醫院醫療保險費用審核制度?一、總則1.目的為加強醫院醫療保險費用管理，規范醫療保險費用審核工作，確保醫療保險基金合理使用，保障參保人員的合法權益，根據國家相關法律法規及醫療保險政策規定，結合醫院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫院所有涉及醫療保險費用結算的科室、部門及工作人員。3.基本原則醫療保險費用審核工作應遵循客觀、公正、準確、及時的原則，嚴格執行醫療保險政策，確保醫療費用合理合規。二、審核組織與職責1.審核管理小組成立醫院醫療保險費用審核管理小組，由醫院分管領導擔任組長，醫保辦、財務科、醫務科、物價科等相關科室負責人為成員。審核管理小組負責制定和完善醫療保險費用審核制度，監督審核工作執行情況，協調解決審核過程中出現的重大問題。2.醫保辦負責日常醫療保險費用審核的組織和實施工作。審核醫療服務項目收費、藥品及耗材使用是否符合醫療保險政策規定。對醫保費用數據進行統計、分析，及時發現問題并提出改進措施。與醫保經辦機構溝通協調，反饋審核中存在的問題，配合醫保經辦機構開展醫保費用的核查工作。3.財務科負責醫療保險費用的財務核算和賬務處理。審核醫保費用結算的票據、憑證等是否真實、合法、有效。協助醫保辦做好醫保費用的統計分析工作，提供相關財務數據支持。4.醫務科負責對醫療行為的合理性進行審核，確保醫療服務符合臨床診療規范。協助醫保辦對醫保報銷范圍內的醫療項目進行界定，對特殊病種、重大疾病的診療方案進行審核。參與處理醫保違規行為的調查和認定工作，提出處理意見。5.物價科負責審核醫療服務收費標準執行情況，確保收費項目和價格準確無誤。對醫保費用中的物價問題進行監督檢查，糾正違規收費行為。配合醫保辦做好醫保費用審核中的物價政策解釋工作。三、審核內容1.醫保報銷范圍審核審核醫療服務項目是否屬于醫保報銷范圍，嚴格按照醫保目錄進行費用結算。對于超出醫保目錄范圍的項目，應明確告知患者自費，并做好記錄。檢查藥品使用是否符合醫保藥品目錄規定，包括藥品的劑型、規格、適應癥等。對于醫保限制使用的藥品，需審核其使用的合理性和必要性。審核醫用耗材的使用是否在醫保規定范圍內，關注耗材的收費標準和醫保支付政策。2.醫療服務行為審核檢查病歷書寫是否規范、完整，包括病史采集、診斷依據、治療方案、醫囑等。病歷應能夠真實反映患者的病情和治療過程，作為醫保費用審核的重要依據。審核醫療服務行為是否符合臨床診療規范，有無過度醫療、分解住院、掛床住院等違規行為。對于存在疑問的醫療行為，可通過調閱病歷、查看檢查檢驗報告、現場詢問患者等方式進行核實。審查醫囑與收費的一致性，確保醫囑中記錄的醫療服務項目與收費明細相符。防止出現多收費、重復收費、分解收費等問題。3.費用結算審核核對醫保費用結算的金額、明細是否準確無誤，包括住院費用、門診費用、特殊病種門診費用等。確保結算數據與醫院信息系統記錄一致，與醫保經辦機構的結算要求相符。審核醫保報銷比例、起付線、封頂線等計算是否正確，按照醫保政策準確計算報銷金額。對于醫保報銷的各項參數，應定期進行核對和更新，確保計算準確。檢查醫保費用結算的票據、憑證等是否齊全、有效，包括發票、費用清單、醫保結算單等。票據應加蓋醫院財務專用章，費用清單應詳細列出各項費用明細，醫保結算單應與醫保經辦機構的結算數據一致。四、審核流程1.費用申報各臨床科室在患者出院或門診治療結束后，按照醫保結算要求及時整理相關病歷資料、費用清單等，提交至醫保辦進行費用申報。醫保辦對申報的費用信息進行初步審核，核對病歷與費用清單的一致性，確保申報數據的完整性和準確性。2.初審醫保辦審核人員按照審核內容對申報的醫保費用進行詳細審核，重點審查醫保報銷范圍、醫療服務行為、費用結算等方面。對于審核中發現的問題，審核人員應及時與臨床科室溝通核實，要求科室提供相關說明或補充資料。臨床科室應積極配合醫保辦的審核工作，及時反饋問題處理情況。初審完成后，審核人員在醫保費用申報清單上簽署審核意見，明確費用是否合規、存在的問題及處理建議。3.