素；⒌損傷性改變；⒍傳導系統的功能性改變；⒎先天性心臟傳導系統缺陷；三章心律失常

在A-VB的病因中，兒童和青少年多為心肌炎癥所致；而老年人則以原因不明的傳導系統纖維化及冠心病為多見。不同病因所導致的A-VB臨床預后是不同的—

急性炎癥為病因者多隨炎癥的消退而好轉；傳導系統的纖維化和退行性變多進展為持續性。三章心律失常二、臨床表現㈠Ⅰ度A-VB多無癥狀，聽診可有第一心音減弱；㈡Ⅱ度A-VB⑴Ⅰ型—可有心臟停跳感；聽診有心臟脫漏；⑵Ⅱ型—常有疲乏頭昏、心功能不全甚至昏厥抽搐；當A-V傳導比例規則時心律則規則。三章心律失常㈢Ⅲ度A-VB的癥狀⒈當心室自主節律未及時建立，則出現心室停搏；⒉若自主節律點較高恰位于希氏束下方時：心室率較快（40~60次/min）可無癥狀；⒊雙束支病變者心室自主節律點甚低，室律多40次/min以下，會出現心功能不全和缺血癥狀，甚至誘發阿-斯綜合征或猝死。⒋聽診—不規則出現心房音及“大炮音”。三章心律失常三、ECG表現㈠Ⅰ度A-VB⒈P-R間期延長，成人＞0.20s；⒉每個P波之后均有QRS波群；㈡Ⅱ度A-VB

系因部分心房激動不能傳至心室，致使一些P波后面無QRS波群；其房室傳導比例可能是2：1；3：2；4：3等等不一。三章心律失常⒈Ⅱ度Ⅰ型A-VB（又稱文氏現象或莫氏Ⅰ型）⑴P-R間期逐漸延長，直至P波受阻與心室脫落；⑵R-P間期逐漸縮短，直至P波受阻；⑶包含受阻P波的R-R間期比兩個P-P間期之和為短。三章心律失常⒉Ⅱ度Ⅱ型A-VB（莫氏Ⅱ型）⑴P-R間期固定，可正常或延長；⑵QRS波群有間歇性脫漏，阻滯程度可經常變化，可分為1：1，2：1，3：1，3：2，4：3等。三章心律失常⒊Ⅲ度A-VB（完全性A-VB）⑴P波全部不能下傳，P波與QRS波無固定關系；P-P、R-R間期相對規則；⑵心房率快于心室率；心房心律可為竇性或起源于異常；⑶心室心律由交界區或心室自主起搏點維持。心室自主心律的QRS波形態與心室起搏點部位有關。三章心律失常四、治療㈠病因治療；㈡增快心率和促進傳導⒈藥物治療⑴擬交感神經藥物（異丙腎上腺素、麻黃素）；⑵阿托品；⑶堿性藥物（碳酸氫鈉、乳酸鈉）；⒉人工心臟起搏器（臨時或永久性起搏器）；三章心律失常☆室內傳導阻滯室內傳導阻滯是指希氏束分叉以下部位的的傳導阻滯。室內傳導系統由三個部分組成：右束支、左前分支和左后分支。室內傳導系統的病變可波及單支、雙支或三支。⑴右束支傳導阻滯（RBBB）常見，可發生于正常人或有心臟病變的患者；⑵左束支傳導阻滯（LBBB）則多發生于心臟病患者；左前分支阻滯比較常見。三章心律失常一、ECG特征㈠RBBB⒈QRS時限≥0.12s；⒉V1-2導聯呈rsR/型；R波粗鈍；⒊V5-6導聯呈qRS型；S波寬闊；⒋T波與QRS主波方向相反。三章心律失常㈡LBBB⒈QRS時限≥0.12s；⒉V5-6導聯R波寬大，頂部有切跡或粗鈍，其前方無q波；⒊V1-2導聯呈寬闊的QS或rS型；⒋V5-6T波與QRS主波的方向相反。三章心律失常㈢左前分支阻滯（LAFB）⒈額面平均QRS電軸左偏達-450~-900；⒉I、aVL導聯呈qR型；⒊ⅡⅢ、aVF導聯呈rS型；⒋QRS時限＜0.12s；四、治療慢性單束支阻滯無癥狀時不需治療；三分支阻滯伴阿斯綜合征發作者應及時安裝心臟起搏器。三章心律失常☆抗心律失常藥物的合理應用㈠給予心律失常患者長期藥物治療之前，應先了解心律失常發生的原因、基礎心臟病變及其嚴重程度和有無可以糾正的誘因；㈡合理正確使用抗心律失常藥物的原則包括：⒈首先注意基礎心臟病的治療以及病、誘因的糾正；三章心律失常⒉注意掌握抗心律失常藥物的適應證并非所有的心律失常都需應用抗心律失常藥物；只有直接導致明顯的癥狀或血流動力學障礙或具有引起生命危險的惡性心律失常時才需要針對心律失常的治療；⒊選擇恰當的抗心律失常藥物；⒋注意抗心律失常藥物的不良反應；三章心律失常㈢抗心律失常藥物的分類（VaughanWilliams分類法）Ⅰ類（鈉通道阻滯劑）⑴ⅠA類：延緩復極、延長動作電位的時限；如奎尼丁、普魯卡因胺；⑵ⅠB類：加速復極、縮短動作電位時限；如利多卡因、美西律等；⑶ⅠC類：減慢除極；如普洛帕酮；三章心律失常Ⅱ類（β受體阻滯劑）如普萘洛爾、美托洛爾等；Ⅲ類（動作電位延長劑）延長動作電位的復極；如胺碘酮；Ⅳ類（鈣離子拮抗劑）抑制慢通道（鈣通道）；如維拉帕米、地爾硫卓等。三章心律失常應當指出：某類藥物可兼備其他類別藥物的電生理特性；同類藥物之間又有顯著不同的特性；不同類別的藥物也可呈現相似的作用；在體內因藥物作用于不同的組織，或因病程、心率、膜電位、細胞內外離子成分等的不同