口頭醫囑執行制度?一、目的規范口頭醫囑的執行流程，確?；颊哚t療安全，保證醫囑準確、及時執行，避免因口頭醫囑執行不當引發的醫療差錯和事故。二、適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室在緊急搶救等特殊情況下執行口頭醫囑的工作。三、職責1.醫生在緊急搶救等特殊情況下方可下達口頭醫囑。下達口頭醫囑時，語言應清晰、準確，確保執行者能夠正確理解。下達口頭醫囑后，應立即在搶救結束后6小時內據實補記醫囑，內容包括醫囑下達時間、具體內容、執行時間、執行者簽名等。補記的醫囑應與執行情況相符。2.護士嚴格執行"三清一復核"原則，即聽清、問清、看清，與醫生復核一遍口頭醫囑內容。確認無誤后，方可執行。執行口頭醫囑時，必須復述一遍醫囑內容，經醫生確認后方可執行。執行后應及時準確記錄在護理記錄單上，并簽全名。保留使用過的空安瓿等藥物容器，經兩人核對無誤后方可丟棄。3.科室主任或護士長負責監督本科室口頭醫囑執行制度的落實情況，定期組織檢查與指導。對違反口頭醫囑執行制度的行為及時進行糾正，并視情節輕重給予相應處理。四、口頭醫囑執行的條件與要求（一）適用條件1.患者病情危急，需立即進行處置，但來不及書寫書面醫囑時。例如心跳驟停、嚴重創傷、過敏性休克等緊急搶救情況。2.在手術過程中，手術醫生根據手術進展情況下達的臨時口頭醫囑。（二）下達要求1.下達口頭醫囑的醫生必須是具備合法執業資格的注冊醫師，且在現場親自參與搶救或手術。2.口頭醫囑應明確藥物名稱、劑量、用法、用藥時間等關鍵信息，避免模糊不清或歧義。如"腎上腺素1mg靜脈推注""阿托品0.5mg皮下注射立即"等。3.對于多種藥物同時使用的口頭醫囑，應分別清晰下達，避免混淆。例如"先給多巴胺20mg加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，速度30滴/分鐘；再給呋塞米20mg靜脈推注"。（三）執行要求1.護士在接到口頭醫囑時，應立即停下手中其他工作，集中精力聆聽，確保準確接收信息。2.嚴格按照"三清一復核"原則執行。聽清：認真傾聽醫生下達的口頭醫囑，確保一字不漏；問清：對不明確或有疑問的內容及時向醫生詢問清楚，如藥物劑量、用藥途徑等；看清：在執行前仔細查看藥物標簽、劑量等信息，確認無誤；復核：執行前再次與醫生核對口頭醫囑內容，無誤后執行。3.執行口頭醫囑時，應邊執行邊大聲復述醫囑內容，如"醫生，您說的是腎上腺素1mg靜脈推注，對嗎？"待醫生確認后，方可執行操作。執行后在護理記錄單上準確記錄執行時間、藥物名稱、劑量、用法等內容，并簽全名。例如：[執行時間][藥物名稱][劑量][用法][執行者簽名]，如"10:20腎上腺素1mg靜脈推注張三"。4.執行口頭醫囑使用的藥物應現用現配，確保藥物質量和療效。對于需要兩人核對的藥物，嚴格按照雙人核對制度執行。5.保留使用過的空安瓿、注射器等，待搶救或手術結束后，由兩人共同核對記錄的口頭醫囑與空安瓿、注射器等是否相符，確認無誤后，方可丟棄。五、口頭醫囑執行流程（一）緊急搶救情況下口頭醫囑執行流程1.患者突發緊急狀況，醫生在現場立即下達口頭醫囑。2.護士迅速來到患者床邊，集中注意力聆聽口頭醫囑，同時按照"三清一復核"原則進行操作。3.聽清醫囑內容后，若有疑問及時詢問醫生，確保理解無誤。4.問清后，仔細查看相關藥物的名稱、劑量、劑型等信息，確認與醫囑一致。5.看清后，邊執行醫囑邊大聲復述，如"醫生，我現在給患者靜脈推注腎上腺素1mg，對嗎？"待醫生確認后，迅速準確地執行操作。6.