復審醫保辦負責人對初審通過的醫保費用進行復審，抽查部分申報病例，對審核結果進行再次核實。復審過程中，如發現初審存在問題或有新的疑問，應及時與初審審核人員溝通，進一步調查核實。復審通過后，醫保辦負責人在醫保費用申報清單上簽署復審意見，確認審核結果。4.終審對于金額較大、涉及特殊情況或存在爭議的醫保費用，由醫院醫療保險費用審核管理小組進行終審。審核管理小組根據醫保政策、醫院實際情況及相關法律法規，對復審后的醫保費用進行全面審查和決策。終審通過后，審核管理小組在醫保費用申報清單上簽署終審意見，作為最終的審核結果。5.結算與支付經過終審通過的醫保費用，由財務科按照醫保經辦機構的要求進行費用結算，并及時提交結算申請。醫保經辦機構對醫院提交的結算申請進行審核，審核通過后按照規定的時間和方式支付醫保費用。財務科收到醫保支付款項后，及時進行賬務處理，并與醫院信息系統中的醫保費用數據進行核對，確保醫保費用結算準確無誤。五、審核監督與考核1.內部監督醫院內部審計部門定期對醫療保險費用審核工作進行監督檢查，審查審核流程是否合規、審核結果是否準確、審核檔案是否完整等。建立健全內部監督機制，加強對審核人員的廉政教育和職業道德培訓，防止審核過程中出現違規違紀行為。對于內部監督檢查中發現的問題，及時下達整改通知書，要求相關部門和人員限期整改，并跟蹤整改落實情況。2.外部監督積極配合醫保經辦機構的監督檢查工作，如實提供醫保費用審核相關資料，接受醫保經辦機構的業務指導和監督管理。對于醫保經辦機構提出的審核意見和整改要求，認真落實并及時反饋整改情況。主動接受社會監督，暢通投訴舉報渠道，對患者及社會公眾反映的醫保費用審核問題及時進行調查處理，并公開處理結果。3.考核機制建立醫療保險費用審核工作考核制度，對醫保辦及相關審核人員的工作進行量化考核。考核指標包括審核準確率、審核及時率、問題整改率、醫保滿意度等。將考核結果與績效掛鉤，對審核工作表現優秀的部門和個人給予獎勵，對審核工作不力、存在嚴重問題的部門和個人進行處罰。定期對審核工作進行總結分析，針對考核中發現的問題，及時調整審核政策和流程，不斷提高審核工作質量和效率。六、檔案管理1.檔案收集醫保辦負責收集醫療保險費用審核過程中產生的各類檔案資料，包括醫保費用申報清單、病歷資料、費用清單、審核意見、結算憑證等。各臨床科室及相關部門應按照要求及時將涉及醫保費用審核的資料提交至醫保辦，確保檔案資料的完整性和準確性。2.檔案整理醫保辦審核人員對收集到的檔案資料進行分類整理，按照審核時間、患者姓名、醫保類型等順序進行編號和裝訂。對于電子檔案，應進行備份存儲，并建立規范的電子檔案索引，便于查詢和管理。3.檔案保管設立專門的醫保費用審核檔案保管庫，配備必要的檔案保管設備，確保檔案資料的安全和完整。檔案保管期限按照國家有關規定執行，一般為[X]年。期滿后，按照檔案管理規定進行銷毀或存檔。4.檔案查閱因工作需要查閱醫保費用審核檔案的，應填寫檔案查閱申請表，經醫保辦負責人批準后，在指定地點查閱。查閱檔案時，不得擅自涂改、抽取、銷毀檔案資料。如需復印檔案資料，應經醫保辦同意，并注明用途。嚴格遵守檔案保密制度，對涉及患者隱私和醫保信息安全的檔案資料予以保密。七、培訓與宣傳1.培訓計劃制定醫療保險費用審核培訓計劃，定期組織醫保辦及相關審核人員參加業務培訓，提高審核人員的專業素質和業務能力。培訓內容包括醫保政策法規、臨床診療規范、費用審核要點、信息系統操作等方面，確保審核人員熟悉醫保政策和審核流程，準確把握審核標準。2.培訓方式邀請醫保經辦機構專家進行政策解讀和業務培訓，及時傳達最新的醫保政策和審核要求。組織內部培訓講座，由醫院業務骨干分享臨床診療經驗和費用審核技巧，提高審核人員的業務水平。鼓勵審核人員參加外部學術交流活動，拓寬視野，了解行業最新動態和發展趨勢。3.宣傳工作加強對醫療保險政策的宣傳，通過醫院官網、宣傳欄、電子顯示屏等多種渠道，向患者及醫護人員宣傳醫保政策、報銷流程、審核標準等內容。定期開展醫保政策咨詢活動，為患者解答醫保相關問題，提