執行完畢后，立即在護理記錄單上詳細記錄執行時間、藥物名稱、劑量、用法及執行者簽名。7.保留使用過的空安瓿，待搶救結束后，與醫生一起核對記錄的口頭醫囑與空安瓿是否相符，確認無誤后妥善丟棄。（二）手術過程中口頭醫囑執行流程1.手術臺上，手術醫生根據手術需要下達口頭醫囑。2.巡回護士或器械護士立即停下手中工作，認真聆聽口頭醫囑，按照"三清一復核"原則執行。3.聽清醫囑后，如有不清楚的地方及時向手術醫生詢問，確保準確理解。4.問清后，仔細查看所需器械、敷料或藥物等物品，確認無誤。5.看清后，向手術醫生復述口頭醫囑內容，如"醫生，您說的是增加一塊紗布，對嗎？"得到醫生確認后，迅速傳遞相應物品或執行操作。6.器械護士或巡回護士在護理記錄單上準確記錄口頭醫囑執行情況，包括執行時間、物品名稱或操作內容、執行者簽名等。7.手術結束后，與手術醫生共同核對口頭醫囑執行記錄與實際情況是否相符，無誤后清理手術器械和物品。六、監督與管理1.科室護士長或指定專人負責每日檢查本科室口頭醫囑的執行情況，包括護理記錄單的書寫是否規范、及時，醫囑執行與記錄是否相符，空安瓿等物品的核對情況等。發現問題及時督促整改，并做好記錄。2.醫院護理質量管理部門定期對各科室口頭醫囑執行制度的落實情況進行抽查，檢查結果納入科室護理質量考核指標體系。對執行不規范的科室和個人進行通報批評，并要求限期整改。3.醫院定期組織醫護人員學習口頭醫囑執行制度，強化醫護人員的安全意識和規范執行意識，確保制度深入人心，執行到位。同時，通過案例分析等形式，對違反制度引發的醫療差錯或事故進行警示教育，提高醫護人員的風險防范能力。七、培訓與教育1.新入職醫護人員必須接受口頭醫囑執行制度的專項培訓，培訓內容包括制度的目的、適用范圍、職責分工、執行流程、監督管理等方面。培訓結束后進行考核，考核合格后方可獨立執行口頭醫囑。2.定期組織全體醫護人員進行口頭醫囑執行制度的復訓，復訓內容結合實際工作中的案例進行分析講解，重點強調執行過程中的關鍵環節和注意事項，不斷強化醫護人員的記憶和理解。3.在日常工作中，科室可通過晨會、業務學習等形式，隨時對口頭醫囑執行制度進行復習和強調，確保醫護人員時刻牢記制度要求，嚴格規范執行。同時，鼓勵醫護人員之間相互交流執行經驗，共同提高口頭醫囑執行的準確性和安全性。八、記錄與存檔1.口頭醫囑執行記錄應使用統一的護理記錄單，記錄內容要完整、準確、清晰，包括醫囑下達時間、具體內容、執行時間、執行者簽名等。記錄應及時、不得提前或延后，確保與實際執行情況相符。2.搶救或手術結束后，醫生應在6小時內據實補記口頭醫囑，補記內容應與護理記錄單一致，并簽全名。補記后的醫囑應作為病歷的一部分妥善保存。3.科室應妥善保存口頭醫囑執行過程中涉及的空安瓿、注射器等物品的核對記錄，以備追溯和檢查。相關記錄保存期限按照醫院病歷管理規定執行，一般不少于規定年限，以便在需要時能夠查閱和核實口頭醫囑執行情況。九、考核與獎懲1.建立口頭醫囑執行制度考核機制，對醫護人員執行口頭醫囑的情況進行定期考核?？己藘热莅ㄖ贫戎獣猿潭?、執行流程規范性、記錄準確性等方面。2.對于嚴格遵守口頭醫囑執行制度，執行過程準確無誤，在保障患者醫療安全方面表現突出的醫護人員，給予表彰和獎勵，如頒發榮譽證書、績效加分等。3.對于違反口頭醫囑執行制度的醫護人員，視情節輕重給予相應處罰。情節較輕的，給予批評教育、誡勉談話；情節嚴重，導致醫療差錯或事故的，按照醫院相關規定給予行政處分、經濟處罰，直至吊銷執業證書等處理。十、附則1.本制度自發布之日起生效實施，如有未盡事宜，由醫院護理管理部門負責